Syarat Klinik Utama

No.
Dokumen
No. Revisi
CM00
/PTSP/09-14
FORMULIR PERSYARATAN PERMOHONAN

IZIN KLINIK UTAMA
NAMA PEMOHON
: Dr. Zaenuri, SpOG
NAMA BADAN USAHA
: -
NAMA KLINIK
: Klinik Utama UMMI
ALAMAT
: Jl. Dr. KRT Radjiman Widyodiningrat No.54

Kp. Waru Doyong Rt.009/008 Kel. Jatinegara Kec. Cakung
Jakarta Timur
NO
PERSYARATAN
Surat permohonan baru Izin Operasional Klinik Utama
Salinan / fotocopy pendirian Badan Usaha bila berbentuk badan hukum

(yayasan/PT/CV dll) atau fotocopi KTP Pemohon bila milik perorangan.
Surat pengesahan badan hukum dari Kementerian Hukum dan HAM- RI
Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Fotocopy Sertifikat Tanah atau surat perjanjian sewa menyewa minimal

5 tahun
10
11
12
Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan/IMB sesuai peruntukan dari Dinas

Tata Ruang Propinsi DKI Jakarta
Fotocopy Izin Peruntukan SSK (Suka Sarana Kesehatan) dari Dinas Tata
Ruang, kecuali klinik yang terletak di lingkungan Apartemen, Plaza,
Gedung Instansi Pemerintah, Mall dan Ruko yang memiliki izin karya
usaha perdagangan.
Fotocopy Surat Izin tempat usaha berdasarkan UUG (Undang-Undang
Gangguan) untuk peruntukan bidang kesehatan (Klinik Kesehatan) dari
Satpol PP Propinsi DKI Jakarta sesuai Pergub 101 Tahun 2013
Profil Klinik Utama yang meliputi ;
- Struktur Organisasi Klinik
- Daftar ketenagaan (Tenaga Medis dan Non Kesehatan)
- Denah Lokasi dengan situasi sekitarnya
- Denah Ruangan klinik
- Data kelengkapan Bangunan / Ruangan
- Daftar kelengkapan alat medis dan non medis
- Daftar obat yang tersedia
- Daftar Tarif dan Jenis Pelayanan yang dilengkapi dengan nama
penanggung jawab pelayanan
Dokumen UKL-UPL untuk Klinik Utama Rawat Inap dan Surat
Peryataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) dari KLH Daerah dan Surat
Perjanjian (MOU) Kerjasama Pembuangan Limbah Medis Padat dan Cair
dgn pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah dari
Kementerian Lingkungan Hidup untuk Klinik Utama Non Rawat Inap
Surat Penunjukan sebagai Dokter Penanggung Jawab Klinik Utama
(Dokter Spesialis) dari Pemilik Klinik
Surat Pernyataan kesediaan sebagai Penanggung Jawab Klinik
(bermaterai 6000)
13
Surat Pernyataan Kesediaan sebagai Penanggung Jawab Pelayanan

(sesuai dengan jenis pelayanan yang ada di Klinik)
14
Surat Pernyataan Tenaga Pelaksana (sesuai dengan jenis pelayanan yang

ada di Klinik)
15
16
17
Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan penanggung jawab Klinik

(untuk PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD)
Surat pernyataan kesediaan berpraktik berikut hari dan jam praktik dari
setiap dokter yang berpraktik di Klinik (bermaterai 6000)
Fotocopy SIP (Dokter), SIK(Perawat), SIPA (Farmasi), SIPB (Bidan),
Surat Izjn Radiografer, Surat Izin Analis Kesehatan, Surat Izin
Apoteker/Surat Izin Asisten Apoteker yang masih berlaku.
ADA
TIDAK
18
Fotocopy Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan (estetika, gawat darurat,

kontrasepsi, APN PONED, EKG, USG, dll) yg diselenggarakan oleh
institusi pendidikan nasional/organisasi profesi terkait yg diakui oleh
pemerintah
19
Fotocopy Sertifikat Izin Edar Alat Kesehatan yang digunakan dari

Kementerian Kesehatan dan Jadwal Pengujian dan Kalibrasi Alat
dimaksud.
20
Klinik yang menggunakan alat kesehatan radiasi pengion harus

melampirkan izin dari Bapeten yang masih berlaku.
21
22
Surat Kerjasama dengan Suku Dinas Kesehatan dan Puskesmas

Kecamatan setempat
Surat Pernyataan bersedia mentaati dan tunduk pada peraturan yang
berlaku (bermaterai 6000)
23
Surat Pernyataan tidak melakukan ; (bermaterai 6000)

- Tindakan aborsi
- Tindakan Anastesi umum dan spinal
24
Pas Foto Dokter Penanggung Jawab ukr. 4 x 6 berwarna ( 3 lembar )
25
Fotocopy izin lama untuk perpanjangan
26
Bila pengurusan dikuasakan, melampirkan Surat Kuasa bermaterai

Rp.6000 dan fotocopy KTP yang diberi kuasa
- Berkas disusun berurutan dalam map snelhecter (warna merah)

- Kesimpulan : BERKAS LENGKAP / TIDAK LENGKAP
Pemohon
Dr. Zaenuri, SpOG
Tanggal diperiksa
Petugas Pemeriksa
...
No. Dokumen
No. Revisi
Perihal
CM00
/PTSP/09-14
: Permohonan Izin Operasional

KLINIK UTAMA
Kepada Yth,
...
di Jakarta
Bersama ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan Klinik dengan
klasifikasi UTAMA :
Nama Klinik
: Klinik Utama UMMI
Nama Pemohon
: Dr. Zaenuri, SpOG
Nama Badan Usaha
: -
Alamat Klinik
: Jln Jl. DR. KRT. Radjiman Widiodiningrat No.54

Kelurahan Jatinegara
Kecamatan Cakung
Kota Administrasi Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267
Nama Pimpinan / Pemilik : Dr. Zaenuri, SpOG

Penanggung Jawab Klinik : Dr. Zaenuri, SpOG
Jenis Pelayanan yang diberikan
: 1. Pelayanan Dokter Umum

2.
3.
4.
5.
Waktu Pelayanan
Pelayanan Dokter Gigi

Pelayanan Bidan
Pelayanan Dokter Spesialis Kandungan
Pelayanan Bersalin
: Hari Senin - Sabtu

Jam 15.00 21.00 WIB
Dengan lampiran lengkap masing-masing rangkap satu ;

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Salinan / fotocopy pendirian Badan Usaha bila berbentuk badan hukum (yayasan/PT/CV
dll) atau fotocopi KTP Pemohon bila milik perorangan.
Surat pengesahan badan hukum dari Kementerian Hukum dan HAM- RI
Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Fotocopy Sertifikat Tanah atau surat perjanjian sewa menyewa minimal 5 tahun
Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan/IMB sesuai peruntukan dari Dinas Tata Ruang
Propinsi DKI Jakarta
Fotocopy Izin Peruntukan Bangunan/IPB sesuai peruntukan dari Dinas Pengawasan dan
Penertiban Bangunan/P2B Propinsi DKI Jakarta (untuk daerah tertentu).
Fotocopy Izin Undang-Undang Gangguan sebagai Klinik Kesehatan dari Dinas Trantib
dan Linmas Propinsi DKI Jakarta
Fotocopy Surat Peryataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) dari Kantor Lingkungan Hidup
Daerah dan Surat Perjanjian Kerjasama Pembuangan Limbah Medis Padat dan Cair dgn
pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah dari Kementerian Lingkungan Hidup
Proposal rencana pendirian Klinik, dan dilengkapi dengan ; Struktur Organisasi Klinik,
Daftar Personalia, Denah Lokasi dengan situasi sekitarnya, Denah Ruangan klinik, Data
kelengkapan Bangunan/Ruangan, Data Kelengkapan alat medis dan non medis, Data obat
yang tersedia, Daftar Tarif dan Jenis Pelayanan yang dilengkapi dengan nama penanggung
jawab pelayanan.
Surat Penunjukan sebagai Dokter Penanggung Jawab dari Pemilik Klinik.
Surat Pernyataan kesediaan sebagai Penanggung Jawab Klinik (bermaterai 6000)
Surat Pernyataan Kesediaan sebagai Penanggung Jawab Pelayanan (sesuai dengan jenis
pelayanan yang ada di Klinik)
Surat Pernyataan Tenaga Pelaksana (sesuai dengan jenis pelayanan yang ada di Klinik)
Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan penanggung jawab Klinik (untuk
PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD)
Surat pernyataan kesediaan berpraktik berikut hari dan jam praktik dari setiap dokter yang
berpraktik di Klinik (bermaterai 6000)
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Fotocopy SIP Dokter/Dokter Gigi Penanggung Jawab dan SIP Dokter/Dokter Gigi yang
berpraktik di Klinik. (Apabila belum ada SIP Dokter agar dilengkapi sesuai dengan
persyaratan pengajuan SIP Dokter yang berlaku).
Fotocopy Surat Izin Kerja (SIK) Perawat atau Tenaga Kesehatan Lain ( Apoteker, Asisten
Apoteker dll ), yang bekerja di Klinik. (apabila belum ada, agar dilengkapi sesuai dengan
persyaratan pengajuan yang berlaku.
Fotocopy sertifikat pendidikan dan pelatihan (estetika, gawat darurat, kontrasepsi, APN
PONED, EKG, USG, dll) yg diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional/organisasi
profesi terkait yg diakui oleh pemerintah/organisasi profesi terkait.
Fotocopy Sertifikat Izin Edar Alat Kesehatan yang digunakan dari Kementerian Kesehatan
dan Jadwal Pengujian dan Kalibrasi Alat dimaksud.
Fotocopy Surat Kerjasama (MOU) dengan Fasilitas Kesehatan lainnya (Laboratorium,
Apotik, Distributor Obat Estetika yang dilengkapi dengan Nomor Registrasi Obat dari
Badan POM dll)
Surat Kerjasama dengan Suku Dinas Kesehatan dan Puskesmas Kecamatan setempat
Surat Pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku (bermaterai 6000)
Surat Pernyataan tidak melakukan ; Tindakan Aborsi (bermaterai 6000)
Surat Pernyataan Instalasi Farmasi / Laboratorium / Fisoterapi / Pelayanan lainnya untuk
tidak melayani resep / rujukan dari luar klinik, kecuali memiliki izin operasional tersendiri
sesuai dengan ketentuan yang berlaku (bermaterai 6000)
Standar Operasional Prosedur (SOP) Pelayanan di Klinik
Fotocopy Izin Apotik / Depo Obat / Laboratorium / Fisoterapi / Pelayanan lainnya , jika
memiliki izin tersendiri
Pas Foto Dokter Penanggung Jawab 4 x 6 berwarna 3 lembar
Fotocopy izin lama untuk perpanjangan
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui. Atas perhatiannya
diucapkan terimakasih.
Jakarta, .
Materai 6000
( Dr. Zaenuri, SpOG )
No. Dokumen
No. Revisi
CM- /PTSP/09-14
00
SURAT PENUNJUKAN PENANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama
: Dr. Zaenuri, SpOG
Nama Badan Usaha : Alamat
Selaku
: Jl. Cipinang Jaya I/42

RT 005 RW 007
Kelurahan Cipinang Besar Selatan
Kecamatan Jatinegara
Jakarta Timur
: Pemilik
Dengan ini menunjuk ;

Nama Dokter
: Dr. Zaenuri, SpOG
Alamat

RT 005 RW 007
Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 0811818938
Sebagai Penanggung Jawab Klinik Utama ;

Nama Klinik
: KLINIK UTAMA UMMI
Alamat Klinik

Kecamatan Cakung
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267
Demikian surat penunjukan ini dibuat, untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Jakarta,
Pemilik / Pimpinan KLINIK UTAMA UMMI
No. Dokumen
No. Revisi
CM00
/PTSP/09-14
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI

PENANGGUNG JAWAB KLINIK
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama lengkap
: Dr. Zaenuri, SpOG
Alamat

RT 005 RW 007
Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 0811818938
Tempat/tanggal lahir
: Pekalongan / 1 Agustus 1937
Pendidikan
: Spesialis Obstetri dan Gynecologi
Tahun lulus
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab pada ;

Nama Klinik
: KLINIK UTAMA UMMI
Alamat Klinik

Kecamatan Cakung
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ..
Mengetahui,
Yang membuat pernyataan

Mateai Rp. 6000

Pemilik Klinik

Pemohon
No. Dokumen
No. Revisi
CM- /PTSP/09 -14

00
SURAT PERNYATAAN
TUNDUK PADA PERATURAN

Nama lengkap
: Dr. Suhermi Yenti
Nama Klinik
: KLINIK UTAMA UMMI
Alamat Klinik

Kecamatan Cakung
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267
Selaku Penanggung Jawab Klinik tersebut diatas, menyatakan akan taat dan
tunduk pada peraturan Perundang-Undangan yang berlaku. Jika saya melanggar,
maka saya siap diberikan sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ..
Penanggung Jawab Klinik
KLINIK UTAMA UMMI
Mateai Rp. 6000
( Dr. Suhermi Yenti )
No. Dokumen
No. Revisi
CM- /PTSP/09-14
00
SURAT KERJASAMA DENGAN

PUSKESMAS KECAMATAN

Nama lengkap
: Dr. Zaenuri, SpOG
Nama Klinik
: KLINIK UTAMA UMMI
Alamat Klinik

Kecamatan Cakung
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267
Selaku Penanggung Jawab Klinik, dengan ini menyatakan kesediaan bekerjasama

dengan Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Pusat dan Puskesmas
.............................,
dalam hal penyediaan tenaga dokter atau tenaga kesehatan lain untuk kegiatan
pelayanan kesehatan, dalam situasi bencana, KLB, pengobatan massal dan kegiatan
lainnya.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ..
Kepala Puskesmas ..
Penanggung Jawab Klinik
KLINIK UTAMA UMMI

Mateai Rp. 6000
( .. )
No. Dokumen
No. Revisi
CM- /PTSP/09-14
00
SURAT PERNYATAAN
Nama lengkap
: Dr. Zaenuri, SpOG
Alamat

RT 005 RW 007
Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 0811818938
Selaku Penanggung Jawab Klinik pada ;

Nama Klinik
Alamat Klinik
: KLINIK UTAMA UMMI

Kecamatan Cakung
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267
Dengan ini menyatakan bahwa Klinik Utama UMMI tidak akan melakukan tindakan
tindakan ;
1.
Tindakan aborsi
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Jakarta,
Mateai Rp. 6000
No. Dokumen
No. Revisi
CM- /PTSP/09-14
00

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN DOKTER UMUM
( Sesuai dengan jenis pelayanan yang ada di Klinik )
Nama lengkap
: Dr. Suhermi Yenti
Alamat
: Jln. Utan Kayu Raya

No. 65 RT 011 RW 005
Kelurahan Utan Kayu Utara
Kecamatan Matraman
Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 081806452838
: Jakarta / 6 Juni 1979
Pendidikan
: Kedokteran Umum
Tahun lulus
: 2005
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Teknis Pelayanan

Dokter Umum pada ;
Nama Klinik
: KLINIK UTAMA UMMI
Alamat Klinik

Kecamatan Cakung
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267
Terlampir saya sampaikan :

1. Fotokopi ijazah kesarjanaan / brevet keahlian
2. Fotokopi sertifikat pendidikan dan pelatihan bidang ;
a.
Advanced Cardiac Life Support (ACLS)
b.
Hiperkes dan Keselamatan Kerja bagi Dokter Perusahaan/ Instansi
3. Fotokopi Surat Izin Praktik Dokter

Jakarta,
Mengetahui,

Mateai Rp. 6000

Pemilik Klinik

Pemohon
No. Dokumen
No. Revisi
CM- /PTSP/09-14
00

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN DOKTER GIGI
Nama lengkap
: Dr.
Alamat
: Jln. ..
No. . RT . RW ..
Kelurahan
Kecamatan ..
Jakarta ..
No. Telp / Fax / HP .
: ..
Pendidikan
: Kedokteran Gigi
Tahun lulus
: ..

Dokter Gigi pada ;
Nama Klinik
: KLINIK UTAMA UMMI
Alamat Klinik

Kecamatan Cakung
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267

1. Fotokopi ijazah kesarjanaan
a.
b. .....
Jakarta,
Mengetahui,

Mateai Rp. 6000

Pemilik Klinik
( Dr. .. )
Pemohon
No. Dokumen
No. Revisi
CM- /PTSP/09-14
00

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN DOKTER SPESIALIS
Nama lengkap
: Dr. Zaenuri, SpOG
Alamat

RT 005 RW 007
Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 0811818938
Pendidikan
Tahun lulus

Dokter Spesialis pada ;
Nama Klinik
: KLINIK UTAMA UMMI
Alamat Klinik

Kecamatan Cakung
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267

1. Fotokopi ijazah brevet keahlian
a.
b. .....
Jakarta,
Mengetahui,

Mateai Rp. 6000

Pemilik Klinik

Pemohon
No. Dokumen
No. Revisi
CM- /PTSP/09-14
00
SURAT PERNYATAAN TENAGA PELAKSANA

PELAYANAN DOKTER UMUM

Nama lengkap
: Dr. Suhermi Yenti
Alamat
: Jl. Utan Kayu Raya No.65 Jakarta Timur
: Jakarta / 6 Juni 1979
Pendidikan
: Kedokteran Umum
Tahun lulus
: 2005
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Tenaga Pelaksana Dokter Umum

pada ;
Nama Klinik
: KLINIK UTAMA UMMI
Alamat Klinik

Kecamatan Cakung
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267

a. Advanced Cardiac Life Support (ACLS)
b. Hiperkes dan Keselamatan Kerja bagi Dokter Perusahaan/ Instansi
Jakarta,
Mateai Rp. 6000
No. Dokumen
No. Revisi
CM- /PTSP/09-14
00

PELAYANAN DOKTER SPESIALIS OBSTETRI DAN GYNECOLOGI

Nama lengkap
: Dr. Zaenuri, SpOG
Alamat

RT 005 RW 007
Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 0811818938
Pendidikan
Tahun lulus
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Tenaga Pelaksana Pelayanan Dokter

Spesialis Obstetri dan Gynecologi pada ;
Nama Klinik
: KLINIK UTAMA UMMI
Alamat Klinik

Kecamatan Cakung
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267

1. Fotokopi ijazah brevet keahlian
a.
b. .....
#

Jakarta,
Mateai Rp. 6000
No. Dokumen
No. Revisi
CM- /PTSP/09-14
00

PELAYANAN DOKTER GIGI

Nama lengkap
: Dr.
Alamat
: Jln. ..
No. . RT . RW ..
Kelurahan
Kecamatan ..
Jakarta ..
: ..
Pendidikan
: Kedokteran Gigi
Tahun lulus
: ..

Dokter Gigi pada ;
Nama Klinik
: KLINIK UTAMA UMMI
Alamat Klinik

Kecamatan Cakung
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267

a.
b. .....
Jakarta,
Mateai Rp. 6000
( Dr. .. )
No. Dokumen
No. Revisi
CM- /PTSP/09-14
00

PERAWAT

Nama lengkap
: Dr.
Alamat
: Jln. ..
No. . RT . RW ..
Kelurahan
Kecamatan ..
Jakarta ..
: ..
Pendidikan
: Kedokteran Gigi
Tahun lulus
: ..

Dokter Gigi pada ;
Nama Klinik
: KLINIK UTAMA UMMI
Alamat Klinik

Kecamatan Cakung
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267

c.
d. .....
Jakarta,
Mateai Rp. 6000
( Dr. .. )
No. Dokumen
No. Revisi
CM- /PTSP/09-14
00

BIDAN

Nama lengkap
: Dr.
Alamat
: Jln. ..
No. . RT . RW ..
Kelurahan
Kecamatan ..
Jakarta ..
: ..
Pendidikan
: Kedokteran Gigi
Tahun lulus
: ..

Dokter Gigi pada ;
Nama Klinik
: KLINIK UTAMA UMMI
Alamat Klinik

Kecamatan Cakung
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267

e.
f. .....
Jakarta,
Mateai Rp. 6000
( Dr. .. )
No. Dokumen
No. Revisi
CM- /PTSP/09-14
00

APOTEKER

Nama lengkap
: Dr.
Alamat
: Jln. ..
No. . RT . RW ..
Kelurahan
Kecamatan ..
Jakarta ..
: ..
Pendidikan
: Kedokteran Gigi
Tahun lulus
: ..

Dokter Gigi pada ;
Nama Klinik
: KLINIK UTAMA UMMI
Alamat Klinik

Kecamatan Cakung
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267

g.
h. .....
Jakarta,
Mateai Rp. 6000
( Dr. .. )
No. Dokumen
No. Revisi
CM- /PTSP/09-14
00
SURAT PERNYATAAN INSTALASI FARMASI

Nama lengkap
: ...
Alamat
: Jln.
No. ... RT RW .
Kelurahan .
Kecamatan ...
Jakarta ....
No. Telp / Fax / HP ...
Selaku Penanggung Jawab Instalasi Farmasi pada ;

Nama Klinik
: KLINIK UTAMA UMMI
Alamat Klinik

Kecamatan Cakung
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267
Dengan ini menyatakan bahwa Instalasi Farmasi yang berada di Klinik KLINIK
UTAMA UMMI hanya melayani resep yang berasal dari dalam klinik dan tidak
melayani resep yang berasal dari luar klinik serta tidak melayani obat-obatan golongan
narkotika.
Jakarta,
Mateai Rp. 6000
( . )
No. Dokumen
No. Revisi
CM- /PTSP/09-14
00
DATA KELENGKAPAN BANGUNAN / RUANGAN

Nama lengkap
: Dr. Zaenuri, SpOG
Alamat
: Jl. Cipinang Jaya I/42 Rt.005 Rw.007 Jakarta Timur
Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan bangunan untuk :

Nama Klinik
: KLINIK UTAMA UMMI
Alamat Klinik

Kecamatan Cakung
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267
Adalah sebagai berikut :

No.
Kelengkapan Bangunan
1.
Ruang Konsultasi Dokter
2.
Ruang Periksa / Tindakan
3.
Ruang Administrasi
4.
Ruang Tunggu
5.
Instalasi Farmasi
6.
Kamar Mandi/WC
7.
Alat Pemadam Kebakaran

(APAR)
Kondisi di Klinik
Ukuran
Jumlah Ruang
2 ruang
1 ruang
1 ruang
1 ruang
1 ruang
1 ruang
1
Jakarta,

Pemohon
No. Dokumen
No. Revisi
CM- /PTSP/09-14
00
DATA KELENGKAPAN PERALATAN MEDIS

Nama lengkap
: Dr. Zaenuri, SpOG
Alamat

Nama Klinik
: KLINIK UTAMA UMMI
Alamat Klinik

Kecamatan Cakung
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267

No.
Jenis Peralatan
Jumlah
1.
Stetoskop
2.
Tensimeter
3.
Termometer
4.
Palu Reflex
5.
Saptle Tounge
6.
Penlight
7.
Bedah Minor Set
8.
Tromol Kassa
9.
Tromol Alat Steril
10.
Sterilisator
11.
Timbangan Dewasa
12.
Timbangan Bayi
13.
Meteran
14.
Pengukur Tinggi Badan
15.
Dopler
16.
Kasur Periksa
17.
Kasur Gynecologi
18.
Tiang Infus
19.
Lampu Tindakan
20.
Meja Dokter + Kursi
21.
Poster Kesehatan
22.
Trolley Emergency
No. Register /
No.Izin Edar
Keterangan
Jakarta,
Pemohon
No. Dokumen
No. Revisi
Perihal
CM- /PTSP/09-14
00
: Permohonan Penundaan
Tinjauan ke Klinik
Kepada Yth,
Kepala
di Jakarta
Sehubungan dengan permohonan Izin Operasional Klinik Utama yang kami ajukan
ke Kantor ., maka bersama ini kami :
Nama Klinik
: .
Alamat Klinik
: Jln ...
Kelurahan ...
Kecamatan ......
Kota Administrasi Jakarta
No. Telp / Fax / HP ...
Penanggung Jawab Klinik : .

Nama Pemohon
: .
Mengajukan permohonan untuk penundaan pelaksanaan tinjauan ke Klinik kami

yang akan dilaksanakan pada :
Hari
: ...
Tanggal
: ...
Dengan alasan :
.
.
.
.
.
.
Rencana tinjauan :
Demikian permohonan ini, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Jakarta, .
( .. )
No. Dokumen
No. Revisi
CM- /PTSP/09-14
00
DATA KELENGKAPAN PERALATAN NON MEDIS

Nama lengkap
: Dr. Zaenuri, SpOG
Alamat

Nama Klinik
: KLINIK UTAMA UMMI
Alamat Klinik

Kecamatan Cakung
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267

No.
Jenis Peralatan
Meja Administrasi
Jumlah
Keterangan
Rak Status Pasien

Buku Registrasi Pasien
Kursi Ruang Tunggu
Dispenser
Kulkas
Jakarta,

Pemohon

Bahasa

Syarat Klinik Utama

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Syarat Klinik Utama

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

FORMULIR PERSYARATAN PERMOHONAN

: Dr. Zaenuri, SpOG

NAMA BADAN USAHA

: Klinik Utama UMMI

: Jl. Dr. KRT Radjiman Widyodiningrat No.54

Surat permohonan baru Izin Operasional Klinik Utama

Salinan / fotocopy pendirian Badan Usaha bila berbentuk badan hukum

Surat pengesahan badan hukum dari Kementerian Hukum dan HAM- RI

Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Fotocopy Sertifikat Tanah atau surat perjanjian sewa menyewa minimal

Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan/IMB sesuai peruntukan dari Dinas

Surat Pernyataan Kesediaan sebagai Penanggung Jawab Pelayanan

Surat Pernyataan Tenaga Pelaksana (sesuai dengan jenis pelayanan yang

Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan penanggung jawab Klinik

Fotocopy Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan (estetika, gawat darurat,

Fotocopy Sertifikat Izin Edar Alat Kesehatan yang digunakan dari

Klinik yang menggunakan alat kesehatan radiasi pengion harus

Surat Kerjasama dengan Suku Dinas Kesehatan dan Puskesmas

Surat Pernyataan tidak melakukan ; (bermaterai 6000)

Pas Foto Dokter Penanggung Jawab ukr. 4 x 6 berwarna ( 3 lembar )

Fotocopy izin lama untuk perpanjangan

Bila pengurusan dikuasakan, melampirkan Surat Kuasa bermaterai

- Berkas disusun berurutan dalam map snelhecter (warna merah)

Dr. Zaenuri, SpOG

: Permohonan Izin Operasional

: Klinik Utama UMMI

: Dr. Zaenuri, SpOG

Nama Badan Usaha

: Jln Jl. DR. KRT. Radjiman Widiodiningrat No.54

Nama Pimpinan / Pemilik : Dr. Zaenuri, SpOG

: 1. Pelayanan Dokter Umum

Pelayanan Dokter Gigi

: Hari Senin - Sabtu

Dengan lampiran lengkap masing-masing rangkap satu ;

( Dr. Zaenuri, SpOG )

SURAT PENUNJUKAN PENANGGUNG JAWAB

: Dr. Zaenuri, SpOG

Nama Badan Usaha : Alamat

: Jl. Cipinang Jaya I/42

Dengan ini menunjuk ;

: Dr. Zaenuri, SpOG

: Jl. Cipinang Jaya I/42

Sebagai Penanggung Jawab Klinik Utama ;

: KLINIK UTAMA UMMI

: Jln Jl. DR. KRT. Radjiman Widiodiningrat No.54

Demikian surat penunjukan ini dibuat, untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

( Dr. Zaenuri, SpOG )

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI

: Dr. Zaenuri, SpOG

: Jl. Cipinang Jaya I/42

: Pekalongan / 1 Agustus 1937

: Spesialis Obstetri dan Gynecologi

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab pada ;

: KLINIK UTAMA UMMI

: Jln Jl. DR. KRT. Radjiman Widiodiningrat No.54

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan

( Dr. Zaenuri, SpOG )

( Dr. Zaenuri, SpOG )

CM- /PTSP/09 -14

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

: Dr. Suhermi Yenti