Anda di halaman 1dari 23

No.

Dokumen
No. Revisi

CM00

/PTSP/09-14

FORMULIR PERSYARATAN PERMOHONAN


IZIN KLINIK UTAMA
NAMA PEMOHON

: Dr. Zaenuri, SpOG

NAMA BADAN USAHA

: -

NAMA KLINIK

: Klinik Utama UMMI

ALAMAT

: Jl. Dr. KRT Radjiman Widyodiningrat No.54


Kp. Waru Doyong Rt.009/008 Kel. Jatinegara Kec. Cakung
Jakarta Timur

NO

PERSYARATAN

Surat permohonan baru Izin Operasional Klinik Utama

Salinan / fotocopy pendirian Badan Usaha bila berbentuk badan hukum


(yayasan/PT/CV dll) atau fotocopi KTP Pemohon bila milik perorangan.

Surat pengesahan badan hukum dari Kementerian Hukum dan HAM- RI

Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Fotocopy Sertifikat Tanah atau surat perjanjian sewa menyewa minimal


5 tahun

10

11
12

Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan/IMB sesuai peruntukan dari Dinas


Tata Ruang Propinsi DKI Jakarta
Fotocopy Izin Peruntukan SSK (Suka Sarana Kesehatan) dari Dinas Tata
Ruang, kecuali klinik yang terletak di lingkungan Apartemen, Plaza,
Gedung Instansi Pemerintah, Mall dan Ruko yang memiliki izin karya
usaha perdagangan.
Fotocopy Surat Izin tempat usaha berdasarkan UUG (Undang-Undang
Gangguan) untuk peruntukan bidang kesehatan (Klinik Kesehatan) dari
Satpol PP Propinsi DKI Jakarta sesuai Pergub 101 Tahun 2013
Profil Klinik Utama yang meliputi ;
- Struktur Organisasi Klinik
- Daftar ketenagaan (Tenaga Medis dan Non Kesehatan)
- Denah Lokasi dengan situasi sekitarnya
- Denah Ruangan klinik
- Data kelengkapan Bangunan / Ruangan
- Daftar kelengkapan alat medis dan non medis
- Daftar obat yang tersedia
- Daftar Tarif dan Jenis Pelayanan yang dilengkapi dengan nama
penanggung jawab pelayanan
Dokumen UKL-UPL untuk Klinik Utama Rawat Inap dan Surat
Peryataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) dari KLH Daerah dan Surat
Perjanjian (MOU) Kerjasama Pembuangan Limbah Medis Padat dan Cair
dgn pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah dari
Kementerian Lingkungan Hidup untuk Klinik Utama Non Rawat Inap
Surat Penunjukan sebagai Dokter Penanggung Jawab Klinik Utama
(Dokter Spesialis) dari Pemilik Klinik
Surat Pernyataan kesediaan sebagai Penanggung Jawab Klinik
(bermaterai 6000)

13

Surat Pernyataan Kesediaan sebagai Penanggung Jawab Pelayanan


(sesuai dengan jenis pelayanan yang ada di Klinik)

14

Surat Pernyataan Tenaga Pelaksana (sesuai dengan jenis pelayanan yang


ada di Klinik)

15
16
17

Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan penanggung jawab Klinik


(untuk PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD)
Surat pernyataan kesediaan berpraktik berikut hari dan jam praktik dari
setiap dokter yang berpraktik di Klinik (bermaterai 6000)
Fotocopy SIP (Dokter), SIK(Perawat), SIPA (Farmasi), SIPB (Bidan),
Surat Izjn Radiografer, Surat Izin Analis Kesehatan, Surat Izin
Apoteker/Surat Izin Asisten Apoteker yang masih berlaku.

ADA

TIDAK

18

Fotocopy Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan (estetika, gawat darurat,


kontrasepsi, APN PONED, EKG, USG, dll) yg diselenggarakan oleh
institusi pendidikan nasional/organisasi profesi terkait yg diakui oleh
pemerintah

19

Fotocopy Sertifikat Izin Edar Alat Kesehatan yang digunakan dari


Kementerian Kesehatan dan Jadwal Pengujian dan Kalibrasi Alat
dimaksud.

20

Klinik yang menggunakan alat kesehatan radiasi pengion harus


melampirkan izin dari Bapeten yang masih berlaku.

21
22

Surat Kerjasama dengan Suku Dinas Kesehatan dan Puskesmas


Kecamatan setempat
Surat Pernyataan bersedia mentaati dan tunduk pada peraturan yang
berlaku (bermaterai 6000)

23

Surat Pernyataan tidak melakukan ; (bermaterai 6000)


- Tindakan aborsi
- Tindakan Anastesi umum dan spinal

24

Pas Foto Dokter Penanggung Jawab ukr. 4 x 6 berwarna ( 3 lembar )

25

Fotocopy izin lama untuk perpanjangan

26

Bila pengurusan dikuasakan, melampirkan Surat Kuasa bermaterai


Rp.6000 dan fotocopy KTP yang diberi kuasa

- Berkas disusun berurutan dalam map snelhecter (warna merah)


- Kesimpulan : BERKAS LENGKAP / TIDAK LENGKAP

Pemohon

Dr. Zaenuri, SpOG

Tanggal diperiksa
Petugas Pemeriksa

...

No. Dokumen
No. Revisi
Perihal

CM00

/PTSP/09-14

: Permohonan Izin Operasional


KLINIK UTAMA
Kepada Yth,

...
di Jakarta

Bersama ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan Klinik dengan
klasifikasi UTAMA :
Nama Klinik

: Klinik Utama UMMI

Nama Pemohon

: Dr. Zaenuri, SpOG

Nama Badan Usaha

: -

Alamat Klinik

: Jln Jl. DR. KRT. Radjiman Widiodiningrat No.54


Kelurahan Jatinegara
Kecamatan Cakung
Kota Administrasi Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267

Nama Pimpinan / Pemilik : Dr. Zaenuri, SpOG


Penanggung Jawab Klinik : Dr. Zaenuri, SpOG
Jenis Pelayanan yang diberikan

: 1. Pelayanan Dokter Umum


2.
3.
4.
5.

Waktu Pelayanan

Pelayanan Dokter Gigi


Pelayanan Bidan
Pelayanan Dokter Spesialis Kandungan
Pelayanan Bersalin

: Hari Senin - Sabtu


Jam 15.00 21.00 WIB

Dengan lampiran lengkap masing-masing rangkap satu ;


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

10.
11.
12.
13.
14.
15.

Salinan / fotocopy pendirian Badan Usaha bila berbentuk badan hukum (yayasan/PT/CV
dll) atau fotocopi KTP Pemohon bila milik perorangan.
Surat pengesahan badan hukum dari Kementerian Hukum dan HAM- RI
Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Fotocopy Sertifikat Tanah atau surat perjanjian sewa menyewa minimal 5 tahun
Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan/IMB sesuai peruntukan dari Dinas Tata Ruang
Propinsi DKI Jakarta
Fotocopy Izin Peruntukan Bangunan/IPB sesuai peruntukan dari Dinas Pengawasan dan
Penertiban Bangunan/P2B Propinsi DKI Jakarta (untuk daerah tertentu).
Fotocopy Izin Undang-Undang Gangguan sebagai Klinik Kesehatan dari Dinas Trantib
dan Linmas Propinsi DKI Jakarta
Fotocopy Surat Peryataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) dari Kantor Lingkungan Hidup
Daerah dan Surat Perjanjian Kerjasama Pembuangan Limbah Medis Padat dan Cair dgn
pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah dari Kementerian Lingkungan Hidup
Proposal rencana pendirian Klinik, dan dilengkapi dengan ; Struktur Organisasi Klinik,
Daftar Personalia, Denah Lokasi dengan situasi sekitarnya, Denah Ruangan klinik, Data
kelengkapan Bangunan/Ruangan, Data Kelengkapan alat medis dan non medis, Data obat
yang tersedia, Daftar Tarif dan Jenis Pelayanan yang dilengkapi dengan nama penanggung
jawab pelayanan.
Surat Penunjukan sebagai Dokter Penanggung Jawab dari Pemilik Klinik.
Surat Pernyataan kesediaan sebagai Penanggung Jawab Klinik (bermaterai 6000)
Surat Pernyataan Kesediaan sebagai Penanggung Jawab Pelayanan (sesuai dengan jenis
pelayanan yang ada di Klinik)
Surat Pernyataan Tenaga Pelaksana (sesuai dengan jenis pelayanan yang ada di Klinik)
Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan penanggung jawab Klinik (untuk
PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD)
Surat pernyataan kesediaan berpraktik berikut hari dan jam praktik dari setiap dokter yang
berpraktik di Klinik (bermaterai 6000)

16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.

Fotocopy SIP Dokter/Dokter Gigi Penanggung Jawab dan SIP Dokter/Dokter Gigi yang
berpraktik di Klinik. (Apabila belum ada SIP Dokter agar dilengkapi sesuai dengan
persyaratan pengajuan SIP Dokter yang berlaku).
Fotocopy Surat Izin Kerja (SIK) Perawat atau Tenaga Kesehatan Lain ( Apoteker, Asisten
Apoteker dll ), yang bekerja di Klinik. (apabila belum ada, agar dilengkapi sesuai dengan
persyaratan pengajuan yang berlaku.
Fotocopy sertifikat pendidikan dan pelatihan (estetika, gawat darurat, kontrasepsi, APN
PONED, EKG, USG, dll) yg diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional/organisasi
profesi terkait yg diakui oleh pemerintah/organisasi profesi terkait.
Fotocopy Sertifikat Izin Edar Alat Kesehatan yang digunakan dari Kementerian Kesehatan
dan Jadwal Pengujian dan Kalibrasi Alat dimaksud.
Fotocopy Surat Kerjasama (MOU) dengan Fasilitas Kesehatan lainnya (Laboratorium,
Apotik, Distributor Obat Estetika yang dilengkapi dengan Nomor Registrasi Obat dari
Badan POM dll)
Surat Kerjasama dengan Suku Dinas Kesehatan dan Puskesmas Kecamatan setempat
Surat Pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku (bermaterai 6000)
Surat Pernyataan tidak melakukan ; Tindakan Aborsi (bermaterai 6000)
Surat Pernyataan Instalasi Farmasi / Laboratorium / Fisoterapi / Pelayanan lainnya untuk
tidak melayani resep / rujukan dari luar klinik, kecuali memiliki izin operasional tersendiri
sesuai dengan ketentuan yang berlaku (bermaterai 6000)
Standar Operasional Prosedur (SOP) Pelayanan di Klinik
Fotocopy Izin Apotik / Depo Obat / Laboratorium / Fisoterapi / Pelayanan lainnya , jika
memiliki izin tersendiri
Pas Foto Dokter Penanggung Jawab 4 x 6 berwarna 3 lembar
Fotocopy izin lama untuk perpanjangan

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui. Atas perhatiannya
diucapkan terimakasih.
Jakarta, .
Materai 6000

( Dr. Zaenuri, SpOG )

No. Dokumen
No. Revisi

CM- /PTSP/09-14
00

SURAT PENUNJUKAN PENANGGUNG JAWAB


Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama

: Dr. Zaenuri, SpOG

Nama Badan Usaha : Alamat

Selaku

: Jl. Cipinang Jaya I/42


RT 005 RW 007
Kelurahan Cipinang Besar Selatan
Kecamatan Jatinegara
Jakarta Timur
: Pemilik

Dengan ini menunjuk ;


Nama Dokter

: Dr. Zaenuri, SpOG

Alamat

: Jl. Cipinang Jaya I/42


RT 005 RW 007
Kelurahan Cipinang Besar Selatan
Kecamatan Jatinegara
Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 0811818938

Sebagai Penanggung Jawab Klinik Utama ;


Nama Klinik

: KLINIK UTAMA UMMI

Alamat Klinik

: Jln Jl. DR. KRT. Radjiman Widiodiningrat No.54


Kelurahan Jatinegara
Kecamatan Cakung
Kota Administrasi Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267

Demikian surat penunjukan ini dibuat, untuk diperlukan sebagaimana mestinya.


Jakarta,
Pemilik / Pimpinan KLINIK UTAMA UMMI

( Dr. Zaenuri, SpOG )

No. Dokumen
No. Revisi

CM00

/PTSP/09-14

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI


PENANGGUNG JAWAB KLINIK
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama lengkap

: Dr. Zaenuri, SpOG

Alamat

: Jl. Cipinang Jaya I/42


RT 005 RW 007
Kelurahan Cipinang Besar Selatan
Kecamatan Jatinegara
Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 0811818938

Tempat/tanggal lahir

: Pekalongan / 1 Agustus 1937

Pendidikan

: Spesialis Obstetri dan Gynecologi

Tahun lulus

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab pada ;


Nama Klinik

: KLINIK UTAMA UMMI

Alamat Klinik

: Jln Jl. DR. KRT. Radjiman Widiodiningrat No.54


Kelurahan Jatinegara
Kecamatan Cakung
Kota Administrasi Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Jakarta, ..
Mengetahui,

Yang membuat pernyataan


Mateai Rp. 6000

( Dr. Zaenuri, SpOG )


Pemilik Klinik

( Dr. Zaenuri, SpOG )


Pemohon

No. Dokumen
No. Revisi

CM- /PTSP/09 -14


00

SURAT PERNYATAAN
TUNDUK PADA PERATURAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;


Nama lengkap

: Dr. Suhermi Yenti

Nama Klinik

: KLINIK UTAMA UMMI

Alamat Klinik

: Jln Jl. DR. KRT. Radjiman Widiodiningrat No.54


Kelurahan Jatinegara
Kecamatan Cakung
Kota Administrasi Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267

Selaku Penanggung Jawab Klinik tersebut diatas, menyatakan akan taat dan
tunduk pada peraturan Perundang-Undangan yang berlaku. Jika saya melanggar,
maka saya siap diberikan sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ..
Penanggung Jawab Klinik
KLINIK UTAMA UMMI

Mateai Rp. 6000

( Dr. Suhermi Yenti )

No. Dokumen
No. Revisi

CM- /PTSP/09-14
00

SURAT KERJASAMA DENGAN


PUSKESMAS KECAMATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;


Nama lengkap

: Dr. Zaenuri, SpOG

Nama Klinik

: KLINIK UTAMA UMMI

Alamat Klinik

: Jln Jl. DR. KRT. Radjiman Widiodiningrat No.54


Kelurahan Jatinegara
Kecamatan Cakung
Kota Administrasi Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267

Selaku Penanggung Jawab Klinik, dengan ini menyatakan kesediaan bekerjasama


dengan Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Pusat dan Puskesmas
.............................,
dalam hal penyediaan tenaga dokter atau tenaga kesehatan lain untuk kegiatan
pelayanan kesehatan, dalam situasi bencana, KLB, pengobatan massal dan kegiatan
lainnya.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ..
Kepala Puskesmas ..

Penanggung Jawab Klinik

KLINIK UTAMA UMMI


Mateai Rp. 6000

( .. )

( Dr. Zaenuri, SpOG )

No. Dokumen
No. Revisi

CM- /PTSP/09-14
00

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama lengkap

: Dr. Zaenuri, SpOG

Alamat

: Jl. Cipinang Jaya I/42


RT 005 RW 007
Kelurahan Cipinang Besar Selatan
Kecamatan Jatinegara
Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 0811818938

Selaku Penanggung Jawab Klinik pada ;


Nama Klinik
Alamat Klinik

: KLINIK UTAMA UMMI


: Jln Jl. DR. KRT. Radjiman Widiodiningrat No.54
Kelurahan Jatinegara
Kecamatan Cakung
Kota Administrasi Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267

Dengan ini menyatakan bahwa Klinik Utama UMMI tidak akan melakukan tindakan
tindakan ;
1.

Tindakan aborsi

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jakarta,
Yang membuat pernyataan
Mateai Rp. 6000

( Dr. Zaenuri, SpOG )

No. Dokumen
No. Revisi

CM- /PTSP/09-14
00

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI


PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN DOKTER UMUM
( Sesuai dengan jenis pelayanan yang ada di Klinik )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama lengkap

: Dr. Suhermi Yenti

Alamat

: Jln. Utan Kayu Raya


No. 65 RT 011 RW 005
Kelurahan Utan Kayu Utara
Kecamatan Matraman
Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 081806452838

Tempat/tanggal lahir

: Jakarta / 6 Juni 1979

Pendidikan

: Kedokteran Umum

Tahun lulus

: 2005

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Teknis Pelayanan


Dokter Umum pada ;
Nama Klinik

: KLINIK UTAMA UMMI

Alamat Klinik

: Jln Jl. DR. KRT. Radjiman Widiodiningrat No.54


Kelurahan Jatinegara
Kecamatan Cakung
Kota Administrasi Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267

Terlampir saya sampaikan :


1. Fotokopi ijazah kesarjanaan / brevet keahlian
2. Fotokopi sertifikat pendidikan dan pelatihan bidang ;
a.

Advanced Cardiac Life Support (ACLS)

b.

Hiperkes dan Keselamatan Kerja bagi Dokter Perusahaan/ Instansi

3. Fotokopi Surat Izin Praktik Dokter


Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Jakarta,
Mengetahui,

Yang membuat pernyataan


Mateai Rp. 6000

( Dr. Zaenuri, SpOG )


Pemilik Klinik

( Dr. Suhermi Yenti )


Pemohon

No. Dokumen
No. Revisi

CM- /PTSP/09-14
00

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI


PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN DOKTER GIGI
( Sesuai dengan jenis pelayanan yang ada di Klinik )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama lengkap

: Dr.

Alamat

: Jln. ..
No. . RT . RW ..
Kelurahan
Kecamatan ..
Jakarta ..
No. Telp / Fax / HP .

Tempat/tanggal lahir

: ..

Pendidikan

: Kedokteran Gigi

Tahun lulus

: ..

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Teknis Pelayanan


Dokter Gigi pada ;
Nama Klinik

: KLINIK UTAMA UMMI

Alamat Klinik

: Jln Jl. DR. KRT. Radjiman Widiodiningrat No.54


Kelurahan Jatinegara
Kecamatan Cakung
Kota Administrasi Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267

Terlampir saya sampaikan :


1. Fotokopi ijazah kesarjanaan
2. Fotokopi sertifikat pendidikan dan pelatihan bidang ;
a.

b. .....
3. Fotokopi Surat Izin Praktik Dokter
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Jakarta,
Mengetahui,

Yang membuat pernyataan


Mateai Rp. 6000

( Dr. Zaenuri, SpOG )


Pemilik Klinik

( Dr. .. )
Pemohon

No. Dokumen
No. Revisi

CM- /PTSP/09-14
00

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI


PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN DOKTER SPESIALIS
( Sesuai dengan jenis pelayanan yang ada di Klinik )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama lengkap

: Dr. Zaenuri, SpOG

Alamat

: Jl. Cipinang Jaya I/42


RT 005 RW 007
Kelurahan Cipinang Besar Selatan
Kecamatan Jatinegara
Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 0811818938

Tempat/tanggal lahir

: Pekalongan / 1 Agustus 1937

Pendidikan

: Spesialis Obstetri dan Gynecologi

Tahun lulus

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Teknis Pelayanan


Dokter Spesialis pada ;
Nama Klinik

: KLINIK UTAMA UMMI

Alamat Klinik

: Jln Jl. DR. KRT. Radjiman Widiodiningrat No.54


Kelurahan Jatinegara
Kecamatan Cakung
Kota Administrasi Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267

Terlampir saya sampaikan :


1. Fotokopi ijazah brevet keahlian
2. Fotokopi sertifikat pendidikan dan pelatihan bidang ;
a.

b. .....
3. Fotokopi Surat Izin Praktik Dokter
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Jakarta,
Mengetahui,

Yang membuat pernyataan


Mateai Rp. 6000

( Dr. Zaenuri, SpOG )


Pemilik Klinik

( Dr. Zaenuri, SpOG )


Pemohon

No. Dokumen
No. Revisi

CM- /PTSP/09-14
00

SURAT PERNYATAAN TENAGA PELAKSANA


PELAYANAN DOKTER UMUM
( Sesuai dengan jenis pelayanan yang ada di Klinik )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;


Nama lengkap

: Dr. Suhermi Yenti

Alamat

: Jl. Utan Kayu Raya No.65 Jakarta Timur

Tempat/tanggal lahir

: Jakarta / 6 Juni 1979

Pendidikan

: Kedokteran Umum

Tahun lulus

: 2005

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Tenaga Pelaksana Dokter Umum


pada ;
Nama Klinik

: KLINIK UTAMA UMMI

Alamat Klinik

: Jln Jl. DR. KRT. Radjiman Widiodiningrat No.54


Kelurahan Jatinegara
Kecamatan Cakung
Kota Administrasi Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267

Terlampir saya sampaikan :


1. Fotokopi ijazah kesarjanaan
2. Fotokopi sertifikat pendidikan dan pelatihan bidang ;
a. Advanced Cardiac Life Support (ACLS)
b. Hiperkes dan Keselamatan Kerja bagi Dokter Perusahaan/ Instansi
3. Fotokopi Surat Izin Praktik Dokter
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Jakarta,
Yang membuat pernyataan
Mateai Rp. 6000

( Dr. Suhermi Yenti )

No. Dokumen
No. Revisi

CM- /PTSP/09-14
00

SURAT PERNYATAAN TENAGA PELAKSANA


PELAYANAN DOKTER SPESIALIS OBSTETRI DAN GYNECOLOGI
( Sesuai dengan jenis pelayanan yang ada di Klinik )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;


Nama lengkap

: Dr. Zaenuri, SpOG

Alamat

: Jl. Cipinang Jaya I/42


RT 005 RW 007
Kelurahan Cipinang Besar Selatan
Kecamatan Jatinegara
Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 0811818938

Tempat/tanggal lahir

: Pekalongan / 1 Agustus 1937

Pendidikan

: Spesialis Obstetri dan Gynecologi

Tahun lulus

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Tenaga Pelaksana Pelayanan Dokter


Spesialis Obstetri dan Gynecologi pada ;
Nama Klinik

: KLINIK UTAMA UMMI

Alamat Klinik

: Jln Jl. DR. KRT. Radjiman Widiodiningrat No.54


Kelurahan Jatinegara
Kecamatan Cakung
Kota Administrasi Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267

Terlampir saya sampaikan :


1. Fotokopi ijazah brevet keahlian
2. Fotokopi sertifikat pendidikan dan pelatihan bidang ;
a.

b. .....
3. Fotokopi Surat Izin Praktik Dokter
#

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.


Jakarta,
Yang membuat pernyataan
Mateai Rp. 6000

( Dr. Zaenuri, SpOG )

No. Dokumen
No. Revisi

CM- /PTSP/09-14
00

SURAT PERNYATAAN TENAGA PELAKSANA


PELAYANAN DOKTER GIGI
( Sesuai dengan jenis pelayanan yang ada di Klinik )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;


Nama lengkap

: Dr.

Alamat

: Jln. ..
No. . RT . RW ..
Kelurahan
Kecamatan ..
Jakarta ..
No. Telp / Fax / HP .

Tempat/tanggal lahir

: ..

Pendidikan

: Kedokteran Gigi

Tahun lulus

: ..

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Teknis Pelayanan


Dokter Gigi pada ;
Nama Klinik

: KLINIK UTAMA UMMI

Alamat Klinik

: Jln Jl. DR. KRT. Radjiman Widiodiningrat No.54


Kelurahan Jatinegara
Kecamatan Cakung
Kota Administrasi Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267

Terlampir saya sampaikan :


1. Fotokopi ijazah kesarjanaan
2. Fotokopi sertifikat pendidikan dan pelatihan bidang ;
a.

b. .....
3. Fotokopi Surat Izin Praktik Dokter
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Jakarta,
Yang membuat pernyataan
Mateai Rp. 6000

( Dr. .. )

No. Dokumen
No. Revisi

CM- /PTSP/09-14
00

SURAT PERNYATAAN TENAGA PELAKSANA


PERAWAT
( Sesuai dengan jenis pelayanan yang ada di Klinik )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;


Nama lengkap

: Dr.

Alamat

: Jln. ..
No. . RT . RW ..
Kelurahan
Kecamatan ..
Jakarta ..
No. Telp / Fax / HP .

Tempat/tanggal lahir

: ..

Pendidikan

: Kedokteran Gigi

Tahun lulus

: ..

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Teknis Pelayanan


Dokter Gigi pada ;
Nama Klinik

: KLINIK UTAMA UMMI

Alamat Klinik

: Jln Jl. DR. KRT. Radjiman Widiodiningrat No.54


Kelurahan Jatinegara
Kecamatan Cakung
Kota Administrasi Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267

Terlampir saya sampaikan :


4. Fotokopi ijazah kesarjanaan
5. Fotokopi sertifikat pendidikan dan pelatihan bidang ;
c.

d. .....
6. Fotokopi Surat Izin Praktik Dokter
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Jakarta,
Yang membuat pernyataan
Mateai Rp. 6000

( Dr. .. )

No. Dokumen
No. Revisi

CM- /PTSP/09-14
00

SURAT PERNYATAAN TENAGA PELAKSANA


BIDAN
( Sesuai dengan jenis pelayanan yang ada di Klinik )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;


Nama lengkap

: Dr.

Alamat

: Jln. ..
No. . RT . RW ..
Kelurahan
Kecamatan ..
Jakarta ..
No. Telp / Fax / HP .

Tempat/tanggal lahir

: ..

Pendidikan

: Kedokteran Gigi

Tahun lulus

: ..

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Teknis Pelayanan


Dokter Gigi pada ;
Nama Klinik

: KLINIK UTAMA UMMI

Alamat Klinik

: Jln Jl. DR. KRT. Radjiman Widiodiningrat No.54


Kelurahan Jatinegara
Kecamatan Cakung
Kota Administrasi Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267

Terlampir saya sampaikan :


7. Fotokopi ijazah kesarjanaan
8. Fotokopi sertifikat pendidikan dan pelatihan bidang ;
e.

f. .....
9. Fotokopi Surat Izin Praktik Dokter
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Jakarta,
Yang membuat pernyataan
Mateai Rp. 6000

( Dr. .. )

No. Dokumen
No. Revisi

CM- /PTSP/09-14
00

SURAT PERNYATAAN TENAGA PELAKSANA


APOTEKER
( Sesuai dengan jenis pelayanan yang ada di Klinik )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;


Nama lengkap

: Dr.

Alamat

: Jln. ..
No. . RT . RW ..
Kelurahan
Kecamatan ..
Jakarta ..
No. Telp / Fax / HP .

Tempat/tanggal lahir

: ..

Pendidikan

: Kedokteran Gigi

Tahun lulus

: ..

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Teknis Pelayanan


Dokter Gigi pada ;
Nama Klinik

: KLINIK UTAMA UMMI

Alamat Klinik

: Jln Jl. DR. KRT. Radjiman Widiodiningrat No.54


Kelurahan Jatinegara
Kecamatan Cakung
Kota Administrasi Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267

Terlampir saya sampaikan :


10. Fotokopi ijazah kesarjanaan
11. Fotokopi sertifikat pendidikan dan pelatihan bidang ;
g.

h. .....
12. Fotokopi Surat Izin Praktik Dokter
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Jakarta,
Yang membuat pernyataan
Mateai Rp. 6000

( Dr. .. )

No. Dokumen
No. Revisi

CM- /PTSP/09-14
00

SURAT PERNYATAAN INSTALASI FARMASI


Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama lengkap

: ...

Alamat

: Jln.
No. ... RT RW .
Kelurahan .
Kecamatan ...
Jakarta ....
No. Telp / Fax / HP ...

Selaku Penanggung Jawab Instalasi Farmasi pada ;


Nama Klinik

: KLINIK UTAMA UMMI

Alamat Klinik

: Jln Jl. DR. KRT. Radjiman Widiodiningrat No.54


Kelurahan Jatinegara
Kecamatan Cakung
Kota Administrasi Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267

Dengan ini menyatakan bahwa Instalasi Farmasi yang berada di Klinik KLINIK
UTAMA UMMI hanya melayani resep yang berasal dari dalam klinik dan tidak
melayani resep yang berasal dari luar klinik serta tidak melayani obat-obatan golongan
narkotika.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jakarta,
Yang membuat pernyataan
Mateai Rp. 6000

( . )

No. Dokumen
No. Revisi

CM- /PTSP/09-14
00

DATA KELENGKAPAN BANGUNAN / RUANGAN


Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama lengkap

: Dr. Zaenuri, SpOG

Alamat

: Jl. Cipinang Jaya I/42 Rt.005 Rw.007 Jakarta Timur

Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan bangunan untuk :


Nama Klinik

: KLINIK UTAMA UMMI

Alamat Klinik

: Jln Jl. DR. KRT. Radjiman Widiodiningrat No.54


Kelurahan Jatinegara
Kecamatan Cakung
Kota Administrasi Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267

Adalah sebagai berikut :


No.

Kelengkapan Bangunan

1.

Ruang Konsultasi Dokter

2.

Ruang Periksa / Tindakan

3.

Ruang Administrasi

4.

Ruang Tunggu

5.

Instalasi Farmasi

6.

Kamar Mandi/WC

7.

Alat Pemadam Kebakaran


(APAR)

Kondisi di Klinik
Ukuran
Jumlah Ruang

2 ruang
1 ruang
1 ruang
1 ruang
1 ruang
1 ruang
1

Jakarta,

( Dr. Zaenuri, SpOG )


Pemohon

No. Dokumen
No. Revisi

CM- /PTSP/09-14
00

DATA KELENGKAPAN PERALATAN MEDIS


Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama lengkap

: Dr. Zaenuri, SpOG

Alamat

: Jl. Cipinang Jaya I/42 Rt.005 Rw.007 Jakarta Timur

Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan bangunan untuk :


Nama Klinik

: KLINIK UTAMA UMMI

Alamat Klinik

: Jln Jl. DR. KRT. Radjiman Widiodiningrat No.54


Kelurahan Jatinegara
Kecamatan Cakung
Kota Administrasi Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267

Adalah sebagai berikut :


No.

Jenis Peralatan

Jumlah

1.

Stetoskop

2.

Tensimeter

3.

Termometer

4.

Palu Reflex

5.

Saptle Tounge

6.

Penlight

7.

Bedah Minor Set

8.

Tromol Kassa

9.

Tromol Alat Steril

10.

Sterilisator

11.

Timbangan Dewasa

12.

Timbangan Bayi

13.

Meteran

14.

Pengukur Tinggi Badan

15.

Dopler

16.

Kasur Periksa

17.

Kasur Gynecologi

18.

Tiang Infus

19.

Lampu Tindakan

20.

Meja Dokter + Kursi

21.

Poster Kesehatan

22.

Trolley Emergency

No. Register /
No.Izin Edar

Keterangan

Jakarta,
( Dr. Zaenuri, SpOG )
Pemohon

No. Dokumen
No. Revisi
Perihal

CM- /PTSP/09-14
00

: Permohonan Penundaan
Tinjauan ke Klinik

Kepada Yth,
Kepala

di Jakarta

Sehubungan dengan permohonan Izin Operasional Klinik Utama yang kami ajukan
ke Kantor ., maka bersama ini kami :
Nama Klinik

: .

Alamat Klinik

: Jln ...
Kelurahan ...
Kecamatan ......
Kota Administrasi Jakarta
No. Telp / Fax / HP ...

Penanggung Jawab Klinik : .


Nama Pemohon

: .

Mengajukan permohonan untuk penundaan pelaksanaan tinjauan ke Klinik kami


yang akan dilaksanakan pada :
Hari

: ...

Tanggal

: ...

Dengan alasan :
.
.
.
.
.
.
Rencana tinjauan :
Demikian permohonan ini, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Jakarta, .

( .. )

No. Dokumen
No. Revisi

CM- /PTSP/09-14
00

DATA KELENGKAPAN PERALATAN NON MEDIS


Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama lengkap

: Dr. Zaenuri, SpOG

Alamat

: Jl. Cipinang Jaya I/42 Rt.005 Rw.007 Jakarta Timur

Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan bangunan untuk :


Nama Klinik

: KLINIK UTAMA UMMI

Alamat Klinik

: Jln Jl. DR. KRT. Radjiman Widiodiningrat No.54


Kelurahan Jatinegara
Kecamatan Cakung
Kota Administrasi Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP 021 4617201, 02146833267

Adalah sebagai berikut :


No.

Jenis Peralatan
Meja Administrasi

Jumlah

Keterangan

Rak Status Pasien


Buku Registrasi Pasien
Kursi Ruang Tunggu
Dispenser
Kulkas

Jakarta,

( Dr. Zaenuri, SpOG )


Pemohon

Anda mungkin juga menyukai