RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA KLIEN Tn.S DENGAN DIAGNOSA MEDIK GAGAL JANTUNG

KONGESTIF
DI RUANG IGD RSUD CIAMIS
A. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Suku/Bangsa
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat

: Tn.S
No. Reg.
:334450
: 65Thn
Tgl. MRS
: 17-11-2016
: laki-laki Diagnosa : CHF
: Sunda
: Islam
:Wiraswasta
: SMA
: Ciamis

Riwayat sebelum masuk RS:

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak 3 hari SMRS, sesak pada saat
aktivitas, riwayat penyempitan jantung, riwayat hipertensi sejak 10 tahun lalu
terkontrol dan DM. Riwayat stroke tidak ada, nyeri ulu hati, posisi nyaman 2-3
bantal. Obat yang pernah dimakan adalah clopidogrel, simvastatin dan aspilet.
B. PRIMARY SURVEY
Airway :Tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada trauma cervikal atau fraktur
wajah.
Breathing :Frekuensi nafas 30x/menit, irama teratur, gerakan dada simetris,
suara nafas vesikuler, tidak ada tanda jejas, hasil thorax foto kesan
pembesaran pada jantung (cardiomegali).
Tindakan keperawatan yang telah dilakukan adalah memberikan
posisi fowler, memberikan oksigen nasal 3 liter/menit, melakukan
thorax foto
Circulation :Teraba nadi 109x/menit, teratur, denyutan kuat, tidak ada
ketegangan pada vena cordis, tekanan darah 110/60 mmHg, suhu

36,1 C, ektremitas hangat, ada edema pada ekstremitas bawah,

capirally refill kanan 3 detik dan kiri 2 detik, tidak ada
perdarahan, kulit elastis, hasil EKG (terlampir).
Tindakan keperawatan yang dilakukan adalah memberi posisi
fowler, kolaborasi untuk pemberian cairan,pemasangan infus RL
7 tetes/menit, melakukan EKG, memberi injeksi furosemid 20 mg
IV.
Disability :Jam 20.57 WIB, GCS 15 (E4 V5 M6), pada ekstremitas tidak
terjadi fraktur, kondisi kulit tidak ada lesi, turgor elastis. Data
lainnya mata klien sebelah kanan berkedip cepat. Klien
mengetahui tentang penyakit jantungnya.
C. SECONDARY SURVEY
a) Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, tampak klien
memegangi dada sebelah kiri, posisi klien duduk dengan 2-3 bantal. Klien
mengatakan sesak 3 hari SMRS saat aktivitas dan nyeri pada dadanya.
b) Penyakit lain yang diderita/penyakit keluarga adalah hipertensi dan
diabetes melitus.
c) Pemeriksaan fisik :
tingkat kesadaran compos mentis, GCS 15, pupil isokor, hasil tanda tanda
vital tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 109x/menit, pernapasan
30x/menit, suhu 36,10C
d) Kepala/leher : tidak ada lesi, tidak ada fraktur, tidak ada distensi vena
e)
f)
g)
h)
i)
j)

cordis
Mata : tidak simetris, mata sebelah kanan berkedip cepat
THT : tidak ada kelainan
Tulang Belakang : tidak ada kelainan
Auskultasi suara nafas vesikuler, pergerakan dada simetris
Jantung : tidak ada bunyi tambahan jantung
Abdomen : tidak ada tanda jejas, acites, bising usus 9x/menit.

k) Ekstremitas : hangat, ada edema pada bagian tungkai sebelah kanan.

Hasil pemeriksaan penunjang :
1. Laboratorium darah
Hemoglobin 13,9 g/dl
(normal 13-16 g/dl)
Lekosit
8700 u/l
(normal 5.000-10.000 u/l)
Hematokrit 43 %
(normal 40-48 %)
Trombosit 201.000 /ul (normal 150.000-400.000/ul)
Ureum
42 mg/dl
(normal 10-50 mg/dl)
Creatinine 1,0 mg/dl
(normal 0,5-1,5 mg/dl)
GDS
183 mg/dl
(normal < 200 mg/dl)
2. EKG
3. Foto Thorax
Therapy :
1. Spironolacton 1x50 mg
2. Rantin 2x50 mg
3. Lasix 3x20 mg
4. Diet Jantung minum 750 cc/hari
ANALISA DATA
NO.
1.

DATA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Penurunan perfusi jaringan berhubungan

klien mengatakan sesak 3 hari SMRS

dengan menurunnya curah jantung

DS :

saat beraktivitas, nyeri pada dadanya

dan nyeri ulu hati, klien mengatakan
mempunyai

riwayat

penyempitan

jantung dan teratur minum obat.

DO :
1. Keadaan umum lemah
2. Kesadaran compos mentis
3. Hasil TTV
Tekanan darah 110/60 mmHg,
Nadi

109x/menit,

Pernapasan

30x/menit, Suhu 36,1 C

4. Tampak
klien
memegangi
dadanya sebelah kiri

5. Posisi

duduk

klien

fowler,

disanggah 2-3 bantal

6. Capirally refill kanan 3 detik, kiri
2 detik
7. Tampak

klien

pucat

dan

berkeringat
8. Gambaran foto thorax adalah
pembesaran pada jantung
9. Hasil laboratorium :
Hemoglobin 13,9 g/dl, Lekosit
8700

u/l,

Hematokrit

43

%,

Trombosit 201.000 /ul, Ureum 42

mg/dl, Creatinine 1,0 mg/dl, GDS
183 mg/dl
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan menurunnya curah jantung.
E. PERENCANAAN KEPERAWATAN :
1.
Monitor frekuensi dan irama jantung
2.
Observasi warna kulit dan suhu kulit/membran mukosa
3.
Pantau tekanan tekanan darah
4.
Kolaborasi pemberian obat

F. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

1. Mengobservasi tanda-tanda vital (pukul 20.56 WIB)
Hasil :Tekanan darah 110/60 mmHg, Nadi 109x/menit, Pernapasan 30x/menit,
Suhu 36,1 C
2. Memberikan oksigen nasal kanul 3 liter/menit (pukul 20.57 WIB)
Hasil :Klien terpasang oksigen 3 liter/menit, klien mengatakan sesak berkurang
sedikit, tampak klien masih gelisah
3. Melakukan EKG (pukul 21.00 WIB)
4. Melakukan foto thorax (pukul 21.20 WIB)
Hasil : kesan adanya pembesaran pada jantung
5. Memasang infus RL 7 tetes/menit (pukul 21.28 WIB)
Hasil : terpasang infus RL 7 tetes/menit di tangan kiri, tetesan infus lancar
6. Mengambil darah vena untuk pemeriksaan laboratorium (pukul 21.30 WIB)

Hasil : darah diambil sebanyak 3 cc, hasil laboratorium Hemoglobin 13,9 g/dl,
Lekosit 8700 u/l, Hematokrit 43 %, Trombosit 201.000 /ul, Ureum 42 mg/dl,
Creatinine 1,0 mg/dl, GDS 183 mg/dl
7. Memberikan terapi injeksi furesemid 20 mg IV (pukul 22.00 WIB)
Hasil : obat furosemid 20 mg masuk melaui IV
8. Klien pindah ke ruang perawatan dan tindakan keperawatan dilanjutkan di
ruang perawatan dengan :
a. Observasi tanda-tanda vital
b. Pemberian terapi sesuai program :
1) Spironolacton 1x50 mg
2) Rantin 2x50 mg
3) Lasix 3x20 mg
4) Diet Jantung minum 750 cc/hari