PEMERINTAH KOTA PAREPARE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN LAKESSI
Jl. Muhammad Arsyad No. 15 Parepare, Telp. (0421) 21005 Kode Pos 91133
Email : puskesmaslakessi@yahoo.co.id, Website : puskesmaslakessi.wordpress.com

LAMPIRAN
INSTRUMEN EVALUASI INTERNAL PELAKSANAAN KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA DI PUSKESMAS
Nama Puskesma

Kecamatan

Kabupaten

Propinsi

Alamat

Tanggal Pelaksanaan Evaluasi :

Pelaksana Evaluasi

1........................................................................................Jabatan.....................................................
2........................................................................................Jabatan.....................................................
3........................................................................................Jabatan.....................................................
4........................................................................................Jabatan.....................................................

A.Perencanaan :
No

Kegiatan

Ada

Lampiran

Tidak
SK

1.

Komitmen dan Kebijakan

2.

Pembentukan tim K3

3.

Perencanaan K3

Ket

Dok

B.PELAKSANAAN K3 DI PUSKESMAS
No

Kegiatan

Ada

Lampiran

Tidak
SK

1.

Penyusunan SOP,tanda bahaya,Petunjuk

K3

2.

Pembudayaan K3

Dok

Ket

3.

Penyediaan kebutuhan dan sarana K3

4.

Pelayanan Kesehatan Kerja:

a.
b.
c.
d.

5.

Pengelolaan
puskesmas
a.
b.
c.
d.

6.

pemeliharaan

alat

Alat sterilisasi
Alat medis
Alat K3
Kalibrasi alat

Limbah padat
Limbah cair
Limbah gas
Limbah medis
Limbah non medis.

Peningkatan kapasitas SDM

a.
b.
c.
d.

8.

dan

Pengelolaan Limbah;
a.
b.
c.
d.
e.

7.

MCU
Emergency plan
Mapping bahaya
Penyiapan sarana tanggap darurat,

Pelatihan K3 eksternal
Pelatihan K3 internal
Sosialisasi K3
Sosialisasi pencegahan Infeksi

Penyediaan srana dan dukungan K3

a.
b.
c.
d.
e.

APAR
APD
Sterilisasi
Anti septik
Vaksin

9.

Monitoring
puskesmas

10.

Penilaian resiko K3 di Puskesmas (sesuai

mapping)

11.

Pengendalian resiko kesehatan :

a.
b.
c.
d.

dan

pemantauan

K3

di

Promotif
Preventif
Kuratif
Rehabilitatif

PEMERINTAH KOTA PAREPARE

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN LAKESSI

Jl. Muhammad Arsyad No. 15 Parepare, Telp. (0421) 21005 Kode Pos 91133
Email : puskesmaslakessi@yahoo.co.id, Website : puskesmaslakessi.wordpress.com
CEKLIST
MANAJEMEN K3
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN LAKESSI
TAHUN :
A.

Tahap Perencanaan
1. Komitmen :
2. Kebijakan
3. Advokasi Dinas Kesehatan
4. SK Dinas Kesehatan

B.

Tahap Pelaksanaan

B.1

Dalam Gedung Puskesmas

1. Sosialisasi K3 kepada semua petugas
2. Peningkatan Kemampuan petugas K3
3. Identifikasi bahaya potensial :
a. Umum
b. khusus
4. Penilaian resiko K3
5. Pengendalian resiko K3
a. Secara umum:
i. Menghilangkan bahaya

Ada

Tidak

ii. Subsitusi/mengganti
iii. Rekayasa teknik
iv. Administrasi:
1. Cara kerja yang aman
2. Bekerja sesuai SPO
3. Pengaturan waktu kerja atau shift kerja
4. Kebujakan /aturan
b. Pengendalian dalam aspek kesehatan
i. Promotif
1. Penyuluhan bahaya potensial dengan
gangguan yang timbul
2. Penyuluhan penggunaan APD yang benar
3. Pemasangan leaflet dan brosur
4. Pemenuhan gizi
5. Penyusunan SPO pelayanan
6. PHBS Kerja
7. Pelatihan K3
8. Olahraga
9. Rekreasi bersama
10. Konseling
11. Manajemen stress
12. Bimbingan rohani
ii. Preventif
1. Penggunaan APD berdasarkan potensi
bahaya :
a. Sarung tangan
b. Masker
c. Topi
d. Kacamata
e. Apron
f. Sepatu bot
g. Dll..
2. Imunisasi
a. Hepatitis
b. Dll..
3. Penatalaksanaan Limbah :
a. Limbah domestik
b. Limbah benda tajam
c. Limbah infeksius
d. Limbah patologis
e. Limbah farmasi
f. Limbah kimia
g. Limbah logam berat
4. Deteksi dini melalui MCU
a. Pemeriksaan prakerja
b. Pemeriksaan berkala
c. Pemeriksaan khusus
iii. Kuratif
1. Penatalaksanaan tertusuk jarum bekas/benda
tajam
2. Penatalaksanaan kecelakaan kerja
3. Penatalaksanaan gawat darurat
4. Pengobatan penyakit akibat kerja
5. Rujukan kasus
6. Penatalaksana paska pajanan.
iv. Rehabilitatif
1. Evaluasi tingkat kecacatan

2. Rekomendasi penempatan kembali sesuai

kemampuan

B2.

Luar Gedung Puskesmas

C.

Puskesmas Keliling
Kunjungan rumah:
o PHN
o Gizi
o UKS
o Surveilan
UKBM
o Posyandu
o Pos UKK
o Pos Lansia
Fogging
Pemantauan

Pengawasan :
Dilakukan oleh Kepala Puskesmas:
Dilakukan oleh Dinas Kesehatan

D.

Monitoring dan Evaluasi

1.Pencatatan dan pelaporan :
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Pencatatan semua kegiatan K3

Pencatatan KAK
Pencatatan PAK
Pencatatan gaat darurat
Pencatatan tertusuk benda tajam/jarum suntik,
Pencatatan pasca pajanan

2.-Inspeksi dan pengujian

-Inspeksi
-Pengajian
3.Audit K3

- audit Internal
-audit eksternal
4.Tindakan perbaikan dan pencegahan
E.

Tinjauan penerapan /pelaksaan K3

F.

Pengembangan /peningkatan berkelanjutan