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Colegio Tecnlogo Medico del Per - Consejo Regional I

a Clnica - SOCPEMI

M01-A01

Enero 2012

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA EL CULTIVO DE


ORINA UROCULTIVO.
Primera Edicin

Este documento contiene la descripcin actualizada de los estndares de


laboratorios clnicos de las pruebas para el procedimiento de Urocultivo

M01-A01

Enero 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA EL CULTIVO DE ORINA
UROCULTIVO.
Primera Edicin
AUTORES
Javier Soto Pastrana
Licenciado en Tecnologa Mdica
Responsable Tcnico del Laboratorio de Microbiologa
Integrante del Comit de Control de Infecciones Intrahospitalarias
Hospital Nacional Docente Madre Nio San Bartolom
Alfredo Guilln Oneeglio
Mdico Cirujano
Jefe de Microbiologa de la Clnica San Borja
Profesor Asociado, Facultad de Tecnologa Mdica
Universidad Nacional Federico Villarreal
Profesor de Microbiologa Mdica
Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC)
Roberto Rojas Len
Licenciado en Tecnologa Mdica
Servicio de Microbiologa
Instituto Nacional de Salud del Nio
Profesor Asociado, Facultad de Tecnologa Mdica
Universidad Nacional Federico Villarreal
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Universidad Privada Norbert Wiener
Universidad Alas Peruanas

JUNTA DIRECTIVA:

Presidente:
Vicepresidente:
Tesorera:
Secretario:
Vocal:
Vocal:
Past-Presidente

Lic.TM Mara del Carmen Quispe Manco


Lic.TM Roberto Rojas Len
Lic.TM Juana Mara Guzmn Ruz
Lic.TM Luis Alvarado Ros
Lic.TM Jos Mara Olivo Lpez
Lic.TM Carlos Bentez Azabache
Lic. TM Johnny Lucho Amado

La Sociedad Cientfica Peruana de Microbiologa (SOCPEMI) se reserva el derecho de autorizar reproducir o traducir,
ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse a la
Secretaria de la Sociedad.
Las publicaciones de la SOCPEMI, estn acogidas a la proteccin sobre Derecho de Autor, prevista por las disposiciones
sobre reproduccin de originales:
Todos los derechos reservados.

La Sociedad Cientfica Peruana de Microbiologa y el comit de redaccin desean agradecer a todos aquellos
que hicieron posible la publicacin de este manual. Fue muy valiosa su contribucin al desarrollo de este
documento y evidencia la preocupacin por los autores de reivindicar el mejoramiento del performance de los
laboratorios del pas.
El documento tambin ha contado con las contribuciones de organizaciones como el Colegio Tecnlogo
Medico del Per Consejo Regional I y de muchas otras personas. Damos expresamente las gracias a los
autores Roberto Rojas L., Alfredo Guillen O. y Javier Soto P. por su valioso aporte y desarrollo del presente
manual. Y en suma a los miembros de la sociedad por creer en dicho proyecto.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS MICROBIOLOGICOS


SOCPEMI 2012
En la actualidad la documentacin garantiza la fiabilidad de los resultados en el
laboratorio.
La exactitud y el valor clnico de las pruebas que el laboratorio realiza sobre la muestra
clnica y sobre el microorganismo aislado dependen de la calidad de la muestra, del tipo de
pruebas realizadas sobre la misma y de las tcnicas utilizadas para la realizacin de las
pruebas. Para ello es necesario establecer normas que establezcan lo que es una prueba
inadecuada y definir las pruebas adecuadas para tipos especficos de muestras. Asi mismo,
se deben especificar los criterios para realizar una prueba adecuada y proporcionar
informacin para evitar las deficiencias en la solicitud de pruebas.
La implementacin de este Manual en los laboratorios de Microbiologa Clnica ayudara
que los ensayos se lleven a cabo con un alto grado de calidad y que se acompaen de una
mejora en el servicio ofrecido al paciente as como de una mejora en la sistemtica de
trabajo, que facilite la labor al personal del laboratorio.
Siendo iniciativa de la Sociedad Cientfica Peruana de Microbiologa (SOCPEMI) , la de
iniciar la estandarizacin de documentos como uso o consulta por parte de los que
laboramos en los laboratorios de microbiologa de centros asistenciales de nuestro pas.
JUNTA DIRECTIVA:
Presidente:
Vicepresidente:
Tesorera:
Secretario:
Vocal:
Vocal:
Past-Presidente:

Lic.TM Mara del Carmen Quispe Manco


Lic.TM Roberto Rojas Len
Lic.TM Juana Mara Guzmn Ruz
Lic.TM Luis Alvarado Ros
Lic.TM Jos Mara Olivo Lpez
Lic.TM Carlos Bentez Azabache
Lic. TM Johnny Lucho Amado

carmenq@socpemi.org
rrojas@socpemi.org
jguzman@socpemi.org
lalvarado@socpemi.org
jolivo@socpemi.org
cbenitez@socpemi.org
jlucho@socpemi.org

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA EL


CULTIVO DE ORINA
(UROCULTIVO)

SOCIEDAD CIENTIFICA PERUANA DE MICROBIOLOGIA


2012

Contenidos
1. Introduccin
2. Toma de muestra, transporte y manejo
3. Materiales
4. Procedimiento
5. Control de calidad
6. Reporte de resultados
7. Interpretacin
8. Limitaciones
9. Referencias
Tablas
Tabla 1 Frecuencia de agentes uropatgenos en el Hospital Nacional Docente San
Bartolom. 2010, Lima Per.
Tabla 2 Microbiota urinaria
Tabla 3 Definiciones
Tabla 4 Flujo de trabajo para el procesamiento de urocultivos
Tabla 5 Reporte de aislamientos con pruebas mnimas
Anexos
Anexo 1
Determinacin de sustancias antibacterianas residuales en orina
Anexo 2

Uso y calibracin de asas microbiolgicas


Figuras
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Fotos
Foto 1. Siembra por estras en biplaca de agar sangre y MacConkey de Escherichia coli.
Foto 2. Siembra por estras en biplaca de agar sangre y MacConkey de Staphylococcus
saprophyticus

I.

INTRODUCCIN

Las infecciones del tracto urinario (ITU) representan una de las primeras causas de
consulta mdica y hospitalizaciones. Estudios epidemiolgicos por E. H. Kass (14)
mostraron que los recuentos bacterianos mayores de 105 UFC/ml, de un cultivo puro de
bacilos gram negativos en orina estaban asociados con infecciones agudas bacterianas
del tracto urinario. Otros investigadores reportaron que tambin podan ser significativos
los recuentos mayores de 102 UFC/ml en mujeres con disuria e ITU aguda (6, 7, 15). Para
nios y pacientes cateterizados, los recuentos menores tambin pueden ser significativos
(4, 16, 17); por lo que se debe realizar y reportar el recuento de colonias.
La orina es un fluido corporal normalmente estril, sin embargo, es fcilmente
contaminada con la microbiota del perineo, prstata, uretra o vagina al momento de
obtener la muestra. El laboratorio de microbiologa debe proporcionar instrucciones
detalladas para asegurar la apropiada toma de muestra, conservacin, rotulacin y
transporte de la orina para su cultivo.
Los agentes etiolgicos de ITU generalmente provienen de la propia microbiota intestinal
del paciente, siendo Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis,
Staphylococcus saprophyhticus y Enterococcus faecalis, los ms frecuentes en pacientes
ambulatorios; y Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. y especies de
Candida en pacientes hospitalizados. En la tabla 1, presentamos los agentes ms
frecuentes en urocultivos en un hospital nacional, sin embargo, esto puede variar de
establecimiento en establecimiento, segn la poblacin atendida. La tabla 2, es una lista
de la microbiota frecuente en orina infectada y contaminada.
Las definiciones utilizadas en urocultivos se encuentran en la tabla 3 y nos permitir
interpretar mejor las solicitudes y hallazgos del urocultivo.
Una de las funciones del microbilogo es determinar si el recuento de colonias es
significativo y que el paciente necesita tratamiento, esto depender de diferentes factores,
que estn asociados al cuadro clnico, la forma de obtencin de la muestra, tratamiento
previo, entre otros. Dado de que el laboratorio generalmente solo conoce detalles como la
edad, sexo y tipo de muestra del paciente, le es difcil determinar su significancia.
La determinacin de la piuria, es un factor que ayuda a interpretar si el paciente tiene una
ITU, pero es necesario estandarizar este procedimiento que tiene una baja
reproducibilidad y es realizada e interpretada de manera diferente por los laboratorios
clnicos.
La finalidad de este manual es estandarizar el procedimiento para que sus resultados
sean reproducibles y los mdicos tratantes interpreten adecuadamente sus hallazgos para
lograr un tratamiento adecuado del paciente y evitar las recurrencias.

FASE PREANALITICA
II.

TOMA DE MUESTRA, TRANSPORTE Y MANEJO

Es responsabilidad del Jefe del Laboratorio de Microbiologa, en la instruccin del


personal de salud sobre la apropiada toma de muestra.
A. Toma de muestra
1. Muestra obtenida del chorro medio

a. Preparacin en mujeres
(1) Separar los labios mayores, lavar la vulva
completamente desde adelante hacia atrs
utilizando dos torundas de algodn embebidas en
jabn, en forma sucesiva. Prestar especial
atencin al meato uretral. No utilizar jabones con
desinfectantes (benzalconio, hexaclorofeno u otro
similar), porque una sola gota de residuo puede
esterilizar la orina antes de que la muestra llegue
al laboratorio.
(2) Luego con dos torundas de algodn adicionales y
agua o solucin salina estril lavar la vulva.
Comentario: La recoleccin de muestras de orina de
chorro medio debera ser evitada durante la menstruacin
b. Preparacin en varones
(1) no circuncidados. Retraer el prepucio y lavar el
glande y pene completamente, de manera sucesiva
con dos torundas embebidas con jabn, prestando
especial atencin al meato uretral. Luego enjuague el
glande con agua o solucin salina estril,
sucesivamente con torundas de algodn adicionales.
(2) circuncidados, no requieren mayor preparacin
c. Recoleccin de la muestra. Despus de 1 o 2 segundos de
iniciada la miccin, acercar el frasco estril en la direccin
del chorro de orina para obtener la muestra, instruir al
paciente que no debe parar y recomenzar la miccin del
durante la recoleccin.
Comentario: Nunca obtener orina del bacn, del urinario o
papagayo.
No se observ diferencia en las tasas de contaminacin
cuando un frasco nuevo no estril, se utiliz para la
recoleccin de orina.

2. Muestra obtenida de paciente con sonda Foley

a. Limpiar con algodn embebido en alcohol la porcin distal


de la sonda
b. Usando una aguja y jeringa, colectar la orina a travs de la
sonda y colocar su contenido en un frasco estril. No
obtener orina a partir de la bolsa colectora por que suele
estar contaminada.
3. Muestra obtenida por catter vesical

a. Un catter vesical es insertado por un profesional de la


salud, para obtener orina directamente de la vejiga.
b. Este procedimiento debe ser realizado con una tcnica
asptica, para evitar el riesgo de introducir microorganismos
en la vejiga.
c. Desechar los 15 a 30 ml iniciales de orina y enviar el chorro
siguiente para el cultivo.
4. Muestra obtenida por puncin suprapbica

a. La obtencin de orina por aspiracin suprapbica


directamente de la vejiga, es realizada por el mdico o
personal de salud entrenado. Este mtodo es el preferido
para nios, para pacientes en los cuales la interpretacin de
los resultados de orina emitida es difcil, o cuando se
sospechan bacterias anaerobias como causa de la infeccin.
b. La vejiga debe estar llena y palpable antes de la aspiracin.
c. Desinfectar la piel sobre la vejiga.
d. Hacer una puncin a travs de la epidermis encima de la
snfisis pubiana.
e. Aspirar usando una aguja y jeringa. Coloque la muestra de
orina en un recipiente estril antes de su envo al laboratorio.
La jeringa unida a la aguja no debe ser aceptada por ser un
agente punzocortante y representar un riesgo biolgico para
el personal.
f.
B. Momento de la toma de muestra
1. Obtener la primera muestra de la maana siempre que sea posible.

Permitiendo que la orina permanezca en la vejiga durante toda la


noche o por lo menos 4 h, de esta forma se disminuir el nmero de
resultados falsos negativos.

2. En pacientes con sintomatologa de ITU se pueden aceptar

muestra en cualquier momento del da, teniendo en cuenta que sus


recuentos pueden ser menores de 105 UFC/ml.
3. No forzar la ingesta de lquidos para tratar de obtener la orina del

paciente, lo cual puede diluir la orina y disminuir el recuento de


colonias.
4. Es preferible que el paciente no est tomando antibiticos al

momento de la toma de muestra, ya que los cultivos pueden resultar


negativos.
C. Transporte de la muestra
1. La orina debe ser transportada inmediatamente al laboratorio

despus de su obtencin, pudiendo permanecer a temperatura


ambiente hasta 2 h, Si la orina no puede ser procesada se puede
conservar hasta 24 h en refrigeracin despus de su obtencin. NO
CONGELAR la muestra.
D. Rotulacin de la muestra y solicitud enviada
1. Rotular el frasco de orina con informacin del paciente y la hora de

su obtencin. En el petitorio del laboratorio debe indicarse los


siguientes datos mnimos: edad, sexo, tipo de muestra, tratamiento
previo a las 24 h y otros datos de acuerdo a la poblacin en estudio.
Comentario: Cuando se solicitan el cultivo para levaduras, inocular
10 l por placa y mantener los cultivos de 48 h para detectar
levaduras con recuentos bajos.
E. Criterios de rechazo
1. Solicite una nueva muestra de orina cuando la muestra ha sido

conservada por ms de 2 hrs a temperatura ambiente.


2. Toda muestra que no est adecuadamente rotulada ser
rechazada.
3. Rechazar orinas de 24 hrs de coleccin.
4. Rechazar muestras de orina obtenidas con el mismo mtodo de
coleccin dentro de las 48 hrs de recepcin de la primera muestra.
Llamar a esta una muestra duplicada.
5. No se recomienda el uso de bolsas colectoras de orina en
pacientes peditricos, por dificultades en su interpretacin, salvo
cuando los resultados son negativos.
6. Las puntas de sonda Foley son inaceptables para cultivo.
7. Rechazar orina de la bolsa colectora de un paciente con sonda
Foley.
8. Rechazar muestras que llegan en frascos abiertos y derramados.

9. Rechazar muestras con solicitud de cultivo anaerbico, cuando no

son tomadas por puncin suprapbica.


10. Si una muestra mal tomadas, transportada, o manipulada no

puede ser reemplazada, se debe colocar al final del reporte que la


calidad de la muestra no era la adecuada y a quien se le inform.
Generalmente, las muestras de orina de pacientes hospitalizados
son fciles de obtener.

FASE ANALITICA
III.

MATERIALES
A. Medios de cultivo
1. Agar Sangre
2. Agar MacConkey
3. Agar CLED (Cistena Lactosa Deficiente en Electrolitos)

Comentario. Su uso permite la deteccin de colonias E. coli enanas,


que pueden pasar desapercibida en agar MacConkey as tambin
impide el velamiento producido por colonias de Proteus spp.
4. Agar chocolate: empleado para muestras de orina de rin o

muestras colectadas quirrgicamente por cistoscopia.


5. Medios cromognicos para urocultivo que permite la deteccin rpida

de los uropatgenos ms comunes y a su vez infecciones mixtas.


B. Coloracin de Gram
1. Cristal violeta
2. Lugol de Gram
3. Alcohol acetona
4. Safranina

C. Suministros
1. Mtodo del asa

a. Use asas de nicrom o de plstico descartables estriles.


Tamaos
(1) Asa de 1 l para deteccin de recuento de colonias
mayores de 1,000 UFC/ml.
(2) Asa de 10 l para la deteccin de recuento de colonias
entre 100 y 1,000 UFC/ml.
2. Mtodo de la micropipeta

a. Usar una micropipeta calibrada de 1 a 10 L

b. Puntas de pipetas estriles


Comentario. Se recomienda utilizar micropipetas diferentes para
cada volumen, porque ir de un extremo al otro del rango, tiende a
descalibrar el instrumento.
IV.

PROCEDIMIENTO
A. Mtodos microscpicos y otros mtodos directos
El laboratorio debe determinar cul es el mejor mtodo para la deteccin de
piuria, de acuerdo a la poblacin que atiende y para lo cual se tiene los
varios procedimientos. La presencia de muchas clulas epiteliales
escamosas y diferentes morfotipos microbianos sugieren contaminacin.
1. Examen directo

a. Colocar 10 l de orina bien mezclada sin centrifugar sobre


una lmina portaobjetos, colocar un cubreobjetos y observar
a 400x
b. La presencia de ms de 5 leucocitos por campo es
considerado como indicativo de piuria.
Nota: este resultado tiene una especificidad de 90% para
predecir una infeccin urinaria asociada a catter con ms
de 105 UFC/mL, pero una sensibilidad de solo 37%.
2. Sedimento urinario

a. Centrifugar 10 ml de orina x 5 min. a 400 G, este


procedimiento debe estar estandarizado para dar resultados
confiables.
b. La presencia de ms de 10 leucocitos por campo es
indicativo de piuria
Comentario: una limitacin del anlisis del sedimento urinario
es ser operador dependiente.
Comentario: estn disponibles sistemas comerciales
basados en citometra de flujo entre otros, para la deteccin
de piuria.
3. Coloracin de Gram:

a. Colocar 10 l de orina bien mezclada sin centrifugar sobre


una lmina portaobjetos, y deje que se seque al aire sin
extenderla. Fijar con metanol.
b. Determinar el nmero de organismos por campo de aceite de
inmersin. Un organismo observado a 1,000x correlaciona
con un recuento de colonias de 105/ml de orina.

Comentario: La tincin de Gram es til para determinar


rpidamente el tipo y el recuento de bacterias y clulas en la
orina y debe ser realizada cuando sea solicitada. Para los
pacientes hospitalizados, la coloracin de Gram de la orina
puede ayudar a diagnosticar la causa de la sepsis antes que los
cultivos de sangre den positivos
B. Mtodos de cultivo
1. Usar biplacas con Agar Sangre y Agar MacConkey (ver foto 1)
2. Para las muestras de orina emitidas por chorro medio y los

obtenidos por catteres, cultivar 1 l de orina. Para las otras


muestras cultivar 10 l.
Comentario: El recuento de colonias se debe realizar en el agar
sangre. Las dems placas deben ser estriadas de tal forma que se
obtengan colonias aisladas para reducir al mnimo los resultados
falsos negativos de los cultivos, debido a la inhibicin
antimicrobiana. Si el recuento de colonias no puede ser realizado
debido a una abrumadora propagacin de Proteus, una estimacin
del recuento se puede hacer de las placas de aislamiento.
3. Mtodos de inoculacin para el recuento de colonias

a. Mtodo del asa calibrada


(1) Usando un asa calibrada flameada y enfriada o una
descartable, mantener el asa verticalmente, y
sumergir solamente el aro por debajo de la superficie
de la muestra de orina, sin centrifugar y bien
mezclada (figura 1).
(2) Llevar una asada de la orina bien mezclada sobre la
placa de agar sangre haciendo una lnea recta a lo
largo y por el centro del agar y estriar la orina
mediante una serie de pases en ngulos de 90 a
travs del inculo (mtodo solo para 1 l).Ver figura
2.
(3) Para el aislamiento de colonias usar Agar MacConkey
siguiendo el procedimiento anterior.
(4) Cuando se utilizan 10 l de muestra tomar una asada
de orina bien mezclada para inocular y estriar en
cuadrantes las placas de agar, como se indica en la
figura 3.
b. Mtodo de la micropipeta

(1) Con una pipeta y punta estril, aspirar la cantidad


necesaria de orina bien mezclada y colocarlo en un
extremo de la placa, dejar que la gota escurra hacia
el otro lado.
(2) Estriar como en el caso anterior
4. Incubar en ambiente aerbico durante toda la noche de 35 a 37 C.

a. Realizar cultivos anaerbicos solamente cuando sea


solicitado en aspiracin suprapbica, cuando se sospecha
en una fstula vesiculoentrica y cuando se observen
diferentes morfotipos bacterianos en el examen directo pero
no crecen en cultivo aerbico.
b. Si es conveniente, incubar el Agar Sangre en 5% de CO2
para mejorar el desarrollo de los organismos gram-positivos
y bacterias dependientes de CO2.
5. Lectura de los medios de cultivo

a. Examinar los cultivos que han sido incubados durante toda la


noche, pero hacer la lectura final a las 24 hrs.
b. En los siguientes caso se debe incubar el cultivo hasta por
48 horas:
(1) Muestra colectada por una tcnica invasiva, tal como
aspiracin suprapbica o por cateterizacin.
(2) Presencia de pequeas o escasas colonias que son
apenas perceptibles.
(3) El resultado del cultivo no correlacionan con los
hallazgos de la coloracin de Gram o el cuadro
clnico (por ejemplo, el paciente tiene piuria estril o
sntomas sin un cultivo positivo).
(4) El paciente est inmunocomprometido, incluyendo
pacientes trasplantados.
(5) Cultivos de levaduras o de hongos que sean
solicitados o pacientes en riesgo de tener infeccin
por hongos por ejemplo UCI neonatal.
c. Para los cultivos positivos, examinar los medios de cultivo
para la cuantificacin y tipo morfolgico de los organismos
presentes.
(1) Con un asa de 1 l, una colonia equivale a 1,000
UFC/ml.
(2) Con un asa de 10 l, una colonia equivale a 100 UFC
/ ml.

(3) Cuando las colonias son demasiado numerosos para


contar.
(a) El mximo recuento usando el asa de 1 l
es >105 UFC/ ml.
(b) El mximo recuento usando el asa de 10 l
es >104 UFC/ml.
6. Estudio posterior de los cultivos positivos

a. Determine el recuento de colonias de cada morfotipo en el


cultivo por separado examinando el agar sangre.
b. Usando las tablas 3 y 4, determinar la extensin del estudio
para cada organismo.
c. Para las pruebas de identificacin mnima, consulte la Tabla
5.
d. No identificar microbiota urogenital normal a nivel de gnero
o de especie.
e. Streptococcus agalactiae debe ser reportado de mujeres en
edad frtil y de diabticos conocidos, independientemente
del recuento.
f. Debido a que E. coli representa el 80% de los patgenos en
cultivos de orina, utilice mtodos de identificacin rpida
para identificar esta especie. Vase Tabla 5.
g. Para la identificacin final proceder de acuerdo a mtodos
establecidos en el laboratorio.
h. Realizar pruebas de susceptibilidad de acuerdo a mtodos
establecidos en el laboratorio.
7. Mantenga las placas con cultivo positivo a temperatura ambiente

hasta 48 h, por si el mdico solicitara algn estudio adicional.


8. Mantenga las muestras de orina en refrigeracin por lo menos 24

horas para resolver cualquier problema con la muestra o resultados


del cultivo.
V.

CONTROL DE CALIDAD
A. Inspeccione las asas calibradas no descartables peridicamente para
confirmar que siguen siendo redondas y estn libres de dobleces,
abolladuras, corrosin, o material incinerado. En el anexo 2 estn los
procedimientos de control de calidad de asas microbiolgicas.
B. Si utiliza asas descartables, chequear el certificado de validacin de
recuento del fabricante con cada lote. El proveedor debe suministrar una
copia de este certificado con cada lote de asas que venda.

C. Verificar que los medios de cultivo cumplan con la fecha de expiracin y los
parmetros de control de calidad de cada laboratorio.

FASE POSTANALITICA
VI.

REPORTE DE RESULTADOS
A. Informar los resultados del examen directo, coloracin Gram o sedimento.
B. Resultados Negativos
1. Si no se observa crecimiento sobre todos los medios de cultivo,

reportar "Urocultivo

2. Si se cultivaron 1 l, reportar "Recuento: menor de 1,000 UFC/ml".


3. Si se cultivaron 10 l, reportar "Recuento: menor de 100 UFC/ml".
4. Si solamente se observa microbiota urogenital o de la piel, reportar

como cultivo negativo y el


C. Resultados Positivos
1. Como es especificado en la tabla 3, los cultivos mixtos son

morfotipo bacteriano presente; posible contaminacin; se sugiere


nueva muestra, con pronto envo al laboratorio, si est clnicamente
2. Reportar el recuento de colonias de cada patgeno por separado,

seguida por la identificacin presuntiva, mnima, o definitiva y


resultados de la prueba de susceptibilidad, como se indica en la
tabla 3 y 4.
D. Mantener copia de los resultados en sistema manual o electrnico.
VII.

INTERPRETACION
5
UFC/ml para significancia puede ser aplicado a la mayora
A. El criterio de
de las muestras enviados para cultivo. Sin embargo, lo siguiente ser
cierto.

1. Un cultivo mixto en un paciente ambulatorio no complicado

probablemente indica contaminacin.


menores (<104/ml) de bacterias comnmente
encontrados sobre la piel y genital interno y externo son
considerados ser contaminantes, pero en circunstancias especiales,
un recuento de Enterobacteriaceae de 102 UFC/ml o ms, pueden
ser considerado significativo.

2. Recuentos

<105 UFC/ml en muestras emitidas con


presencia de disuria y sntomas de ITU puede ser significativo.

3. Recuento de colonias

B. No realizar pruebas de susceptibilidad antimicrobiana directamente de la


muestra de orina. Estos mtodos no estn estandarizados.
C. El urocultivo con removedor de antibiticos no est estandarizado ni
validado.
VIII.

LIMITACIONES
A. Mujeres con ITU no complicada para las cuales la etiologa microbiana est
establecida (p. ej. E. coli o S. saprophyticus) pueden ser tratados
empricamente con una sola dosis alta o una de curso corto (3 das) de
agente antimicrobiano. El cultivo de orina para identificacin y prueba de
susceptibilidad del organismo causante deben ser realizados en el caso
donde hay fracaso en el tratamiento y recada, sospecha clnica de
pielonefritis o infeccin recurrente.
B. En casos de piuria estril, la coloracin Gram es importante. Si son vistos
organismos pero no cultivables y el hallazgo persiste, puede ser indicado
un cultivo anaerbico.
C. Resultado falso negativo es debido, en parte, a sustancias interferentes,
orina diluida, bajo pH e interpretacin subjetiva del criterio de trabajo
adicional del cultivo.
D. El sndrome uretral agudo debido a uretritis deben ser sospechado en
mujeres sexualmente activas, quienes tienen disuria y piuria pero urocultivo
negativo. Se debe realizar investigacin para detectar la presencia de N.
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum.
E. Disuria tambin ocurre en pacientes con vulvovaginitis y el hisopado vaginal
debe ser enviado para la deteccin de vaginosis bacteriana, candidiasis y
Trichomoniosis.
F. En caso de piuria estril, debe sospecharse tambin de TBC renal. La
muestra para cultivo debe ser la primera orina de la maana por tres das
consecutivos. No se recomienda orina de 24 h.

IX.

REFERENCIAS
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17. Lifshitz E, Kramer L. Outpatient urine culture: does collection technique matter?. 2000.

Arch. Intern. Med. 160: 2537-2540.


18. Lipsky, B. A., R. C. Ireton, S. D. Fihn, R. Hackett, and R. E. Berger. 1987. Diagnosis of

bateriuria in men: specimen collection and cultural interpretation. J. Infect. Dis. 155: 847854.
19. Stamm, W. E. , G. W. Counts, K. R. Running, S. Fihn, M. Turck, and K. K. Holmes.

1982. Diagnosis of coliform infection in acute dysuric women. N. Engl. J. Med. 307: 463468.
20. Stark, R. P., and D. G. Maki. l984. Bacteriuria in the catheterized patient: what

quantitative level of bacteriuria is relevant? N. Engl. J. Med. 311:560-564.


21. Tambyah, P. A, and D. G. Maki. 2000. Catheter-associated urinary tract infection is

rarely syrnptomatic: a prospective study of 1.497 catheterized patients. ,4 rch. Intern.


Med.160:678 -682.
22. Tamtlyah, P. 4. and D. G. Maki. 2000. The relationship between pyuria and infection in

patients with indwelling urinary catheters: a prospective study of 761 patients. Arch.
Intern. Med. 160:73-611
23. Washington JA II, White CM, Laganiere M, Smith LH. Detection of significant

bacteriuria by microscopic examination of urine. 1981. Lab. Med. J. 12:294-296.


24. Zhang, Q, Kwoh C, Attorri S, Clarridge JE III. Aerococcus urinae in urinary tract

infections. 2000. J Clin Microbiol. 38: 1703-1705.

Tabla 1. Frecuencia de agentes uro patgenos en el Hospital


Nacional Docente San Bartolom. 2010, Lima Per.
Microorganismo

(%)

Escherichia coli

832

72

Klebsiella pneumoniae

77

Proteus mirabilis

44

Staphylococcus saprophyticus

41

Enterococcus faecalis

35

Candida albicans

23

Pseudomonas aeruginosa

21

Candida sp.

16

Estafilococos coagulasa negativa

16

Enterobacter cloacae

12

Streptococcus agalactiae

Fuente: Laboratorio de Microbiologa, Hospital Nacional Docente San Bartolom.

Tabla 2 Microbiota urinaria


Ampliar el estudio si el cultivo es
significativo
(ver tabla 4)

Microbiota

Microorganismo

Urogenital

Estreptococo grupo viridans,


Neisseria spp., difteroides,
Lactobacillus spp., anaerobios

Reportar como microbiota urogenital.

Piel

Difteroides, Staphylococcus
spp.

Reportar como microbiota urogenital o de piel a


menos que est presente en cantidades >10
veces o ms que otra microbiota. Entonces
tratar como uropatgena.

Uropatgenos Bacilos Gram-negativos

ID hasta nivel de especie y ATB

Staphylococcus

ID y ATB de S. aureus;
ID de Staphylococcus saprophyticus con disco
de novobiocina para mujeres en edad frtil;
ATB generalmente no es necesario para S.
saprophyticus u otro estafilococo coagulasanegativo.

Levaduras

ID de C. albicans y Candida glabrata;


ID de otras a nivel de especie solo si es
solicitada

Estreptococo beta-hemoltico

ID, especialmente del grupo B en mujeres en


edad frtil

Enterococcus spp.

Comprobar VRE en pacientes hospitalizados;


ID a nivel de especie y ATB solo en VRE y
cuando sea solicitado

G. vaginalis

ID slo si el nmero es 10 veces mayor que


toda
la otra microbiota

Aerococcus urinae

ID solo si el nmero es 10 veces mayor que la


de
toda la otra microbiota (20) (ver Tabla 5 para
pruebas para la identificacin)

Corynebacterium (ureasa
positivo)

ID y ATB si el nmero es 10 veces mayor que


la

Abreviaciones: ATB, prueba de susceptibilidad antimicrobiana;


ID, identificacin; VRE, enterococo vancomicino resistente.

Tabla 3. Definiciones
Trmino

Definicin

Bacteriuria

Presencia de bacteria uropatgena en la orina

Cistitis

Inflamacin de la vejiga

Cistostoma

Procedimiento quirrgico de insertar un tubo directamente en


la vejiga a travs de la regin suprapbica para drenar orina.

Disuria

Dolor o ardor al orinar, una comn queja en la presentacin


de ITU

Nefrostoma

Procedimiento quirrgico con colocacin directa de un tubo en


el rin.

Prostatitis

Infeccin de la glndula prosttica; el paciente puede


presentar
fiebre o ser asintomtico.

Pielonefritis

Infeccin aguda del rin y pelvis renal usualmente con fiebre,


escalofros y dolor lumbar; crnico; puede ser sin sntomas.

Piuria

Recuento de leucocitos en orina de 8-10/l (o >5/campo de


alto poder en un urianlisis convencional), lo cual correlaciona
con un ndice de excrecin de Leucocitos >400,000 GB/h)

Uretritis

Inflamacin de la uretra; puede ser causada por enfermedad


sexualmente transmitida o uropatgenos.

Urosepsis

Pielonefritis acompaado de bacteriemia y shock sptico.

Urostoma

Procedimiento quirrgico que conduce a una abertura externa


en
la
pared abdominal, usualmente hecha con una asa intestinal,
para la salida de la orina.

Aspiracin
suprapbica

Espcimen de orina colectado con una jeringa y aguja


insertada
directamente a travs de la piel en la vejiga.

Orina de catter

Espcimen colectado por la insercin de un catter en la


uretra.

ITU No complicada Infeccin principalmente en mujeres sanas, quienes no tienen


anormalidades estructurales o funcionales del tracto urinario.
ITU Complicada

Infeccin en un paciente con anormalidad estructural y/o


funcional del tracto urinario (por ej. lesin en mdula espinal,
vejiga neurognica, obstruccin del tracto urinario, etc.) que
reduce la eficacia de la terapia antimicrobiana.

ITU Asintomtica

Infeccin con > 105 bacterias/ml sin sntomas de infeccin

Tabla 4. Flujo de trabajo para el procesamiento de urocultivos


Tipo de orina

Inoculacin
1 uropatgeno

Chorro medio; obtenidos de


pacientes ambulatorios <65 aos
de edad.

Sonda Foley, paciente

Estriar 1 l en AS y MAC

Estriar 1 l en AS y MAC

2 uropatgenos

<10,000 UFC/ml, ID mnimab,


reportar como cultivo negativo

Bacterias con < 100,000 CFU/ ml,


ID minima

de uropatgeno/ml en mujeres de
14-30 aos de edad), ID
definitivac y ATB

ID definitiva y ATB

<10,000 UFC/ml, ID mnima,


reportar como cultivo negativo

Bacterias con < 100,000 CFU/ ml,


ID minima

definitiva y ATB

ID definitiva y ATB

Si el paciente tiene leucocituria, o


es sintomtico o febril, seguir con el
protocolo de 2 uropatgenos.

Bacterias con < 1,000 CFU/ ml,


ID minima

Bacterias con < 10,000 CFU/ ml, ID


minima

definitiva y ATB

definitiva y ATB

aos de edad)

Catter vesical; paciente


peditrico cateterizado, puncin
suprapbic, cultivo de levaduras

Tiempo para
reporte final

No. de aislamientos

Estriar 10 l en AS y MAC 100 A 1,000 UFC/ml con


ACH para situaciones
microbiota normal de urogenital
especiales
o piel, ID mnimab, reportar
como cultivo negativo
cultivo puro de bajo recuento de
uropatgeno, ID definitiva y
ATB

Reportar como cultivo negativo,


indicar el recuento y en
observaciones "Presencia de flora
mixta". Sugerir remitir una nueva
muestra si fuera pertinente.

1 o 2 das
(incubacin mnima,
18 h)

Si no hay presencia de leucocituria


Reportar como cultivo negativo,
indicar el recuento y en
observaciones "Presencia de flora
mixta". Sugerir remitir una nueva
muestra si fuera pertinente.

2 o 3 das
(incubacin mnima,
36 h)

2 o 3 das
(incubacin mnima
48 h)

Contactar con el mdico para


determinar si se sigue con el proceso

a) La presencia de microbiota de la piel o urogenital en una cantidad 10 veces menor a los uropatogenos, es considerada como contaminacin y no debe ser considerada para el flujo de trabajo
b) Para la identificacin mnima ver el cuadro respectivo
c) En este grupo etareo, cualquier recuento de Streptococcus grupo B se debe reportar. Descartar la presencia de S. saprophyticus, que es importante a esta edad

Tabla 5. Reporte de aislamientos con pruebas mnimas


Reporte

Pruebas Mnimas

Escherichia coli (probable)

Colonias secas, lactosa positiva en agar MacConkey,


indol positivo y oxidasa negativa (del agar sangre).

Pseudomonas aeruginosa (probable)

Colonias lactosa negativa en agar MacConkey,


superficie opaca, oxidasa positiva, indol negativo y
tiene olor caracterstico de Pseudomonas.

Candida sp.

Colonias mucosas, blancas, convexas; presencia de


levaduras en montaje hmedo.

Staphylococcus aureus

Colonias doradas o amarillo plido, cocos gram


positivos, catalasa positiva y coagulasa en lmina
positiva. Pueden ser hemolticos en el agar sangre.

Staphylococcus coagulasa negativa

Colonias blancas, cocos gram positivos, catalasa


positiva y coagulasa en lmina negativa.
Colonias amarillas, no beta hemolticas, identificar
como Staphylococcus saprophyticus (probable).

Enterococcus sp.

Cocos gram positivos en cadenas cortas, catalasa


negativa, PYR positivo. Bilis esculina rpida positiva.

Streptococcus grupo viridans

Cocos gran positivos en parejas y cadenas largas,


catalasa negativa. Alfa hemolticas, PYR negativo.
Descartar Aerococcus urinae (presencia de ttradas y
racimos en la coloracin de Gram) si el nmero es
significativo.

Lactobacillus spp.

Colonias puntiformes, bacilos gram positivos, catalasa


negativo, alfa hemolticos.

Corynebacterium spp.

Colonias puntiformes blancas, bacilos gram positivos,


catalasa positiva. Descartar Corynebacterium
urealyticum con una prueba rpida de ureasa si el
nmero es significativo.

ANEXO I
DETERMINACIN DE SUSTANCIAS ANTIBACTERIANAS RESIDUALES EN
ORINA
I.

Principio

Determinar la presencia de sustancias antibacterianas residuales en orina. Este


procedimiento se aplica en todos los casos en los que se solicite urocultivo.
II.

Materiales
Pinzas
Discos de papel de filtro estriles de Papel filtro Whatman N 3 o similar
Placa de Agar Mueller Hinton 100 x 15 mm
Tubo con solucin salina estril x 2 mL
Alicate sacabocados para 6 mm de dimetro o perforador
Cepa de Bacillus subtilis ATCC 6633.

III.

Procedimiento
Hacer una suspensin de Bacillus subtilis en un tubo con solucin salina
estril que sea similar al tubo 0,5 de la escala de Mc Farland
Sembrar la placa de agar Mueller Hinton con la suspensin de bacterias de
manera similar a un antibiograma.
Dejar secar a temperatura ambiente aproximadamente 15 min.
Tomar con la pinza un disco de papel filtro y colocarlo en la placa sembrada
segn una plantilla numerada o colocando el nmero en la parte posterior
de la placa.
Colocar 10 L de orina con una asa calibrada o una micropipeta
Se debe colocar el nmero correspondiente a la muestra.
La placa ser incubada a 35C por 18 horas en aerobiosis.

IV.

Interpretacin

Se buscar la presencia de un halo de inhibicin alrededor del disco con la orina.


Cualquier dimetro de halo se considerar como prueba positiva. La ausencia de
halo se considera como prueba negativa.
V.

Reporte de resultados
antimicrobiana

VI.

Comentario
El medio de cultivo debe estar a temperatura ambiente y la superficie debe
estar seca.
No se ha determinado cual es el efecto de la demora en colocar los discos
sobre el medio de cultivo sembrado.
Mantener la cepa de Bacillus subtilis en un tubo o placa de agar Mueller
Hinton, todas la semanas hacer una resiembra para la prueba. No utilizar el
cultivo de una placa donde se haya realizado la prueba.

VII.

Referencias

1. Maturin LJ. Bacteriological Analytical Manual, Inhibitory Substances in Milk,


FDA, 2001.
2. Ghosh HK. Role of bacterial growth inhibitors in urine in diagnostic culture. J
Clin Pathol. 1970. 23: 627-628.

ANEXO 2
USO Y CALIBRACION DE ASAS MICROBIOLOGICAS
I.

PRINCIPIO

El volumen de fluido transferido por una asa calibrada depende del volumen y la forma del
recipiente que contiene el lquido y la direccin y profundidad del asa cuando es
introducido en el lquido. La variabilidad de los resultados es por la tensin superficial y la
superficie humedecida del asa. Lquidos en recipientes con dimetros pequeos (<1 cm)
tienen alta tensin superficial, el cual resulta en una menor transferencia, dado que la
fuerza vidrio-liquido y plstico-liquido (fuerza adhesiva) son mayores que las fuerzas
liquido-liquido (fuerza cohesiva). Cuando el alambre por encima del aro del asa es
humedecido por la inmersin profunda en el lquido, exceso de lquido drena por el
alambre y aumenta el volumen transferido.
Las asas cuantitativas son usadas comnmente para realizar cultivos cuantitativos y
verificar el inoculo de las pruebas de susceptibilidad. Las asas cuantitativas son menos
exactas que las pipetas, estas todava son una excelente manera para realizar cultivos
semicuantitativos o diluciones. Las asas cuantitativas son usadas
es aceptable. Las asas son calibradas por mtodo colorimtrico o por mtodo de la broca.
II.

TIPOS DE ASAS
A. El volumen es 1 o 10 l
B. Las asas reusables son hechos de alambre, usualmente platino o nicrom
C. Las asas descartables son hechos de plsticos

III.MATERIALES
Mtodo colorimtrico
A. Agua destilada
B. Colorante solucin de azul de Evans al 0.75% (CAE)
i. Solucin Stock
1. Adicionar 0.75 g de CAE a 100 ml de agua.
2. Filtrar la solucin con papel filtro Whatman N 40
3. Guardar a temperatura ambiente en frasco oscuro por 6 meses
C. Colorante Violeta de Genciana solucin comercial al 1
(opcional)
i. Soluciones de trabajo

2 %, solucin stock

1. Prepare diluciones del colorante (azul de Evans o violeta de


genciana) en agua destilada para obtener las diluciones 1:500,
1:1000, 1:2000, y 1:4000, diluyendo 1 ml de la solucin stock
del colorante en 49 ml de agua destilada.
2. Diluya 1 ml de la dilucin 1:50 en 9 ml de agua destilada. Esta
es una dilucin 1:500.
3. Realizar diluciones seriada al doble empezando con 5 ml de la
dilucin 1:500 y 5 ml de agua destilada, para preparar el resto
de las diluciones.
4. Guardar las 4 diluciones hasta por 6 meses pero prepare nueva
diluciones si la lectura de algunos de ellos difiere el 3% de la
lectura previa.
D. SUMINISTROS
i. Cubetas de vidrio cuadradas con 1 cm de trayectoria de luz. Use la
misma cubeta para todas las medidas.
ii. Cristalera: varias tubos limpios de 15 ml de volumen, varias pipetas de
1 y 10 ml.
iii. Espectrofotmetro de buena calidad con las siguientes
especificaciones: lineal hasta 2.0 de unidades de absorbancia a 350
0.001 /h; exactitud de longitud de onda
IV.

1 nm.

CONTROL DE CALIDAD
A. Consideraciones generales
i. Asas reusables
1. Inspeccionar las asas calibradas regularmente para confirmar
que ellos permanecen redondas y estn libres de curvas,
abolladuras, corrosin o material incinerado.
2. Verificar mensualmente las asas para garantizar que el volumen
transferido es exacto.
ii. Verificar el volumen transferido del asa descartable tras recibir un
nuevo lote de asas. El desempeo satisfactorio de varios lotes, y el
certificado del fabricante de un control de calidad hecho en casa elimina
la necesidad de la calibracin de rutina.
B. Mtodos para la calibracin de asas

Procedimiento de calibracin por el mtodo colorimtrico


i. Colocar el espectrofotmetro en modo absorbancia, usando una
longitud de onda de 600 nm.
ii. Calibrar a cero con agua destilada
iii. Medir y anotar la absorbancia de cada dilucin del colorante (1:500,
1:1000, 1:2000, 1:4000)
iv. Graficar la densidad ptica (eje vertical) contra cada una de las
concentraciones de las diluciones (eje horizontal) en la hoja de trabajo
(ver grafica ). Dibujar una sola lnea que ms se acerque a los cuatro
puntos para construir la curva de calibracin.
v. Usando el asa de 1l, transferir 10 asadas de la solucin colorante
stock elegido a 10 ml de agua destilada. Despus mezclar
completamente, medir y anotar la absorbancia de esta solucin. La
absorbancia debera corresponder a la dilucin 1: 1000 en la curva de
calibracin.
vi. Preparar y evaluar tres soluciones de prueba adicionales para un total
de cuatro lecturas. Anotar las lecturas en la hoja de trabajo y determinar
el promedio. Luego calcular el porcentaje de inexactitud siguiendo las
instrucciones de la hoja de trabajo.
vii. Si el promedio de las lecturas es mayor de 20% de la dilucin de la
solucin stock 1:1000, el asa es inexacta. Seguir con la accin
correctiva.
viii. Para calibrar el asa 10 l, transferir 10 asadas de la solucin stock del
colorante elegido en 100 ml de agua destilada usando el asa de 10 l.
Despus mezclar completamente, medir y anotar la absorbancia de
esta solucin. Prepare y evale tres soluciones de prueba adicional
para un total de cuatro lecturas. Luego calcule el porcentaje de
inexactitud siguiendo las instrucciones de la hoja de trabajo. La lectura
final debera ser la misma que la del asa de 1l, por ejemplo 20% de
la dilucin 1:1000 de la solucin stock.
C. Accin correctiva
i. Si la carga del asa no cae dentro del lmite de tolerancia especificado,
el asa puede ser descartado y reemplazado o reparado y calibrarlo
nuevamente.
ii. Reparar mediante inmersin en arena fina para remover depsitos, y
limpiarlo humedeciendo con alcohol y luego flamearlo.

iii. Las asas pueden ser retornados a su dimetro calibrado usando brocas
de 1.5 mm de dimetro para asas de 1l y brocas de 4 mm de dimetro
para asas de 10l. Las asas arregladas deben ser calibradas antes de
ser puesto en servicio nuevamente.
iv. Para las asas descartables inexactas, contactar con el proveedor para
reemplazarlos.
V.

PROCEDIMIENTO PARA EL USO DEL ASA


A. Para asas reusables, flamear e y enfriar antes de la primera y despus de cada
transferencia. Use una nueva asa descartable no humedecida para cada
transferencia.
B. El lquido debera estar en un recipiente de boca ancha (dimetro >1 cm).
C. Rotar la muestra en el recipiente para mezclar la suspensin bacteriana de
manera uniforme.
D. Mantener el asa verticalmente, e introducirlo el aro del asa justo por debajo de
la superficie del lquido. Evitar alguna burbuja en el menisco del lquido.
E. Verificar para asegurar que ninguna burbuja estn dentro del asa.
F. Mover el asa hacia arriba y hacia abajo solamente.
G. Transferir el contenido del asa a la placa contactando el lquido sobre la
superficie del agar en la placa, hasta que el lquido ya no sea visible en el asa.
Diseminar con el asa o, para una mayor exactitud, diseminar con una varilla

VI.

LIMITACIONES
Asas cuantitativa, tanto descartables y reusables, serian groseramente inexactas si
burbujas estn presentes en la pelcula del lquido transferido. Evitar la formacin de
burbujas cuando se agita el lquido. Inspeccionar cuidadosamente que el asa cargada
no presente burbujas. Remover las burbujas por flameo (asas reusables),
reemplazando (asas descartables) o por reinmersin (para cualquiera de las asas).

VII.

REFERENCIAS
1. Albers AC, Fletcher RD. 1983. Accuracy of calibrated-loop transfer. J Clin
Microbiol. 18:40-42.
2. Clarridge JE, Pezzlo MT, Vosti KL. Cumitech 2A, Laboratory diagnosis of urinary
tract infections. 1978. Weissfeld AS (Coordinating ed.). American Society for
Microbiology, Washington, D. C.

HOJA DE TRABAJO 1
Calibracin colorimtrica de asas cuantitativa
Volumen del asa

Fecha

Fecha de puesto en uso

Iniciales del operador

Fabricante del asa

N de lote

Muestra

Absorbancia

Clculos

N
1

Promedio menos la
Absorbancia estndar
diluida 1:1000

(a)

Divide (a) por la estndar de


absorbancia 1:1000

(b)

% de inexactitud: multiplicar
(b) por 100

(c)

El valor (c) debe ser 20%:

Es aceptable?

SI / NO
Suma de las
4 lecturas
Promedio
(dividir entre
4)

Accin Correctiva:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Revisado por: ___________________________________
Fecha: ___________________

Figuras

Figura 1. Usando un asa calibrada flameada y enfriada o una descartable, mantener el


asa verticalmente, y sumergir solamente el aro por debajo de la superficie de la muestra
de orina, sin centrifugar y bien mezclada

Figura 2. Llevar una asada de la orina bien mezclada sobre la placa de agar sangre
haciendo una lnea recta a lo largo y por el centro del agar y estriar la orina mediante una
serie de pases en ngulos de 90 a travs del inculo (mtodo solo para 1 l).

Figura 3. Cuando se utilizan 10 l de muestra tomar una asada de orina bien mezclada
para inocular y estriar en cuadrantes las placas de agar, como se indica en la figura.

Foto 1. Siembra por estras en biplaca de agar sangre y MacConkey de Escherichia coli.

Foto 2. Siembra por estras en biplaca de agar sangre y MacConkey de Staphylococcus


saprophyticus

EMPRESAS AUSPICIADORAS