Fatores de risco para o AVE

Fatores de risco para o acidente

vascular enceflico
Luciana Leite Melo e Silva 1
Carlos Eduardo Maciel de Moura 2
Jos Roberto Pimenta de Godoy 3
RESUMO - O acidente vascular enceflico uma patologia que ocorre no territrio vascular do encfalo. Pode ser classificado como isqumico ou hemorrgico.
Aps um acidente vascular enceflico, a pessoa pode apresentar tipos de incapacidades, tanto fsicas quanto emocionais. So muitos os fatores de risco que
podem levar ao acidente vascular enceflico, como: a hipertenso arterial, a obesidade, o sedentarismo, a diabetes mellitus e o tabagismo. Assim, importante que
haja a preveno dos fatores de risco, alm do conhecimento de cada um deles,
para o melhor tratamento do paciente.
Palavras-chave: acidente vascular enceflico, fatores de risco , preveno.

Risk factors for stroke

Fisioterapia

ABSTRACT - Stroke is one disease that occurs in encephalic blood vessels. It

can be classified as: ischemic or hemorrhagic. After stroke the patient can presents
physical and emotional incapacities. There are many risk factors that cause stroke:
hypertension, obesity, physical inactivity, diabetes mellitus and cigarette smoking.
Because of this, it is important to know these risk factors and their prevention for
the better stroke patient treatment.
Key words: stroke, risk factors, prevention.

Acadmica do 8 perodo do curso de Fisioterapia do UniCEUB. E-mail:

lu.lmeloesilva@brturbo.com.br
2
Acadmico do 6 perodo do curso de Fisioterapia do UniCEUB.
3
Mestre em Cincia da Sade pela UnB, doutorando em Cincia da Sade pela UFRN e
professor de Anatomia Humana e Neuroanatomia do UniCEUB.

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Silva, Moura & Godoy

O acidente vascular enceflico (AVE) a nomenclatura mais atual para o

acidente vascular cerebral (AVC). O AVC compreende apenas uma poro do
encfalo, que o crebro, excluindo, dessa forma, o cerebelo e o tronco enceflico.
Para a populao leiga, o termo mais utilizado o derrame, que se refere apenas
ao AVE hemorrgico, o que exclui cerca de 80 % dos casos de origem isqumica1.
O AVE uma patologia que acomete os vasos do encfalo, uma subdiviso
do sistema nervoso central que compreende o crebro, o cerebelo e o tronco
enceflico. Pode ser classificado como isqumico ou hemorrgico dependendo
do fator causal. Diversos so os fatores desencadeantes de um AVE, entre eles:
obesidade, hipertenso arterial, inatividade fisica, predisposio gentica,
tabagismo e diabetes mellitus.
O AVE representa a terceira causa de morte em pases industrializados e a
primeira causa de incapacidade entre os adultos. Anualmente, 700 mil pessoas
nos Estados Unidos sofrem um AVE, numa freqncia de um a cada 45 minutos.
A incidncia do AVE tende a intensificar-se por envelhecimento da populao,
aumento dos casos de diabetes, obesidade e falta de atividade fisica2.
No Brasil, o AVE corresponde a pouco mais de 80% das internaes pelo
Sistema nico de Sade SUS (no ano 2000). Alm disso, leva o indivduo a srias conseqncias mdicas e sociais que podem ser: seqelas de ordem fsica,
funcional, emocional e de comunicao. Entre as conseqncias, so comuns: a
ansiedade, a depresso, os distrbios do sono e da funo sexual3.
O AVE uma doena que acomete, cada vez mais, indivduos, por isso
apresenta perfil epidemiolgico nico por indicar alta incidncia e grande nmero
de sobreviventes que apresentam significativos graus de incapacidades motoras,
sensitivas, psquicas ou de linguagem. O conhecimento dos fatores de risco e o
estudo constante dos procedimentos capazes de promover a maior capacidade
funcional do paciente trazem benefcios a todos os envolvidos no processo de
reabilitao. Dessa forma, esta reviso baseada em literatura objetiva identificar
os principais fatores de risco associados ao AVE.

A vascularizao enceflica
O sistema nervoso altamente dependente da circulao sangnea. O encfalo
representa apenas cerca de 2 % da massa corporal de uma pessoa, mas recebe
15% do fluxo sangneo e consome, aproximadamente, 20% do oxignio
1

NITRINI et al., 2003.

GORDON et al., 2004.
3
FALCO et al., 2004.
2

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disponvel na circulao. Isso reflete a alta taxa metablica do tecido nervoso. O

oxignio e a glicose no so armazenados nos sistema nervoso, por isso imprescindvel aporte sangneo e ininterrupto desses elementos por meio do sangue
arterial4.
A rede vascular arterial do sistema nervoso central apresenta especializaes morfofuncionais. As artrias so, geralmente, muito sinuosas, caracterstica
que contribui para a dissipao do impacto provocado pelos picos de presso de
cada ciclo cardaco. H poucas anastomoses entre as artrias enceflicas; isso
torna cada regio dependente da irrigao feita por artria nica e seus ramos5.
O sistema nervoso central compreende duas pores: o encfalo e a medula
espinhal. O acidente vascular enceflico pode ocorrer no territrio de irrigao
de qualquer poro do encfalo (crebro, cerebelo e tronco enceflico).
Os vasos que irrigam o encfalo fazem parte do polgono de Willis, formado
por: artria cerebral anterior, artria cerebral posterior, artria comunicante anterior
e artria comunicante posterior. Outras artrias importantes para a irrigao
enceflica so as vertebrais, que emergem pelos forames, nos processos laterais
das vrtebras cervicais, e pelo forame magno, em direo ao interior do crnio.
As artrias vertebrais unem-se formando a artria basilar6.
A artria cerebral anterior um dos ramos de bifurcao da artria cartida
interna e dirige-se para frente e para cima, passa pela fissura longitudinal do crebro,
curva-se em torno do joelho do corpo caloso e ramifica-se na face medial de cada
hemisfrio desde o lobo frontal at o sulco parieto-occipital. Distribui-se, tambm,
na parte mais alta da face spero-lateral de cada hemisfrio cerebral, onde se limita
com o territrio da artria cerebral mdia. A obstruo de uma das artrias cerebrais
anteriores causa paralisia e diminuio da sensibilidade no membro inferior do
lado oposto7.
A artria cerebral mdia o ramo principal da artria cartida interna e percorre o sulco lateral em toda a sua extenso, distribuindo ramos que irrigam a maior
parte da face spero-lateral de cada hemisfrio cerebral. Este territrio compreende reas corticais importantes, como a motora, a somestsica e o centro da palavra falada. As obstrues na artria cerebral mdia podem ser fatais; quando no
so, determinam sintomatologia rica, com paralisia e diminuio da sensibilidade
do lado oposto do corpo (exceto no membro inferior), podendo haver graves distrbios de linguagem8.
4

LENT, 2004.
LENT, 2004.
6
SPENCE, 1991.
7
MACHADO, 2003.
8
MACHADO, 2003.
5

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A artria cerebral posterior ramo de bifurcao da artria basilar e dirige-se

para trs, contorna o pednculo cerebral, percorre a face inferior do lobo temporal
e chega ao lobo occipital. Com isso, a obstruo das artrias cerebrais posteriores
causa cegueira em parte do campo visual9.

Acidente vascular enceflico e os fatores de risco

O acidente vascular enceflico uma emergncia mdica e deve ser conduzido
prontamente por equipe mdica coordenada por neurologista clnico. Por isso,
so importantes o reconhecimento precoce da instalao do dficit neurolgico
e o transporte imediato do paciente ao local de tratamento10.
Diante da suspeita de AVE, alguns exames so utilizados para a confirmao
do diagnstico. Entre eles, esto: a tomografia computadorizada do crnio, que
identifica a natureza isqumica ou hemorrgica da doena vascular e informa a
extenso e topografia da leso; a ressonncia magntica enceflica, que apresenta
melhores resultados que a tomografia nas primeiras 24 horas para o AVE isqumico,
especialmente no territrio vrtebro-basilar; o exame do lquido cefalorraquidiano,
nos casos de suspeita de hemorragia subaracnidea HSA11.
O AVE isqumico pode ser causado por um ateroma, e o AVE hemorrgico,
por aneurisma e ruptura dele. Os sintomas mais freqentes de AVE so: diminuio
da fora na face, no membro superior ou inferior de um hemicorpo; perda sbita
da viso em um olho ou nos dois olhos; alterao aguda da fala; cefalia intensa
sem causa aparente; desequilbrio. Algumas vezes, o paciente apresenta sintomas
neurolgicos que duram menos de 24 horas, geralmente de 15 a 60 minutos, so
conseqncia de isquemia cerebral transitria e ocorrem no chamado acidente
isqumico transitrio AIT12. Entre esses sintomas, so comuns: diplopia, vertigem,
fraqueza muscular e dificuldade para falar. O ataque isqumico transitrio pode
preceder o AVE isqumico em 9,4 % a 26% dos pacientes. O risco de AVE aps
o ataque isqumico transitrio de 24% a 29%, durante os prximos 5 anos, de
4 % a 8 %, no primeiro ms, e de 12 % a 13 %, durante o primeiro ano.
Alguns fatores podem identificar os pacientes de maior risco: idade avanada,
estenose significativa da artria cartida, doena cardaca associada, fibrilao
atrial de incio recente13. Os fatores de risco para o AVE isqumico podem ser
classificados em trs grupos (note-se que foram anunciados trs grupos, porm
9

MACHADO, 2003.
Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 2001.
11
Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 2001.
12
www.sarah.br.
13
Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 2001.
10

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s h dois indicados na enumerao a seguir): no-modificveis (idade, raa e histria

familiar); modificveis (AVE isqumico prvio, doena da artria cartida, fibrilao
atrial, outros tipos de doenas cardacas, hipertenso arterial, tabagismo,
hiperlipidemia, diabetes mellitus, inatividade fisica, alcoolismo, terapia de
reposio hormonal e processos inflamatrios)14.

Hipertenso arterial
A hipertenso arterial ocorre freqentemente na fase aguda do acidente
vascular isqumico, sendo encontrada em 50 % a 80 % dos pacientes. Essa fase
do AVE decorre de diversos fatores: estresse da doena aguda, dor, nuseas e
vmitos, hipertenso arterial prvia, resposta cerebral a hipxia ou hipertenso
intracraniana15.
Estudos demonstram que a terapia anti-hipertensiva reduz a morbidade e a
mortalidade do AVE em pacientes hipertensos embora muitos pacientes tratados
continuem apresentando hipertenso arterial, outros fatores de risco cardiovascular
e complicaes. A hipertenso arterial est associada com o aumento da incidncia
do acidente vascular enceflico isqumico e hemorrgico em pessoas de ambos
os sexos. No h dvida de que o controle da hipertenso importante para a
preveno do acidente vascular enceflico16.
O fato de um acidente vascular enceflico estar associado com a hipertenso
relaciona-se a fatores patolgicos, como: formao de ateromas, embolia no corao
e m formaes nos vasos cerebrais17. Pessoas com hipertenso arterial sistlica
maior que 160 mmHg e diastlica maior 95 mmHg tm risco relativo de AVE
quatro vezes maior do que a populao em geral18. Em estudo realizado comparando
um grupo de controle composto por 126 pacientes hipertensos e um grupo de
126 hipertensos que j haviam passado por acidente vascular enceflico, mostrouse que o grupo que passou por um AVE prvio tinha menor ndice de massa corprea
e altas freqncias de diabetes mellitus, proteinria, fibrilao atrial e fazia uso
de agentes anticoagulantes19.
Embora o AVE esteja fortemente associado com a hipertenso, alguns
indivduos com presso arterial normal podem ser acometidos por um acidente
vascular enceflico. Nessas pessoas, h outros fatores de risco associados, como
14

GORDON et al., 2004.

Arquivos de Neuro- Psiquiatria, 2001.
16
MAKINO et al., 2000.
17
LI et al., 2005.
18
www.sarah.br.
19
MAKINO et al., 2000.
15

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Silva, Moura & Godoy

o uso de lcool, o tabagismo, a inatividade fsica e a diabetes mellitus20.

Em estudo realizado entre 1991 e 1996, na Sucia, 38 % da amostra (10983
pessoas) tinham presso arterial normal. Entre elas, 56 j haviam passado por um
AVE. Os pacientes que tiveram AVE eram de baixo nvel educacional em relao
a outros que no o tiveram. Cerca de metade dos pacientes com AVE eram fumantes
e haviam fumado por, aproximadamente, trinta anos, mas tinham consumo baixo
de lcool21.

AVE prvio
Pessoas que tiveram previamente um AVE tm grande risco de um novo, o
chamado AVE recorrente. Embora a maioria dos acidentes vasculares enceflicos
sejam prevenidos, especialmente o isqumico, o AVE permanece como a terceira
principal causa de morte nos Estados Unidos22. H estimativa de que de 500 mil
a 600 mil acidentes vasculares enceflicos e 100 mil acidentes vasculares enceflicos
recorrentes ocorram a cada ano nos Estados Unidos; 160 mil desses casos so
fatais23.
A preveno de um acidente vascular enceflico recorrente em pacientes
com fibrilao atrial pode ser realizada com a administrao de sdio. Para pacientes
com estados mais severos, faz-se cirurgia no vaso comprometido, como na artria
cartida. Para os outros pacientes, administra-se aspirina em doses dirias de 50
a 325 mg24.
O acidente vascular enceflico recorrente tem maior prevalncia nos primeiros
30 dias aps o evento inicial. Fatores de risco, como hipertenso, doena cardaca
e alto consumo de lcool, podem aumentar o risco de AVE recorrente25. Cerca de
10% das pessoas que sofreram acidente vascular enceflico tm risco de voltar a
apresentar novo AVE no primeiro ano aps o evento. Aps o primeiro ano, o
risco diminui26.
Um paciente com doena cerebrovascular sintomtica comumente propenso
a ter outras doenas cardiovasculares e a desenvolv-las. A preveno importante
para reduzir o risco de eventos arterotrombticos nas artrias coronrias e em
outros territrios arteriais27.
20

LI et al., 2005.
LI et al., 2005.
22
GORDON et al., 2004.
23
TOLBERT et al., 2001.
24
WOLF et al., 1999.
25
WOLF et al., 1999.
26
www.sarah.br.
27
WOLF et al., 1999.
21

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Fatores de risco para o AVE

O acidente vascular enceflico leva o paciente a algum grau de dependncia, principalmente no primeiro ano aps o AVE. Cerca de 30% a 40 % dos indivduos sobreviventes ps-AVE tornam-se impedidos de voltar ao trabalho e requerem algum tipo de auxlio no desempenho de atividades da vida diria (AVDs)28.

Tabagismo
O tabagismo pode dobrar o risco de acidente vascular isqumico e, junto a
outros fatores, aumenta o risco de doena coronariana. Fumantes tm risco maior
de doena vascular perifrica, cncer, doena crnica no pulmo e outras doenas.
O cigarro o fator de risco mais modificvel que contribui para a morbidade
prematura e a mortalidade nos Estados Unidos, compreendendo cerca de 430 mil
mortes anualmente29.
A diminuio do risco de AVE ocorre relativamente aps a cessao do ato
de fumar, e o aumento dos intervalos entre um cigarro e outro est associado com
progressiva diminuio dos ndices de mortalidade de doena coronariana e de
acidente vascular enceflico isqumico30. Estudos estabelecem que o tabagismo
fator de risco para o AVE isqumico, a hemorragia subaracnidea em homens
e em mulheres e, em estudo recente, tambm para hemorragia intracerebral em
homens31.
Observou-se que, em mulheres aparentemente saudveis, o tabagismo
aumentou o risco de AVE hemorrgico, hemorragia intracerebral e hemorragia
subaracnidea. O risco aumentou de acordo com o nmero de cigarros fumados
por dia, quanto mais cigarros consumidos, maior o risco de apresentar alguma
dessas doenas32.
A associao biolgica entre o tabagismo e o AVE isqumico est relacionada
com os danos na estrutura arterial e a arterosclerose (por favor, confira a grafia
desta palavra e suas demais ocorrncias no texto). O cigarro est tambm associado
com presena, formao e ruptura de aneurismas, a principal causa de hemorragia
subaracnidea espontnea no-traumtica33.

28

FALCO et al., 2004.

OCKENE et al., 1997.
30
OCKENE et al.,1997.
31
KURTH et al., 2003.
32
KURTH et al., 2003.
33
KURTH et al.,2003.
29

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Silva, Moura & Godoy

Diabetes mellitus
Num estudo realizado no Rio Grande do Sul entre julho de 1999 e outubro de
2000, observou-se que o aumento do nmero de pessoas com diabetes melllitus
conseqncia de maior prevalncia de obesidade no Brasil34. A diabetes mellitus
tipo 2 est associada ao desenvolvimento de complicaes, como: cardiopatia
isqumica, doena vascular perifrica e acidente vascular enceflico35.
O comprometimento arteroesclertico das artrias coronrias, das artrias
dos membros inferiores e das artrias cerebrais comum nos pacientes com diabetes
mellitus tipo 2 e constitui a principal causa de morte. Estas complicaes podem
ocorrer mesmo em estgios precoces da diabetes e apresentam-se de forma mais
difusa e grave do que em pessoas sem a doena36.
Os pacientes com diabetes mellitus tipo 2 tm propenso de duas a quatro
vezes mais de morrer por doena cardaca, em relao aos no-diabticos, e quatro
vezes mais chance de ter doena vascular perifrica e acidente vascular enceflico.
Entre os fatores envolvidos na etiologia das complicaes crnicas da diabetes
tipo 2, destacam-se a hiperglicemia, a hipertenso arterial, a dislipidemia e o
tabagismo. Alm desses fatores, outros no-convencionais tm sido descritos:
disfuno endotelial, estado pr-trombtico e inflamao37.

Inatividade fsica
Pessoas que praticam atividade fsica tendem a desenvolver menos doenas
no corao do que as sedentrias. Aproximadamente, 250 mil mortes por ano,
nos Estados Unidos, so atribudas falta de atividade fsica regular38.
O estilo de vida sedentrio um dos 5 maiores fatores de risco (hipertenso
arterial, altos nveis de colesterol, tabagismo e obesidade) para a doena
cardiovascular. Evidncias em estudos cientficos mostram que, reduzindo este
fator, diminui-se a chance de ter um ataque no corao ou a experincia de outro
evento, como o acidente vascular enceflico, e diminui a necessidade de procedimento de revascularizao coronariana39.

34

SCHAAN et al., 2004.

SCHEFFEL et al., 2004.
36
SCHEFFEL et al., 2004.
37
SCHEFFEL et al., 2004.
38
MYERS, 2003.
39
MYERS, 2003.
35

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Fatores de risco para o AVE

O exerccio fsico promove reduo de peso (massa corprea) e pode abaixar a presso arterial. Tambm diminui os nveis no colesterol ruim no sangue, o
LDL, e os nveis de colesterol total; por outro lado, pode aumentar os ndices do
bom colesterol, o HDL. Nos diabticos, a atividade fisica regular afeta
favoravelmente a habilidade do organismo em utilizar a insulina no controle dos
nveis de glicose no sangue40.
A atividade fisica melhora a capacidade de dilatao dos vasos sangneos
em resposta ao exerccio ou aos hormnios, e h maior capacidade de prover
oxignio aos msculos durante o exerccio. Estudos mensurando a fora e a
flexibilidade muscular antes e aps um programa de exerccios sugerem a melhoria
na sade dos ossos e nas habilidades durante as atividades dirias41.
Os pacientes que sobrevivem aps um AVE esto descondicionados e
predispostos a estilo de vida sedentrio, o que limita a performance nas atividades
dirias e pode contribuir para o risco maior de acidente vascular recorrente e doena
cardiovascular. Os programas de reabilitao tradicionais enfatizam o treino
funcional para que o paciente tenha maior independncia possvel, promovendo,
assim, melhor coordenao e fora muscular42.
Alm dos benefcios fsicos, o exerccio tambm tem benefcios psicolgicos.
Os pacientes que participam de programa de exerccios tm melhor qualidade de
vida, com menores nveis de estresse e ansiedade43. Entretanto, as atividades fsicas
tambm tm seus riscos. A recomendao para um programa de exerccios para o
paciente baseada s nos benefcios causados pela atividade fisica. Dependendo
da severidade da inabilidade e de outras condies mdicas, pacientes necessitam
participar de um programa de exerccios supervisionado por mdicos44.
Durante a prtica de atividade fsica, ocorre aumento transitrio no risco
de complicaes cardacas. Mas, esse risco extremamente pequeno. Para adultos
que nunca tiveram doena cardaca, o risco est entre 400 mil a 800 mil horas de
exerccio. Para pacientes que j passaram por alguma doena cardaca, essa pode
ocorrer em 1 em 62 mil horas. Evidncias sugerem que o risco de uma pessoa
sedentria prximo de 50 vezes mais que o risco de uma pessoa que pratica
atividade fisica em torno de 5 vezes por semana. Por outro lado, ao contrrio do
que se pensa, a maioria dos ataques cardacos (aproximadamente 90 %) no ocorrem
durante a atividade fsica45.
40

MYERS, 2003.
MYERS, 2003.
42
GORDON et al., 2004.
43
MYERS, 2003.
44
GORDON et al. , 2004.
45
MYERS, 2003.
41

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153

Silva, Moura & Godoy

Alcoolismo
A literatura indica que o consumo moderado de bebidas alcolicas fator
de proteo para mortalidade por todas as causas. J o consumo abusivo de lcool
traz conseqncias negativas para a sade e para a qualidade de vida, aumentando
a freqncia de morbidades que causam morte ou limitaes funcionais, como a
cirrose, algumas formas de cncer e o acidente vascular enceflico. A Organizao
Mundial de Sade (OMS) mostra que a mortalidade e as limitaes funcionais
causadas pelo uso abusivo de lcool so maiores que aquelas produzidas pelo
tabagismo46.
Alm dos riscos para a sade fisica, o lcool tambm aumenta o risco para
transtornos familiares. Da o alcoolismo ser considerado uma doena. Estudo
realizado na Coria do Sul mostrou prevalncia de consumo abusivo de lcool
de 16 % para homens e 2% para mulheres, enquanto uma pesquisa na Nova Zelndia
indicou prevalncia de 9,9 % entre indivduos idosos. Alm disso, o alcoolismo
provoca, direta ou indiretamente, custos altos para o sistema de sade, pois as
morbidades desencadeadas so caras e de difcil manejo47.
Em estudo realizado no sul do Brasil, foi demonstrado que homens de pele
negra, de baixo nvel socioeconmico, fumantes e que apresentem doena crnica
so os grupos com maior consumo abusivo de lcool e mais suscetveis
morbimortalidade relacionada com o alcoolismo. A relao dos fumantes com o
consumo de lcool bem descrita na literatura, o que parece indicar que os indivduos
alcolicos tm menor cuidado com a sade. J os indivduos que apresentavam
alguma doena crnica consumiam mais lcool comparados aos demais, um dado
preocupante, visto que foi encontrado pior controle de hipertenso arterial sistmica
nesses pacientes. Esse resultado pode ser tanto em decorrncia do efeito deletrio
do uso do lcool, como de menor autocuidado dos pacientes. Ainda nesse estudo,
observou-se que as mulheres de faixa etria mais jovem tiveram maior consumo
de lcool48.

Terapia de reposio hormonal

O acidente vascular enceflico importante causa de inabilidade e morte
entre mulheres ps-menopausa. Muitas mulheres usam a terapia de reposio
hormonal para controlar os sintomas da menopausa e prevenir a osteoporose aps
a menopausa49.
46

COSTA et al., 2004.

COSTA et al., 2004.
48
COSTA et al., 2004.
49
SIMON et al., 2001.
47

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Fatores de risco para o AVE

Estudos mostram que a terapia de reposio hormonal pode aumentar, diminuir ou no ter nenhum efeito no risco de acidente vascular enceflico. Em pesquisa realizada entre fevereiro 1993 e outubro 1994, nos Estados Unidos, com 2763
mulheres em ps-menopausa, foram comparados os nmeros de mulheres com AVE
e de mulheres sem AVE. Como esperado, as mulheres participantes com hipertenso arterial, fibrilao atrial, diabetes, fumantes tiveram risco aumentado para o
AVE. As mulheres negras tiveram risco, aproximadamente, duas vezes maior de
AVE do que as brancas50.
Em 2002, o estudo Womens Health Iniciative mostrou aumento do risco de
doena cardiovascular e de cncer de mama entre as usurias de estrgenos com
progestgenos. Em 2004, a ltima parte do estudo foi concluda, e o uso de estrgenos
associava-se ao aumento do risco de acidente vascular enceflico. Outros estudos trouxeram mais restries: aumento de casos de demncia, principalmente a
doena de Alzheimer, e diagnstico tardio de cncer coloretal entre as usurias.
Especialistas concluram que os danos associados ao uso de terapia de reposio
hormonal superavam os benefcios51.
A incidncia do acidente vascular enceflico mais baixa em mulheres jovens do que nos homens, mas a diferena entre os sexos diminui nos anos aps
a menopausa. Com isso, o AVE o maior problema de sade para a mulher aps
a menopausa. Por outro lado, para a surpresa dos estudiosos, a terapia de reposio
hormonal tem funo vasoprotetora. A terapia que inclui estrgeno produz efeitos
favorveis nas concentraes de lipdios no sangue, no sistema de coagulao,
no sistema antioxidante e na produo de molculas vasoativas, como as
prostaglandinas. Outro estudo observou os efeitos neuroprotetores na administrao
de estrognio aps isquemia cerebral, entre eles: reduo do dano oxidativo
associado com a isquemia e reperfuso, induo do aparecimento de fatores
neurotrficos de crescimento e recrutamento da circulao colateral durante ocluso
arterial52.
H muito tempo, relatada a associao entre o uso de hormnios exgenos
e a hipertenso arterial, que fator de risco para a doena coronariana em homens
e mulheres. Alm disso, algumas mulheres na ps-menopausa, reconhecidamente
saudveis, desenvolvem hipertenso arterial ao iniciar a terapia hormonal, voltando ao padro anterior de presso arterial aps a interrupo da medicao.
Considera-se, hoje, que a hipertenso arterial desenvolvida por algumas usurias
de terapia hormonal deve-se ao efeito do progestagnio utilizado em associao
ao estrognio53.
50

SIMON et al., 2001.

Cadernos de Sade Pblica, 2004.
52
TOLBERT et al., 2001.
53
LIMA et al., 2000.
51

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Silva, Moura & Godoy

Hiperlipidemia
Baixos nveis do bom colesterol (HDL) so comumente encontrados em
pacientes com doena da artria coronria. Com raras excees, o baixo nvel de
HDL fator de risco para a doena coronria. Em contraste, altos nveis de HDL
esto associados com a longevidade e so fatores protetores contra o
desenvolvimento da doena arteroesclertica54.
Nos Estados Unidos, o baixo nvel de HDL est presente em 35% dos homens
e 15% das mulheres. Em razo da ocorrncia de obesidade, diabetes mellitus e
sndrome metablica, a prevalncia do baixo nvel de HDL vai continuar a crescer.
Em um estudo, o baixo HDL foi encontrado em, aproximadamente, 63% dos
pacientes com doena coronariana. O baixo HDL est associado com o aumento
do risco de: acidente vascular enceflico, morte sbita, nova estenose aps
angioplastia55.
O HDL uma classe heterognea de lipoprotenas com diversas funes e
efeitos antiaterognicos. capaz de interagir com as clulas na vascularizao
sistmica e deixar o excesso de colesterol de volta ao fgado disposio dos
sais biliares. Reverte a disfuno celular do endotlio, estimula a produo de
prostaciclina (que provoca vasodilatao e que evita a formao de trombos),
inibe a apoptose celular do endotlio, diminui a agregao plaquetria e inibe a
oxidao de LDL, entre outras funes56.
A Associao Americana de Diabetes reconhece que o nvel de HDL maior
ou igual a 40 mg/dL timo em pacientes diabticos. Um modelo de preveno
da doena macrovascular demonstra que o segundo mais importante fator de risco
para se controlar aps a reduo do nvel de LDL a elevao do HDL57.

Histria familiar
Estudos em famlias evidenciam que os fatores genticos tm papel significativo na etiologia do acidente vascular enceflico. Embora a histria familiar de
AVE esteja associada como predisponente de acidente vascular enceflico, os estudos
investigativos dessa associao tm dado resultados inconsistentes58.
A hiptese da importncia da histria familiar para o risco de AVE tem sido
avaliada por meio de estudo prospectivo de investigao da arterosclerose e de
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sua seqela clnica, o Atherosclerosis Risk in Comunities. Embora a informao

da histria familiar no seja precisa para indicar o tipo de AVE, a maioria dos casos
so de acidente vascular enceflico isqumico. O aumento da suscetibilidade gentica
representada por histria familiar positiva de AVE pode resultar diretamente no
desenvolvimento de doena subclnica. No estudo, foi observado que um infarto
cerebral subclnico tem freqncia maior em pessoas com histria familiar de AVE59.
Considerando o processo patolgico, plausvel que a histria familiar de
AVE possa causar o aumento do risco da doena. Entre os fatores relacionados,
esto: herana gentica de fatores de risco (como hipertenso arterial, colesterol
alto e diabetes), herana do estilo de vida (dieta com alto nvel de sdio, baixo
nvel de atividade fsica e baixo nvel socioeconmico). H heterogeneidade entre
as famlias na patognese do AVE; nem todas as vtimas tm o mesmo fator de
risco causador do AVE60.

Processos inflamatrios e infecciosos

Os processos inflamatrios tm papel fundamental no desenvolvimento de
acidente vascular enceflico de ambas as etiologias, tanto o AVE hemorrgico
quanto o AVE isqumico. Vrios fatores de risco vascular esto associados com
alteraes inflamatrias, como o acmulo de clulas inflamatrias, principalmente
os moncitos/ macrfagos, dentro do vaso. Durante os estgios tardios da doena,
a ativao dos macrfagos pode causar a ruptura da placa de ateroma e a formao
de um trombo, aumentando, dessa forma, o risco de AVE. As infeces crnicas
exacerbadas podem atuar na ativao do processo de coagulao que pode
contribuir para a aterognese61.
O AVE uma doena de etiologia heterognea, mas a arterosclerose contribui
para proporo direta de casos nas vias artica, cervical, ou intracraniana e
indiretamente pelo cardioembolismo. A arterosclerose percebida com condio
de inflamao vascular crnica, e doenas infecciosas so consideradas contribuintes para sua fisiopatologia. O colesterol tambm um fator que ativa os moncitos
e seu acmulo gradual nos vasos. Com isso, so ativadas as clulas inflamatrias
e as do endotlio do vaso62.

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Fibrilao atrial
A fibrilao atrial crnica a taquiarritmia sustentada de maior ocorrncia
na prtica mdica, com maior prevalncia na faixa dos 60 anos, aumentando cerca
de 2 % a cada dcada. Entre as doenas cardacas que mais contribuem para sua
instalao, destacam-se: hipertenso arterial, miocardiopatia dilatada e doenas
valvares, como as leses por doena reumtica (que acometem a populao mais
jovem), sendo as valvas mitral e artica mais acometidas63.
reconhecida a importncia da fibrilao atrial como fator de risco para o
acidente vascular enceflico. Foram desenvolvidas e validadas novas abordagens
diagnsticas e teraputicas efetivas, tais como: a ablao e a modificao da
conduo atrioventricular com o uso do marca-passo. A fibrilao atrial a arritmia
supraventricular que mais se relaciona a acidentes tromboemblicos e
insuficincia cardaca. Estudos mostram incidncia de 3% a 7% ao ano de acidente
vascular enceflico em pacientes que no fazem uso de anticoagulantes64.
A fibrilao atrial aumenta sua incidncia com o avanar da idade e provoca
uma srie de problemas. Entre eles, trs so mais importantes: irregularidade, com
freqncia cardaca elevada levando a quadro de taquimiocardiopatia,
comprometimento hemodinmico, com perda do sincronismo atrioventricular e
trombose atrial, com risco de fenmenos tromboemblicos65.

Consideraes finais
A preveno dos fatores de risco para o acidente vascular enceflico de
suma importncia tanto para detectar o aparecimento da doena quanto para o
tratamento. O conhecimento dos fatores de risco pela equipe de sade ajuda o
paciente a melhorar a capacidade funcional, diminuindo, dessa forma, as seqelas
fsicas e psquicas.

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