KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANJARMASIN

Jalan H. Mistar Cokrokusumo No. 1A Banjarbaru 70714
Telp. (0511) 4773267 Fax (0511) 4772288. e-mail : adakpoltekesbjm@gmail.com
Sms centre : 087814597987

DAFTAR ISIAN UNTUK MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DIPLOMA

III DAN DIPLOMA IV
A.

Identitas Mahasiswa
1.
2.
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Nama Lengkap
Tempat dan tanggal lahir
Jenis Kelamin
Agama
Suku bangsa
Alamat Sesuai KTP
Nomor KTP
Asal SMU/MA
Jurusan ( IPA.IPS dll)
Tahun lulus
Alamat SMU

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Auni Lestari
06 maret 1995
perempuan
islam
indonesia
Geronggang,kec.kelumpang tengah. kotabaru
6302094603950001
SMAN 3 Banjarbaru
IPA
2013
JL.Aneka tambang,cempaka

12
13
14
15
16
17

Berat Badan/Tinggi Badan

Golongan Darah
Lulus di Jurusan
Program DIII/DIV
No Ujian
Alamat selama menempuh
Pendidikan
No. Telp/Hp
Alamat Email

:
:
:
:
:
:

40/157
AB
Gizi
DIII
D3 0700 GIZ
Komp.sinar rizky jln.al-zafri ujung,kelurahan
kemuning.banjarbaru selatan
082153720268
lestariauni@gmail.com

18
19
B.
1.

:
:

Latar Belakang Mahasiswa

Pendidikan Formal yang telah diselesaikan :
Nama Sekolah

Tempat

TK
SD Negri tamiang 1

Geronggang,kec.kelumpang
tengah. Kab.kotabaru
SMP Negri 1 kelumpang tengah Tanjung batu,kab.kotabaru
SMA Negri 3 banjarbaru
Jln aneka tambang,cempaka
2.

Tahun Lulus
2007
2010
2013

Pendidikan tambahan / kursus/ pelatihan yang telah diikuti :

Jenis Pendidikan

Tempat

Sertifikat/ Ijazah

3.

Prestasi/ Penghargaan yang pernah di dapat

Jenis Penghargaan/Lomba
Juara
Juara.
Juara.
Juara
4.

5.
No

Jenis Kegiatan

Bidang

Tempat

Tahun

Kepengurusan yang pernah diikuti (osis)

Jenis kepengurusan

Tempat

Jabatan

Tahun

Riwayat penyakit yang pernah diderita

Nama Penyakit
1. Tuberkulosa
2. Darah tinggi
3. Kencing manis
4. Migrain/sakit kepala
5. Gastritis / Maag
6. Anemia
7. Epilepsi
8. Jantung
9. Asthma
10. Hepatitis
11. Alergi makanan atau obat obatan
11. Lain-lain
7.

Tahun

Kegiatan yang pernah diikuti selama jenjang pendidikan (Pramuka, PMR,

Paskibra, Club olahraga,Sanggar,Teater dll)

No

6.

Tingkat penghargaan

Pernah

Tidak Pernah

Tahun

Tidak pernah

Tahun

Riwayat operasi yang pernah dijalani

Nama Penyebab
Radang Usus Buntu
Polip Hidung
Patah tulang
Tumor/kista
Hernia
Tonsilitis/ Amandel
Lain-lain ..

Pernah

8.

Jenis pemeriksaan yang pernah dijalani

Nama Pemeriksaan
Test Allergi
Test Mantoux
Rontgent
Laboratorium
ECG/Rekaman Jantung
Test Pendengaran
Test Kehamilan
Ct scan
Lain-lain
C.

Pernah

Tidak pernah

Tahun

Identitas orangtua mahasiswa

1.
Ayah (kandung, tiri, angkat) *
a. Nama Lengkap
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i

: H.Muhammad jamain abdullah

Tempat dan tanggal : pudi 22-08-1964

lahir
Agama
: islam
Suku bangsa
: indonesia
Pendidikan
: Smp sederajat
Pekerjaan
: wiraswasta
Nomor KTP
: 6302092208640001
Alamat
tempat : Geronggang,kec.kelumpang tengah. Kab.kotabaru
tinggal

No telp/ hape

081220875385

2.
Ibu (kandung, tiri, angkat) *
a. Nama Lengkap
: Hj.samidah
b. Tempat dan tanggal : Tanjung batu,10-06-1975
lahir

c. Agama
: islam
d. Suku bangsa
: indonesia
e. Pendidikan
: SD
f. Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
g. Nomor KTP
: 6302095006750003
h. Alamat
tempat : Geronggang,kec.kelumpang tengah .kab.kotabaru
tinggal

i No telp/hape
081250057400
3.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i

Wali ( jika selain orangtua)

Nama Lengkap
Tempat dan tanggal lahir
Agama
Suku bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Nomor KTP
Alamat tempat tinggal
Hubungan dgn wali
No telp/hape

:
:
:
:
:
:
:
:
:

4.

Jumlah Saudara yang saudara miliki (kandung, tiri, angkat )

Nama
Lulu Baiti

L/P
P

Umur
11tahun

Pendidikan

Pekerjaan

Sd

2.
3.
4.
5.
5.
6.

Jumlah pendapatan keluarga / bulan :..

Alamat dan nomor telepon kerabat yang bisa segera dihubingi jika anda
sakit atau ada musibah selama mengikuti pendidikan sebagai mahasiswa di
Politeknik Kesehatan Kemenkes Banjarmasin
Nama
1.Risan Wahyu

L/P
Umur
L
19

alamat
Komp.sinar rizky
jln al-zafri
ujung,kemuning.
Banjarbaru

No Telepon
081222400090

2.
3.
4.
5.
Banjarbaru, 17 juli 2014..
Mahasiswa,

( Auni Lestari)

Keterangan : * coret yang tidak perlu