Anda di halaman 1dari 22

TUGAS SWAMEDIKASI

SWAMEDIKASI PADA KASUS RHINITIS ALERGI

Oleh :

Kelompok 2
I.B. PUTU NATHA KUSUMA

(1408515010)

PUTU ADI CAHYA KUSUMA

(1408515011)

ANGELIA PUTRI MOELIONO

(1408515012)

PUTU LITA ASTRIANI

(1408515013)

NI MADE SENDI ROOSVALIN W.

(1408515014)

NI NYOMAN ENGLANDARI MURTI

(1408515015)

NI PUTU YULIA PURNAMI

(1408515016)

GUSTI AYU EKA PERTIWI

(1408515017)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI APOTEKER


JURUSAN FARMASI
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS UDAYANA
2014

1. Rhinitis alergi
Seorang pasien datang untuk membeli obat sanaflu dengan keluhan sering bersin di pagi hari.
Setelah berdiskusi dengan apoteker diketahui bahwa pasien mengalami rhinitis alergi ringan,
memiliki hipertensi dan rutin mengkonsumsi kaptopril. Kandungan dari sanaflu adalah
parasetamol 500 mg dan fenipropanolamin HCl 15 mg.
a. Jelaskan apa yang dimaksud dengan rhinitis alergi!
b. Jelaskan tatalaksana terapi untuk penanganan rhinitis alergi!
c. Jelaskan batasan untuk menentukan apakah pasien dapat ditangani oleh apoteker atau perlu
dirujuk ke dokter
d. Uraikan pertanyaan yang perlu diajukan pada pasien untuk mengetahui kondisi pasien!
e. Uraikan pilihan obat yang dapat diberikan untuk digunakan dalam pengobatan sendiri!
f. Jelaskan alasan mengapa pilihan obat yang mengandung parasetamol 500 mg dan
fenipropanolamin HCl 15 mg tidak tepat untuk kondisi pasien!
g. Jelaskan pilihan obat yang anda sarankan untuk penanganan secara swamedikasi!
JAWAB:
a. Jelaskan apa yang dimaksud dengan rhinitis alergi!
I.

DEFINISI
Rhinitis alergi merupakan gangguan heterogen yang ditandai dengan adanya satu atau
lebih gejala pada hidung seperti bersin, gatal, rhinorrhea dan hidung tersumbat yang sering
disertai dengan gejala yang melibatkan organ lainnya seperti mata, telinga, dan tenggorokan
pada bagian postnasal drainase (Skoner, 2001). Rhinitis alergi juga dapat diartikan sebagai
peradangan pada membran mukosa hidung karena adanya paparan alergen yang
menimbulkan tanggapan spesifik terhadap alergen tersebut yang diperantarai oleh
Imunoglobulin E (IgE) (Wells et al., 2009). Rhinitis alergi adalah kelainan pada hidung yang
ditandai dengan bersin, rinore, rasa gatal dan tersumbat setelah mukosa hidung terpapar
alergen. Sindrom ini timbul akibat adanya reaksi hipersensitivitas pada mukosa hidung akibat
suatu alergen (Dipiro et al, 2008; Wells et al, 2009).

II. EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI


Rhinitis alergi merupakan salah satu gangguan medis yang paling umum ditemukan
pada manusia. Prevalensi penyakit ini di Amerika Serikat diperkirakan antara 8,8% hingga
16%. Di Indonesia, angka kejadian rhinitis alergi yang pasti belum diketahui karena sampai
saat ini belum pernah dilakukan penelitian multisenter. Prevalensi rhinitis alergi perenial di
Jakarta besarnya sekitar 20 %, di daerah padat penduduk kota Bandung menunjukkan 6,98 %,
di mana prevalensi pada usia 12-39 tahun. Berdasarkan survei dari ISAAC (International

Study of Asthma and Allergies in Childhood), pada siswa SMP umur 13-14 tahun di
Semarang tahun 2001- 2002, prevalensi rinitis alergi sebesar 18% (Kurniawan dan Yayan,
2010). Saat ini, AR adalah penyakit alergi yang paling umum dan salah satu kondisi kronis
terkemuka pada anak-anak <18 tahun (Newacheck, 1994).
Gender
Di masa kecil, anak laki-laki dengan AR melebihi jumlah anak perempuan, tapi secara
umum ketika dewasa, jumlah pria dan wanita pengidap penyakit ini menjadi sama.
Usia
Gejala AR berkembang sebelum usia 20 tahun di 80% kasus. Anak-anak dalam
keluarga dengan keluarga bilateral, riwayat alergi umumnya memiliki gejala sebelum
pubertas; mereka yang memiliki riwayat keluarga unilateral cenderung memiliki gejala di
kemudian hari atau tidak sama sekali. AR berkembang pada 1 dari 5 anak-anak dengan 2
sampai 3 tahun dan sekitar 40% pada usia 6 tahun. Sekitar 30% mengalami gejala selama
masa remaja.
Dampak sosial / ekonomi
Karena tingginya prevalensi AR, gangguan kualitas hidup, biaya pengobatan, dan
kehadiran komorbiditas seperti asma, sinusitis, dan otitis media, AR memiliki dampak yang
luar biasa pada masyarakat. Tingkat keparahan berkisar AR dari ringan sampai serius. Biaya
mengobati Biaya AR dan tidak langsung terkait dengan hilangnya produktivitas kerja akibat
penyakit yang signifikan dan substansial. Pada anak-anak dengan AR, kualitas hidup kedua
orang tua dan anak, termasuk kemampuan untuk belajar sangat dipengaruhi (Skoner, 2001).
Rhinitis alergi merupakan kondisi klinis yang ditandai dengan peningkatan imunitas
humoral yang dimediasi oleh IgE dan terjadi sebagai respon terhadap antigen lingkungan
yang mengakibatkan inflamasi saluran napas atas (Brashers, 2003). Penderita rhinitis alergi
akan cepat mengalami kelelahan fisik, mental, kecemasan, dan gangguan depresi (Dipiro et
al, 2008). Gejala yang dialami oleh penderitan rhinitis umumnya berupa rasa gatal pada
hidung, mata, dan palatum mole (kadang-kadang), rhinore yang sangat encer, hidung
tersumbat, bersin yang amat mengganggu, mukosa hidung udematus, pucat, atau sedikit
kebiruan, dan tenggorokan, hidung, kerongkongan gatal (Suardana dkk., 1992). Rhinitis
alergi biasanya umumnya dikaitkan dengan beberapa kondisi medis lainnya seperti infeksi
pernapasan, asma, rinosinusitis, otitis media, dan hidung poliposis (Dipiro et al, 2008).
III. FISIOLOGI NORMAL
Secara fisiologis hidung berfungsi sebagai alat respirasi untuk mengatur kondisi udara
dengan mempersiapkan udara inspirasi agar sesuai dengan permukaan paru-paru, pengatur
humidifikasi, penyeimbang dalam pertukaran tekanan dan mekanisme imunologi lokal.

Dalam hal imunologi lokal, hidung berperan sebagai proteksi saluran nafas bagian bawah
terhadap mikroorganisme dan bahan-bahan berbahaya lainnya yang terkandung di dalam
udara yag terhirup (Marieb and Katja, 2007). Pada saat udara melewati hidung, terjadi
turbulensi partikulat terhadap selaput lendir. Gerakan ritmis dari silia hidung menyebabkan
selaput mukosa bergerak secara posterior sekitar 9 mm/menit, dimana akhirnya udara masuk
sehingga partikel yang terperangkap dikeluarkan melalui saluran pencernaan dan tidak
mencapai paru-paru (Dipiro et al., 2008).
Reaksi alergi pada hidung dimediasi oleh respon antigen-antibodi, dimana alergen
berinteraksi dengan antigen spesifik IgE yang terikat pada sel mast dan basofil hidung. Pada
kondisi fisiologi normal (orang yang secara genetik tidak rentan terhadap suatu allergen)
terpapar oleh suatu allergen maka secara normal allergen tersebut akan diproses oleh limfosit
untuk dibersihkan tanpa disertai proses sensitisasi dan reaktivitas yang berlebihan dari sel-sel
mast dan basofil pada mukosa hidung (Dipiro et al., 2008; Sukandar dkk., 2008)
IV. PATOFISIOLOGI
Hidung memiliki peran sebagai alat keluar masuknya udara dari paru-paru dalam
proses respirasi. Selama udara yang ada di hidung, dipanaskan, dilembabkan, dan
dibersihkan. Proses pembersihan memiliki peran dalam pengembangan rhinitis alergi. Pada
saat udara melewati hidung, terjadi turbulensi partikulat terhadap selaput lendir. Gerakan
ritmis dari silia hidung menyebabkan selaput mukosa bergerak secara posterior sekitar 9
mm/menit, dimana

akhirnya udara masuk; sehingga partikel terperangkap dikeluarkan

melalui saluran pencernaan dan tidak mencapai paru-paru. Sel mast terletak pada mukosa
hidung, yang berperan untuk melepaskan mediator seperti histamin (Dipiro et al., 2008).
Reaksi awal terjadi ketika alergen di udara memasuki hidung selama respirasi dan
direspon oleh sel limfosit, yang memproduksi IgE spesifik antigen, sehingga meningkatkan
kepekaan host terhadap alergen (Wells et al., 2006). Reaksi alergi pada hidung dimediasi oleh
respon antigen-antibodi, selama alergen berinteraksi dengan antigen spesifik IgE terikat pada
sel mast dan basofil hidung. Pada orang yang alergi, sel-sel ini meningkat baik dalam jumlah
dan reaktivitasnya. Setelah hidung terpapar kembali, IgE berikatan pada sel mast berinteraksi
dengan alergen dari udara, memicu pelepasan mediator inflamasi (Dipiro et al., 2008).
Reaksi langsung terjadi yang mengakibatkan pelepasan cepat mediator yang terbentuk
sebelumnya serta mediator yang baru dibuat melalui jalur asam arakidonat. Mediator ini
hipersensitivitas segera meliputi histamin, leukotrien, prostaglandin, triptase, dan kinin.
Mediator ini menyebabkan vasodilatasi, peningkatan permeabilitas vaskular, dan produksi

sekresi nasal. Histamin menyebabkan rinorea, gatal, bersin, dan hidung tersumbat (Wells et
al., 2006). Mekanisme rhinitis alergi dapat dilihat pada gambar 1 berikut.

A.

B.

Gambar 1. A. Paparan antigen merangsang produksi antigen IgE dan sensitisasi sel mast
dengan antigen-antibodi spesifik IgE. B. Setelah terpapar dengan antigen yang
sama menghasilkan reaksi alergi saat mediator sel mast dilepas (Dipiro et al.,
2008)
Dari 4 sampai 8 jam setelah paparan alergen pertama kali, dapat terjadi reaksi fase
lambat, yang diperkirakan disebabkan oleh sitokinin yang dibebaskan terutama oleh sel mast
dan limfosit helper yang berasal dari timus. Respon inflamasi ini dapat menjadi penyebab
gejala kronik yang menetap temasuk kongesti hidung. Peradangan mukosa ditandai dengan
iritasi hidung yang lebih buruk (Wells et al., 2006). Mediator sel mast dapat dilihat pada tabel
1 berikut.
Tabel 1. Mediator Sel Mast Pada Rhinitis Alergi (Dipiro et al., 2008)
Mediator

Efek

Histamin

Stimulasi reseptor iritan


Pruritus
Permeabilitas vaskuler
Permeabilitas mukosa
Kontraksi otot polos

Neutrofil kemotaktik factor

Influksi sel radang

Eosinofil kemotaktik faktor

Influksi sel radang

Kinin

Permeabilitas vaskuler

N--tosyl L-arginine methyl esterase

Permeabilitas vaskuler

Leukotrienes

Kontraksi otot polos


Permeabilitas vaskuler
Sekresi mukus

Kemotaksis

Thromboxanes

Kontraksi otot polos

Platelet-activating factor

Sekresi mukus
Permeabilitas saluran nafas
Kemotaksis
Permeabilitas vaskuler

Heparin

Antiinflamasi

Tryptase

Hidrolisis protein

Kallikrein

Hidrolisis protein

V. MANIFESTASI KLINIS
Gejala rinitis alergi yang khas ialah terdapatnya serangan bersin berulang. Sebetulnya
bersin merupakan gejala yang normal, terutama pada pagi hari atau bila terdapat kontak
dengan sejumlah besar debu. Hal ini merupakan mekanisme fisiologik, yaitu proses
membersihkan sendiri (self cleaning process). Bersin dianggap patologik, bila terjadinya
lebih dari 5 kali setiap serangan, sebagai akibat dilepaskannya histamin, disebut juga sebagai
bersin patologis. Gejala lain ialah keluar ingus (rinore) yang encer dan banyak, hidung
tersumbat, hidung dan mata gatal, yang kadang-kadang disertai dengan banyak air mata
keluar atau disebut lakrimasi (Dipiro et al., 2008).
Tanda-tanda alergi juga terlihat di hidung, mata, telinga, faring atau laring. Tanda
hidung termasuk lipatan hidung melintang, garis hitam melintang pada tengah punggung
hidung akibat sering menggosok hidung ke atas, pucat dan edema mukosa hidung yang dapat
muncul kebiruan. Lubang hidung bengkak disertai dengan sekret mukoid atau cair. Tanda di
mata termasuk edema kelopak mata, kongesti konjungtiva, lingkar hitam dibawah mata atau
disebut allergic shiner (Dipiro et al., 2008).
Gejala lain yang tidak khas dapat berupa: batuk, sakit kepala, masalah penciuman,
mengi, penekanan pada sinus dan nyeri wajah, dan akumulasi lendir dibelakang hidung.
Beberapa orang juga mengalami lemah dan lesu, mudah marah, kehilangan nafsu makan dan
sulit tidur (Dipiro et al., 2008).
Pemeriksaan mikroskopis hapusan hidung dari individu alergi biasanya akan
menunjukkan banyak eosinofil. Jumlah eosinofil darah dapat meningkat pada rhinitis alergi.
Tes alergi dapat membantu menentukan apakah pasien rhinitis disebabkan oleh reaksi alergi
terhadap alergen. Hipersensitivitas tes kulit yang biasa digunakan untuk diagnosis jenis alergi

rhinitis. Tes ini kulit dapat dilakukan melalui rute perkutan, dimana alergen ditusuk atau
tergores ke permukaan kulit, atau dengan intradermal rute, dimana volume kecil (0,01-0,05
mL) alergen disuntikkan antara lapisan kulit (Dipiro et al., 2008).
b. Jelaskan tatalaksana terapi untuk penanganan rhinitis alergi!

Gambar 2. Algoritme terapi Rhinitis Alergi


Tabel 2. Pilihan Terapi Rhinitis Alergi Berdasarkan Algoritma Terapi

(DiPiro, 2008)
Berdasarkan pilihan terapi dan algoritma terapi dalam penanganan rhinitis alergi, maka
pilihan obat yang dapat diberikan pada pasien rhinitis alergi ringan untuk pengobatan sendiri
adalah antihistamin sistemik. Hal ini disebabkan, gejala yang muncul pada pasien adalah
bersin-bersin (sneezing). Penggunaan dekongestan (misalnya : fenileprin) dan kortikosteroid
intranasal (misalnya : budesonide) diindikasikan apabila terjadi hidung tersumbat.
Penggunaan intranasal antihistamin (misalnya : azelastine) diindikasikan apabila penggunaan
antihistamin sistemik tidak efektif. Sedangkan penggunaan mast cell stabilizer (misalnya :
kromolin) dan intranasal antikolinergik diindikasikan ketika terapi gagal atau tidak terjadi
perbaikan selama lebih dari 1 bulan dengan antihistamin, dekongestan, atau kortikosteroid
intranasal (DiPiro et al., 2008).
c. Jelaskan batasan untuk menentukan apakah pasien dapat ditangani oleh apoteker
atau perlu dirujuk ke dokter
Untuk mengetahui apakah dapat ditangani oleh dokter maupun apoteker dapat dilihat
dari tingkat keparahan atau jenis rhinitis alergi yang dialami pasien. Pasien dengan gejala
rhinitis alergi ringan, dimana gejala yang muncul tidak mengakibatkan gangguan tidur
maupun gangguan aktivitas. Rhinitis alergi dikategorikan ringan jika berlangsung kurang
dari 14 hari jadi swamedikasi masih dapat diberikan kepada pasien melalui pemilihan
obat yang tepat oleh apoteker.
Pasien rhinitis alergi perlu dirujuk kedokter apabila :
1. Ditemukan adanya gejala mengigil dan napas memendek

2. Pasien mengeluh gejala rasa berat pada dada (tightness of chest)


3. Pasien mengeluh rasa sakit pada telinga
4. Pasien mengeluh rasa sakit pada sinus
5. Konjungtivitas purulen
6. Kegagalan pengobatan, dimana tidak ditemukan perbaikan setelah penggunaan
OTC
7. Gejala-gejala yang dialami pasien tidak berkurang lebih dari 5 hari.
(Blenkinsopp, 2009)
d. Uraikan pertanyaan yang perlu diajukan pada pasien untuk mengetahui kondisi
pasien!
1. Berapa usia pasien?
Usia pasien perlu ditanyakan untuk menyesuaikan dengan terapi yang akan diberikan,
jenis obat, dosis dan bentuk sediaan yang akan diberikan.
2. Apa saja gejala-gejala yang dialami pasien?
Gejala-gejala alergi yang dialami perlu diketahui, untuk mengetahui tingkat
keparahan/ klasifikasi rhinitis alergi yang dialami serta dapat memberikan terapi yang
benar apakah dapat diswamedikasi atau dirujuk ke dokter. Untuk rhinitis alergi gejala
yang perlu ditanyakan seperti apakah pasien mengalami bersin-bersin disertai hidung
berair (ingusan), hidung tersumbat, mata berair dan iritasi mata, atau mungkin pasien
ada mengalami demam, yang mengindikasikan adanya infeksi (Bousquet, 2007;
DiPiro, 2008; Wallace, 2008).
3. Sudah berapa lama pasien mengalami gejala tersebut?
Durasi atau lama pasien mengalami gejala digunakan untuk mengetahui tingkat
keparahan/ klasifikasi rhinitis alergi yang dialami serta dapat memberikan terapi yang
benar apakah dapat diswamedikasi atau dirujuk ke dokter.
4. Apakah pasien terpapar alergen seperti debu, asap rokok, serbuk tumbuhan, hewan,
atau makanan yang menyebabkan alergi?
Debu, asap rokok, serbuk tumbuhan, hewan, atau beberapa makanan tertentu dapat
menjadi pemicu timbulnya alergi pada beberapa orang, sehingga dengan mengetahui
penyebab timbulnya alergi, maka paien dapat di KIE untuk menghindari sumber
alergen tersebut sehingga tidak timbul rhinitis alergi (Wallace, 2008).
5. Apakah pasien atau keluarga pasien ada yang memiliki riwayat alergi (rhinitis alergi
atau asma)?
Informasi mengenai riwayat penyakit kelurga yang mungkin menderita alergi dapat
digunakan sebagai salah satu acuan penyebab timbulnya alergi pada pasien.
6. Apakah sebelumnya pasien mengkonsumsi obat untuk rhinitis, bila ada apa nama
obatnya, berapa lama digunakan, bagaimana efektifitas dan efek sampingnya?

Informasi mengenai obat-obatan yang pernah dikonsumsi pasien untuk pengobatan


rhinitis dapat menjadi pertimbangan dalam pengobatan selanjutnya, bila pasien telah
mengkonsumsi obat yang tepat namun tidak efektif maka dapat disarankan
penggunaan obat yang lainnya, dan bila perlu dirujuk ke dokter untuk mendapatkan
obat yang tepat bila gejala yang dialami sudah lama dan parah.
7. Apakah sebelumnya pasien ada mengkonsumsi obat untuk penyakit lain, bila ada apa
nama obatnya, berapa lama digunakan, bagaimana efektifitas dan efek sampingnya?
Informasi mengenai obat-obatan yang pernah dikonsumsi pasien untuk pengobatan
penyakit lainnya dapat menjadi pertimbangan dalam pemberian terapi Rhinitis alergi,
sebab terdapat beberapa obat yang dapat menyebabkan timbulnya rhinitis alergi
seperti obat golongan ACE Inhibitor, phosphodiesterase-5selective inhibitors,
phentolamine, a-receptor antagonists, aspirin dan obat NSAID (Wallace, 2008). Selain
itu informasi mengenai obat lain yang pernah dan sedang dikonsumsi dapat digunakan
untuk mengetahui apakah nantinya ada kemungkinan obat tersebut dapat
menyebabkan terjadi interaksi obat dengan obat rhinitis alergi yang akan diberikan.
8. Apakah gejala yang dialami sampai mengganggu aktivitas pasien sehari-hari?
Informasi ini untuk mengetahui tingkat keparahan dari rhinitis alergi yang dialami,
bila gejala yang timbul tidak sampai mengganggu aktivitas sehari-hari, seperti
bekerja, pergi sekolah atau tidur dan symptoms ada namun tidak terlalu mengganggu
berarti pasien dikategorikan mengalami mild rhinitis alergy dan bila sebaliknya maka
pasien dikategorikan mengalami moderat-severe rhinitis alergy, dan penanganan
obatnya pun nantinya akan berbeda (Bousquet, 2007).
9. Apakah pekerjaan pasien?
Informasi pekerjaan pasien penting diketahui untuk menentukan jenis obat yang akan
diberikan. Pengobatan rhinitis alergi biasanya menggunakan obat golongan
antihistamin, dimana diketahui golongan antihistamin ada yang dapat menyebabkan
kantuk ada yang tidak, sehingga pemberian obat tersebut perlu dipertimbangkan
dengan aktivitas sehari-hari atau pekerjaan dari pasien agar nantinya tidak
mengganggu (Wallace, 2008).
e. Uraikan pilihan obat yang dapat diberikan untuk digunakan dalam pengobatan
sendiri!
Obat yang dapat diberikan untuk digunakan dalam pengobatan sendiri pada rhinitis alergi
adalah obat-obatan yang tergolong dalam obat bebas terbatas dan obat keras dalam
DOWA. Obat obat tersebut dapat dilihat pada tabel dibawah ini pada msing-masing jenis
obat.

1. Antihistamin
Antihistamin bekerja sebagai antagonis reseptor histamin H1 berikatan dengan
reseptor H1 tanpa mengaktivasi reseptor, yang mencegah ikatan dan kerja histamin.
Antihistamin lebih efektif dalam mencegah respon histamin daripada melawannya (Dipiro et
al., 2008).
Antihistamin oral dapat dibagi menjadi 2 kategori utama yaitu non selektif (generasi
pertama atau sedatif antihistamin) dan selektif peripheral (generasi kedua atau nonsedatif
antihistamin). Akan tetapi perlu diperhatikan efek samping dari masing-masing obat karena
ada variasi antar obat dalam kategori yang luas ini. Efek sedatif sentral mungkin tergantung
dari kemampuan melewati sawar darah otak. Obat yang paling selektif ke perifer memiliki
sedikit atau tidak sama sekali efek ke sistem saraf pusat atau otonom (Dipiro et al., 2008).
Mengantuk adalah efek samping yang paling sering dan dapat mengganggu
kemampuan mengemudi atau aktivitas kerja. Efek sedatif bisa menguntungkan pada pasien
yang sulit tidur karena gejala rhinitis (Dipiro et al., 2008). Walaupun efek antikolinergik
(pengeringan) berperan dalam efikasi, efek samping seperti mulut kering, kesulitan
mengeluarkan urin, konstipasi, dan efek kardiovaskuler potensial dapat terjadi. Antihistamin
harus diberikan dengan hati-hati pada pasien yang berkecenderungan retensi urin dan pada
mereka yang mengalami peningkatan tekanan intraokular, hipertiroidisme, dan penyakit
kardiovkular (Dipiro et al., 2008). Efek samping lainnya termasuk hilang nafsu makan, mual,
muntah, dan gangguan ulu hati. Efek samping pada sistem pencernaan dapat dicegah dengan
mengkonsumsi obat bersamaan dengan makanan atau segelas penuh air. Antihistamin lebih
efektif jika dimakan 1-2 jam sebelum diperkirakan terjadinya paparan pada alergen (Dipiro et
al., 2008).Berikut obat oral yang umum digunakan beserta dosis yang dianjurkan ditampilkan
pada tabel dibawah ini:
Tabel 3. Dosis Oral Antihistamin yang Umum Digunakan (Dipiro et al., 2008).
Dosis dan Interval
Dewasa
Anak
Antihistamin nonselektif (generasi pertama)
Klorfeniramin
6-12 th ; 2 mg tiap 6 jam
4 mg tiap 6 jam
maleat, biasa
2-5 th ; 1 mg tiap 6 jam
Kloramfenikal
8-12 mg sehari waktu 6-12 th ; 8 mg waktu
maleat, sustained
tidur atau 8-12 mg
tidur < 6 th ; tidak
release
tiap 8 jam.
direkomendasi
6-12 th ; 0,67 mg tiap 12
Klemastin fumarat 1,34 mg tiap 8 jam
jam
Antihistamin selektif perifer (generasi kedua)
Loratadin
10 mg sekali sehari
6-12 th ; 10 mg sehari
sekali, 2-5 th ; 5 mg
Obat

Golongan Obat
Bebas Terbatas
Bebas Terbatas
Obat Keras
(OWA)
Obat Keras
(Tidak boleh

sehari sekali
Feksofenadin

60 mg dua kali sehari


6-11 th ; 30 mg dua kali
atau 180 mg mg sekali
sehari
hari

Setirizin

5 10 mg sekali
sehari

> 6 th ; 5 mg sehari
sekali bayi 6-11 bulan

diberikan pada
swamedikasi)
Obat Keras
Tidak boleh
diberikan pada
swamedikasi)
Obat Keras
(OWA)

Obat - Obat Antihistamin


a. Klorfeniramin Maleat
Indikasi
Kontraindikasi
Efek Samping
Perhatian

: Rinitis, urtikaria, hay fever


: Hipersensitivitas
: Mulut kering, mengantuk, pandangan kabur
: Penderita yang menggunakan obat ini sebaiknya tidak mengendarai
kendaraan bermotor atau menjalankan mesin, tidak dianjurkan
penggunaan pada wanita hamil dan meyusui (Dipiro et al., 2008).

b. Deksklorfeniramin Maleat
Indikasi

: Mengatasi kasus alergi dimana diperlukan terapi dengan kortikosteroid,

rinitis karena alergi menahun, rinitis karena gangguan vasomotor


Kontraindikasi : Hipersensitivitas, infeksi fungsi sitemik, bayi baru lahir dan prematur,
penderita yang mendapat terapi penghambat MAO, penderita tukak
lambung aktif, Herpes simplek pada mata.
Efek Samping : Menyebabkan peningkatan gangguan cairan elektrolit, gastrointestinal,
dermatologik,

osteoporosis,

penghambatan

pertumbuhan

anak,

penambah nafsu makan, kantuk ringan sampai sedang, reaksi


kardiovaskuler, hematologik (Dipiro et al., 2008).
c. Loratadin
Indikasi

: Rhinitis alergik seperti bersin, pilek, rasa gatal pada hidung, rasa gatal,
dan terbakar pada mata. Hipersenstivitas atau idiosinkresi terhadap

komponennya.
Efek samping : Pusing, letih, mulut kering kering
Perhatian
: Pada ibu hamil dan menyusui, keamanan belum ditetapkan, gunakan
hanya bila manfaatnya sebanding dengan resikonya pada janin ;
keamanan dn khasiat pada anak di bawah 5 tahun belum ditetapkan ;
pemberian antihistamin harus dihentikan kurang lebih 48 jam sebelum
prosedur uji kulit karena dapat mencegah atau mengurangi reaksi positif
terhadap indikator reaktivitas dermal (Dipiro et al., 2008).

Jadi obat-obat antihistamin yang dapat digunakan dalam pengobatan sendiri adalah obat
yang termsuk dalam obat bebas terbatas, dan obat keras yang ada di DOWA seperti CTM,
Klemastin fumarat, dan Cetrizin.
2. Dekongestan
Dekongestan topikal dan sistemik merupakan zat simpatomimetik yang bekerja pada
reseptor adrenergik pada mukosa hidung yang menyebabkan terjadinya vasokontriksi,
menciutkan mukosa yang bengkak, dan memperbaiki ventilasi pernapasan. Dekongestan
bekerja dengan baik dalam kombinasi dengan antihistamin jika kongesti hidung menjadi
salah satu gambaran klinik. Dekongestan topikal dipakai langsung pada mukosa hidung yang
membengkak melalui penetesan atau semprotan. Sediaan ini hanya sedikit atau sama sekali
tidak terabsorbsi secara sistemik (Dipiro et al., 2008).
Pemakaian sediaan topikal dalam jangka waktu yang lama (lebih dari 3-5 hari) dapat
mengakibatkan rhinitis medicamentosa, yang merupakan vasodilatasi balikan (rebound) yang
terkait dengan kongesti. Pasien dengan kondisi ini menggunakan semprotan lebih sering
dengan respon yang lebih kecil. Penghentian mendadak merupakan penaganan yang lebih
efektif, tetapi kongesti balikan dapat berlangsung selama beberapa hari atau minggu. Steroid
nasal telah digunakan dengan hasil baik, tetapi perlu beberapa hari untuk dapat bekerja.
Penghentian dekongestan pada pasien dapat dicapai dengan pengurangan frekuensi dosis
dalam beberapa minggu. Kombinasi proses penghentian dengan steroid nasal dapat menolong
(Dipiro et al., 2008).
Efek samping lain nasal dekongestan termasuk rasa terbakar, bersin, dan kekeringan
mukosa nasal. Produk dekongestan seharusnya hanya digunakan bila sangat diperlukan
(misalnya saat menjelang tidur) dengan dosis yang sekecil mungkin. Durasi terapi harus
dibatasi 3 sampai 5 hari (Dipiro et al., 2008).
Tabel 4. Dosis Dekongestan yang Umum Digunakan (Dipiro et al., 2008)
OBAT

DOSIS
DEWASA

ANAK

GOLONGAN
OBAT

Dekongestan Oral
Pseudoefedrin

60 mg tiap 4-6 jam

Pseudoefedrin,
120 mg tiap 12 jam
sustained release
Dekongestan Topikal
1-2 tetes larutan 0,05%
Oksimetazolin
di setiap lubang hidung
Xylometazolin
Nasal 1-3 dd 2-3 tetes

6-12 th ; 30 mg tiap
4-6 jam, 2-5 th ; 15
mg tiap 4-6 jam

Bebas Terbatas

Tidak direkomendasi

Bebas Terbatas

Anak-anak 2-10
tahun larutan 0,025%
Nasal 1-3 dd 2-3

Bebas Terbatas
Bebas Terbatas

larutan (0,1% HCl),


maksimal 6 kali sehari
1-4 kali sehari, 1-2 tetes
larutan 0,05-0,1%

Nafazolin

tetes 2-6 tahun


larutan 0,05%
1-2 tetes larutan
0,05-0,1%

Bebas Terbatas

Pseudoefedrin merupakan dekongestan oral yang memiliki onset kerja lebih lambat
dibandingkan dengan obat topikal tetapi dapat bekerja lebih lama dan kurang menyebabkan
iritasi lokal. Dekongestan oral tidak menyebabkan terjadinya rinitis medikamentosa (Dipiro
et al., 2008).
Pseudoefedrin adalah dekongestan sistemik yang paling aman. Dosis pseudoefedrin
hingga 180 mg tidak menyebabkan perubahan tekanan darah dan laju jantung masih
terkontrol. Akan tetapi, dosis yang lebih tinggi (210 sampai 240 mg) dapat meningkatkan
tekanan darah dan laju jantung. Dekongestan sistemik harus dihindari pada pasien hipertensif
kecuali kalau benar-benar diperlukan. Reaksi hipertensif parah dapat terjadi jika
pseudoefedrin diberikan bersamaan dengan inhibitor monoamin oksidase. Pseudoefedrin
dapat menyebabkan stimulasi ringan sistem saraf pusat, bahkan pada dosis terapetik.
Penggunaan kombinasi produk oral yang mengandung suatu dekongestan dan antihistamin
adalah rasional karena mekanisme kerjanya berbeda (Dipiro et al., 2008).
Obat Golongan Dekongestan Topikal
a. Fenilefrin
Obat ini bekerja alfa-adrenergik secara tak langsung dengan jalan pembebasan NA
dari ujung saraf dan berdaya vasokontriksi perifer. Digunakan sebagai dekongestivum hidung
dan mata (larutan 0,125-0,5%) dan dalam banyak sediaan kombinasi anti-flu bersama
analgetika, antihistamin dan antitusiv. Fenilefrin dikontraindikasin pada ibu hamil karena
masuk ke dalam ASI dengan mengakibatkan hipertensi pada bayi (Dipiro et al., 2008).
b. Oksimetazolin
Oksimetazolin bekerja langsung terhadap reseptor alfa tanpa menimbulkan efek
terhadap reseptor beta. Setelah diteteskan di hidung, dalam waktu 5-10 menit terjadi
vasokontriksi mukosa yang bengkak dan mampat hidung menghilang. Rfeknya bertahan
kurang lebih % jam.
Efek samping : Rasa terbakar dan teriritasi pada selaput lendir hidung dengan menimbulkan
bersin.

Dosis

: Anak-anak di atas 12 tahun dan dewasa 1-3 dd 2-3 tetes larutan 0,05% (HCl)
di setiap lubang hidung, anak-anak 2-10 tahun larutan 0,025% (Dipiro et al.,
2008).

c. Xylometazolin
Daya kerja dan penggunaannya sama dengan oksimetazolin. Dosis Nasal 1-3 dd 2-3
tetes larutan (0,1% HCl), maksimal 6 kali sehari. Anak-anak 2-6 tahun larutan 0,05% (Dipiro
et al., 2008).
d. Nafazolin
Nafazolin memiliki sifat yang sama dengan oksimetazolin tetapi kerjanya lebih
singkat rata-rata 3 jam. Dosis yang digunakan untuk okuler 1-4 kali sehari, 1-2 tetes larutan
0,05-0,1% (HCl) (Dipiro et al., 2008).
3. Kortikosteroid
Kortikosteroid intranasal secara efektif meredakan bersin, rinorea, ruam dan kongesti
nasal dengan efek samping yang minimal. Obat ini mereduksi inflamasi dengan menghambat
pembebasan mediator, penekatan kemotaksis neutrofil, menyebabkan vasokontriksi, dan
menghambat reaksi lambat yang diperantarai oleh sel mast. Zat ini merupakan pilihan yang
baik untuk rhinitis perennial dan juga dapat digunakan pada rinitis musiman, terutama jika
diberikan sebelum terjadi gejala (Dipiro et al., 2008). Sediaan nasal yang mengandung
kortikosteroid (beklometason, betametason, budesonid, flunisolid, flutikason, mometason,
dan triamsinolon) mempunyai peranan penting dalam pencegahan dan pengobatan rhinitis
alergi (BPOM RI, 2008).
Peringatan umum dalam pemberian sediaan kortikostroid nasal sebaiknya dihindari
pada infeksi nasal yang tidak tertangani dan juga sesudah operasi nasal (tunggu sampai
sembuh), juga sebaiknya dihindarkan pada TB paru.
Resiko efek sistemik dari obat tetes hidung lebih besar dibandingkan obat semprot
karena cara penggunaan obat tetes yang salah. Direkomendasikan untuk memonitor tinggi
badan anak-anak yang mendapat terapi kortikosteroid nasal dalam jangka panjang. Jika
pertumbuhan terhambat, sebaiknya dikonsultasikan ke dokter spesialis anak (BPOM RI,
2008).
Efek samping lokal yang sering muncul pada penggunaan kortikosteroid meliputi
kekeringan, iritasi pada hidung dan tenggorokan, epitaksis, ulserasi (jarang), perforasi nasal
septal (biasanya setelah operasi nasal), peningkatan tekanan intra-okular atau glaukoma, sakit

kepala, gangguan penciuman dan rasa. Reaksi hipersensitivitas termasuk bronkospasme telah
dilaporkan (BPOM RI, 2008).
Beberapa pasien pulih dalam beberapa hari, tetapi respon puncak memerlukan 2-3
minggu. Dosis dapat diturunkan jika respon telah tercapai. Hambatan pada rongga hidung
harus dihilangkan dengan dekongestan sebelum pemberian glukokortikoid untuk memastikan
penetrasi obat semprot yang memadai (Dipiro et al., 2008).
Tabel 5. Dosis Kortikosteroid yang Umum Digunakan (Dipiro et al., 2008)
DOSIS

OBAT

DEWASA

ANAK

Beklametason
Dipropoionat

320 mcg dua kali


sehari

Anak 6 tahun 168336 mcg per hari

Budesonid

256 mcg per hari

<12 tahun 128 mcg


per hari

Flutikason Propionat

200 mcg per hari

110 mcg per hari

GOLONGAN
OBAT
Obat Keras
(Tidak boleh
diberikan pada
swamedikasi)
Obat Keras
(Tidak boleh
diberikan pada
swamedikasi)
Obat Keras (OWA)

Obat - Obat Kortikosteroid


a. Beklametason Dipropoionat
Indikasi
Peringatan

: Profilaksis dan pengobatan rinitis alergi dan rinitis vasomotor.


: Infeksi nasal yang tidak ditangani, pemakaian yang berkepanjangan

Efek samping

pada anak, pengobatan terdahulu dengan kortikosteroid per oral


: Bersin setelah penggunaan; kadang-kadang hidung kering, iritasi
hidung tenggorokan, epistaksis, gangguan indra kecap ; reaksi
hipersensitivitas (termasuk bronkopasme), perforasi septum nasal

dilaporkan.
Cara penggunaan : Dewasa dan anak di atas 6 tahun, beri 100 mcg (2 semprotan) ke dalam
tiap lubang hidung dua kali sehari atau 50 mcg (1 semprotan) ke dalam
tiap lubang hidung 3-5 kali sehari; total maksimum 400 mcg (8
semprotan) tiap hari (BPOM RI, 2008).
b. Budesonid
Indikasi

: Profilaksis dan pengobatan rhinitis alergi dan rhinitis vasomotor; polip


nasal.

Peringatan

: Lihat pada beklometason dipropionat; juga pasien dengan tuberkulosis

paru-paru.
Cara penggunaan : Dewasa dan anak di atas usia 12 tahun, beri 200 mikrogram (2
semprotan) ke dalam tiap lubang hidung 1 kali sehari di pagi hari atau
100 mcg (1 semprotan) ke dalam lubang hidung 2 kali sehari; bila
gejala dapat dikendalikan kurangi hingga 100 mcg (1 semprotan) ke
dalam lubang hidung 1 kali tiap hari (BPOM RI, 2008).
c. Flunisolid
Indikasi
Peringatan

: Profilaksis dan pengobatan rhinitis alergi


: Lihat pada beklometason dipropionat; juga pasien dengan tuberkulosis

Efek samping

paru-paru.
: Bersin setelah penggunaan; kadang-kadang hidung kering, iritasi
hidung tenggorokan, epistaksis, gangguan indra kecap; reaksi
hipersensitivitas (termasuk bronkopasme), perforasi septum nasal

dilaporkan.
Cara penggunaan : Dewasa beri 50 mcg (2 semprotan) ke dalam lubang hidung 2 kali
sehari, ditingkatkan bila perlu hingga maksimum 3 kali sehari
kemudian kurangi untuk perawatan ; Anak : di atas usia 5 tahun, mulamula 25 mcg (1 semprotan) ke dalam lubang hidung sampai 3 kali
sehari untuk pengobatan yang tidak lebih lama dari minggu berturutturut (BPOM RI, 2008).
d. Flutikason Propionat
Indikasi
Peringatan

: Profilaksis dan pengobatan rhinitis alergi.


: Infeksi nasal yang tidak ditangani, pemakaian yang berkepanjangan

Efek samping

pada anak, pengobatan terdahulu dengan kortikosteroid per oral


: Bersin setelah penggunaan; kadang-kadang hidung kering, iritasi
hidung tenggorokan, epistaksis, gangguan indra kecap; reaksi
hipersensitivitas (termasuk bronkopasme), perforasi septum nasal

dilaporkan.
Cara penggunaan : Dewasa dan anak di atas usia 12 tahun, beri 100 mcg (2 semprotan) ke
dalam tiap lubang 1 kali sehari, lebih disukai pada waktu pagi hari,
ditingkatkan hingga 2 kali sehari bila perlu; total maksimum 8
semprotan tiap hari; Anak : 4-11 tahun, 50 mcg (1 semprotan) ke
dalam tiap lubang hidung 1 kali sehari, ditingkatkan 2 kali sehari bila
perlu ; total maksimum tiap hari 4 semprotan (BPOM RI, 2008).

4. Natrium Kromolin
Kromolin adalah obat yang dapat menghambat pelepasan histamin dari sel mast paruparu dan tempat-tempat tertentu, yang diinduksikan oleh antigen. Kromolin tidak merelaksasi
bronkus atau otot polos lain. Kromolin juga tidak menghambat respons obat tersebut terhadap
berbagai obat yang bersifat spasmogenik. Tetapi kromolin menghambat pelepasan histamin
dan autakoid lain termasuk leukotrien dari paru-paru manusia pada proses alergi yang
diperantarai IgE (Ganiswarna dkk., 2005).
Karena itu kromolin mengurangi bronkopasme. Hambatan penglepasan leukotrien
terutama penting pada penderita asma bronkial, karena leukotrien merupakan penyebab
utama bronkotriksi. Kromolin bekerja pada sel mast paru-paru, yaitu sasaran primer dalam
reaksi hipersensitivitas tipe cepat. Kromolin tidak menghambat ikatan IgE dengan sel mast
atau interaksi antara kompleks sel IgE dengan antigen spesifisik, tetapi menekan respons
sekresi akibat reaksi tersebut (Ganiswarna dkk., 2005).
Natrium kromolin, penstabil sel mast tersedia sebagai obat bebas dalam bentuk
semprotan hidung untuk pencegahan gejala dan penanganan terhadap rhinitis alergik. Zat ini
mencegah degranulasi sel mast yang dipicu oleh antigen dan pelepasan mediator termasuk
histamine. Dosis pakai (umur diatas 2 tahun) adalah satu semprotan pada tiap nostril 3-4 kali
sehari dengan interval normal. Rongga hidung harus dibersihkan, dan bernafas melalui
hidung selama pemberian meningkatkan distribusi ke seluruh bagian hidung. Untuk rhinitis
musiman penanganan dilakukan sebelum musim alergi mulai dan dilanjutkan selama musim
berlangsung. Dalam rhinitis perennial, efek dapat tidak terlihat selama 2 hingga 4 minggu
pada fase inisiasi terapi antihistamin atau dekongestan mungkin diperlukan (Dipiro et al.,
2008).
Indikasi

: Penggunaan utama kromolin untuk terapi profilaktik asma bronkial,

Efek samping

rhinitis alergika, dan penyakit atopik pada mata.


: Iritasi lokal; kadang-kadang bronkopasme sementara.

f. Jelaskan alasan mengapa pilihan obat yang mengandung parasetamol 500 mg dan
fenipropanolamin HCl 15 mg tidak tepat untuk kondisi pasien!
Dari algoritme terapi untuk rhinitis alergi yang ada diketahui bahwa obat pilihan
pertama untuk penanganan rhinitis alergi adalah antihistamin baru kemuian obat lainnya
untuk mengobatai symptomsnya. Parasetamol sebagai analgesik dan antipiretik tidak
termasuk dalam algoritme terapai dan tidak berperan dalam penanganan rhinitis alergi.

Dan fenilpropanolamin HCl merupakan dekongestan yang hanya dapat digunakan untuk
mengobati gejala yang timbul seperti hidung tersumbat bukan untuk gejala bersin-bersin,
selain itu

serta tidak dapat berperan dalam mengatasi alerginya. Selain itu

fenilpropanolamin HCl dikontraindikasikan untuk pasien hipertensi, sehingga tidak dapat


diberikan pada pasien yang mengalami hipertensi (Sweetman, 2009). Sehingga obat
tersebut tidak tepat diberikan pada pasien dengan kondisi pada kasus diatas.

g. Jelaskan pilihan obat yang anda sarankan untuk penanganan secara swamedikasi!

Dalam pemilihan antihistamin sistemik, lebih disarankan penggunaan agen non sedasi
(antihistamin selektif) misalnya Cetirizine, Levocetirizine, Desloratadine, Fexofenadine,
Loratadine sebagai pilihan pertama. Namun apabila obat dirasa terlalu mahal, maka dapat
diganti dengan agen antihistamin non selektif (dengan efek sedasi yang lebih besar) misalnya
Brompheniramine maleate, Chlorpheniramine maleate, Dexchlorpheniramine maleate,

Carbinoxamine maleat, Clemastine fumarate, Diphenhydramine hydrochloride, Pyrilamine


maleate, Tripelennamine hydrochloride, Promethazine hydrochloride, Cyproheptadine
hydrochloride, Phenindamine tartrate (DiPiro et al., 2008). Dalam Tabel 6 dijabarkan jenis
antihistamin sistemik beserta dosis dan interval pemberiannya.
Tabel 6. Jenis Antihistamin, Dosis, Interval Pemberian, dan Efek Samping

Jenis Antihistamin

Non
selektif
(antihistamin generasi
pertama)
1. Klorfeniramin
maleat (OTC)
2. Klorfeniramin
maleat,
sustained
release (OTC)
3. Difenhidramin
hidroklorida
(OTC)
Antihistamin selektif
1. Loratadin
(Obat keras)
2. Fexofenadine
(Obat keras)

3. Cetirizine
(DOWA)
4. Levocetirizine
(Obat keras)

Dosis dan
Interval pada
Pasien Dewasa

Efek samping sedasi


(mengantuk)

4 mg setiap 6 Rendah
jam
8-12 mg per Rendah
hari sebelum
tidur atau 8-12
mg setiap 8
jam
25-50
mg Tinggi
setiap 8 jam

10 mg sekali
sehari
60 mg dua kali
sehari atau 180
mg
sekali
sehari
5-10 mg sekali
sehari
5 mg setiap
malam hari

Efek samping
antikolinergik (mulut
kering, konstipasi,
potential kardiovaskular
effect)

Sedang
Sedang

Tinggi

Rendah sampai tidak Rendah sampai tidak


ada
ada
Rendah sampai tidak Rendah sampai tidak
ada
ada

Rendah
sedang
Rendah
sedang

sampai Rendah sampai tidak


ada
sampai Rendah sampai tidak
ada
(DiPiro et al., 2008).

Untuk pengobatan sendiri, maka obat yang boleh diberikan yaitu obat yang tergolong
OTC (klorfeniramin maleat atau difenhidramin HCl) dan obat yang tergolong Daftar Obat
Wajib Apotek yaitu cetirizine, prometazin, atau siproheptadin. Antihistamin yang paling
disarankan untuk pasien pada kasus diatas adalah pemberian antihistamin selektif yaitu

cetirizine yang memiliki efek samping sedasi yang paling rendah serta memiliki efek
samping antikolinergik yang paling rendah dibandingkan pilihan obat dalam pengobatan
sendiri. Hal ini dilihat dari pasien yang memiliki penyakit hipertensi sehingga sebaiknya
digunakan antihistamin yang bersifat selektif. Antihistamin yang memiliki efek samping
antikolinergik sedang atau tinggi (klorfeniramin maleat, siproheptadin, promethazine) harus
digunakan dengan perhatian pada pasien hipertensi (Lacy et al., 2011; Dipiro et al., 2008).
Disamping itu dilihat dari efek samping mengantuk, cetirizine merupakan obat yang memiliki
efek samping mengantuk paling ringan sehingga disarankan untuk pengobatan rhinitis alergi
pasien. Apabila gejala rhinitis alergi tidak juga membaik setelah pemberian obat tersebut,
maka sebaiknya disarankan untuk bertemu dokter untuk mendapatkan pemeriksaan lebih
lanjut atau dapat diberi pertimbangan untuk mengganti obat antihipertensinya yaitu captopril
dengan obat antihipertensi lainnya, sebab diketaui bahwa captopril ynag merupakan obat
golongan ACE Inhibitor merupakan salah satu obat yang dapat menyebabkan timbulnya
rhinitis alergi (Walles, 2007).

DAFTAR PUSTAKA
Blenkinsopp, A., Paxton, P., and Blenkinsopp, J. 2005. Symptoms in The Pharmacy: A Guide
to The Management of Common Illness. USA: Blackwell Publishing Ltd. p. 49-53.
BPOM RI. 2008. Informatorium Obat Nasional Indonesia. Jakarta: Badan POM RI.
Brashers, V. L. 2003. Aplikasi Klinis Patofisiologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran. Hal.
377.
Bousquet J., et al. 2007. Management of Allergic Rhinitis and Its impact on Asthma. Global
Primary Care Education Hal: 1-7.
Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M. (Eds). 2008.
Pharmacotherapy a Pathophysiological Approach, 7th ed. USA: McGraw-Hill
Companies, Inc. p. 1729-1740.
Newacheck, P.W., J.J. Stoddard. 1994. Prevalence and Impact of Multiple Hood Chronic
Illnesses. J. Pediatri Vol. 124 No. 40 Hal. 8
Marieb, E. and Katja, H. 2007. Human Anatomy and Physiology. 7th Edition. New York:
Pearson Education Inc.
Skoner, D. P. 2001. Allergix Rhinitis: Definition, Epidemiology, Pathophysiology, Detection,
and Diagnosis. J. Allergy Clin Immunol Vol 108 No. 1 Hal. 1-8

Suardana, W., I.B. Oka, I. M. Sudipta, P. W. Masna, AA. S. Puteri, I. M. Tjekeg. 1992.
Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorok.
Denpasar : Rumah Sakit Umum Pusat.
Sukandar, E.Y., R. Andrajati, J., Sigit, K., Adnyana, P. Setiadi, Kusnandar. 2008. ISO
Farmakoterapi. Jakarta: PT ISFI Penerbitan.
Sweetman. 2009. Martindale: The Complete Drug Reference 36nd Edition. London:
Pharmaceutical Press.
Wallace et al. 2008. The Diagnostic and Management of Rhinitis: An update practice
parameter. Journal Allergy Clinical Immunology : S1-84
Wells, B.G., Joseph, D., Terry, S., Cynthia, H. 2006. Pharmacotherapy Handbook, 6th
Edition. USA: McGraw-Hill Companies, Inc. p. 818-825, 897