DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MODEL PENDOKUMENTASIAN CBE

DISUSUN OLEH :
II REGULER A

NURYA KUMALA
AMALIA FIRDAUSI PUTRI
RIRIN DWI WIDYA
CHRISTINE GRACE TAMALAWE

(P27820114005)
(P27820114020)
(P27820114022)
(P27820114026)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SURABAYA

PRODI DIII KEPERAWATAN KAMPUS SOETOMO
TAHUN AKADEMIK 2015/2016

CONTOH DOKUMENTASI CBE

Nama Pasien

: Bayi A

No. Registrasi

: 08

Hari dan Tanggal masuk

: Jumat/7 Januari 2013

Waktu pulang

: pukul 15.00 Wib

Bayi A umur 5 bulan, perempuan, masuk tanggal 7 januari 2013. Datang dengan
keadaan lemah, lemas, menangis terus dan tidak mau minum ASI. TTV: Temp: 37C, pols :
102 x/i, RR: 32X/i.
Diagnosa keperawatan Dehidrasi , dilakukan pemasangan infuse, keadaan pasien
sejak pemasangan infuse cairan tubuh belum mencukupi kebutuhan cairan tubuh, pasien
tidak mau minum Asi tetapi sedikit. Pagi dr. F memeriksa keadaan tempat pemasangan infus
dan infus sudah bisa dilepas karena keadaan pasien sudah mulai membaik. Pasien sudah mau
minum ASI. Sejak itu volume cairan teratasi. Diinstruksikan pada ibu pasien agar
memberikan ASI sesuai dengan kebutuhan bayi. Pulang dengan tanda vital suhu 36,8c. nadi
100 x/i. pernapasan 30 x/i.

Tanda Tangan
Perawat

CBE (CHARTING BY EXCEPTION )

Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee.

A. Pengertian
Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara
naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
B. Komponen
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :
a. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan
indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik,
catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien
b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga
mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu
standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya
serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal , walaupun ada juga standar khusus
yang disusun sesuai unit masing- masing.
c. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien
C. Format CBE meliputi :
a. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik)
b. Intervensi flow sheet
c. Grafik record
d. Catatan bimbingan pasien
e. Catatan pasien pulang
f. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)
g. Daftar diagnosa
h. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar
i. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks
D. Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE
a. Keuntungan
1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2) Data yang tidak normal nampak jelas.
3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.
b. Kerugian
1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada
2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3) Pencatatan rutin sering diabaikan.
4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.

5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.

6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu
kejadian.

DAFTAR PUSTAKA

http://jurnalbidandiah.blogspot.co.id/2012/04/teknik-model-pedokumentasian-por-sor.html
(diakses pada tanggal 20 September 2015 pukul 17.09)
http://sririzky08.blogspot.co.id/2013/07/model-pendokumentasian.html (diakses pada tanggal
20 September 2015 pukul 17.13)