Anda di halaman 1dari 1

Format C

DAFTAR ANGGOTA TIM PESERTA

Nama Tim
Nama Mobil Listrik
Alamat Perguruan Tinggi
Telepon/Faksimili
Website/eMail
No Rekening / Bank (peserta)

:
:
:
:
:
:

Dosen Pembimbing
Nama lengkap
:
NIP
:
Jurusan/Program Study :
Alamat rumah
:
HP/eMail
:
Ukuran kaos
: S / M / L / XL / XXL / XXXL

Foto
mobil

Foto
Pembim
bing

Mahasiswa 1
Nama lengkap
NIM
Jur/Prodi/Semester
Tempat/Tgl lahir
Alamat rumah
HP/eMail
Ukuran kaos

:
:
:
:
:
:
: S / M / L / XL / XXL / XXXL

Foto

Mahasiswa 2
Nama lengkap
NIM
Jur/Prodi/Semester
Tempat/Tgl lahir
Alamat rumah
HP/eMail
Ukuran kaos

:
:
:
:
:
:
: S / M / L / XL / XXL / XXXL

Foto

Mahasiswa 3
Nama lengkap
NIM
Jur/Prodi/Semester
Tempat/Tgl lahir
Alamat rumah
HP/eMail
Ukuran kaos

:
:
:
:
:
:
: S / M / L / XL / XXL / XXXL

Foto

Mahasiswa 4
Nama lengkap
NIM
Jur/Prodi/Semester
Tempat/Tgl lahir
Alamat rumah
HP/eMail
Ukuran kaos

:
:
:
:
:
:
: S / M / L / XL / XXL / XXXL

Foto

Mhs 1

Mhs 2

Mhs 3

Mhs 4

Anda mungkin juga menyukai