Nama Tim
Nama Mobil Listrik
Alamat Perguruan Tinggi
Telepon/Faksimili
Website/eMail
No Rekening / Bank (peserta)
:
:
:
:
:
:
Dosen Pembimbing
Nama lengkap
:
NIP
:
Jurusan/Program Study :
Alamat rumah
:
HP/eMail
:
Ukuran kaos
: S / M / L / XL / XXL / XXXL
Foto
mobil
Foto
Pembim
bing
Mahasiswa 1
Nama lengkap
NIM
Jur/Prodi/Semester
Tempat/Tgl lahir
Alamat rumah
HP/eMail
Ukuran kaos
:
:
:
:
:
:
: S / M / L / XL / XXL / XXXL
Foto
Mahasiswa 2
Nama lengkap
NIM
Jur/Prodi/Semester
Tempat/Tgl lahir
Alamat rumah
HP/eMail
Ukuran kaos
:
:
:
:
:
:
: S / M / L / XL / XXL / XXXL
Foto
Mahasiswa 3
Nama lengkap
NIM
Jur/Prodi/Semester
Tempat/Tgl lahir
Alamat rumah
HP/eMail
Ukuran kaos
:
:
:
:
:
:
: S / M / L / XL / XXL / XXXL
Foto
Mahasiswa 4
Nama lengkap
NIM
Jur/Prodi/Semester
Tempat/Tgl lahir
Alamat rumah
HP/eMail
Ukuran kaos
:
:
:
:
:
:
: S / M / L / XL / XXL / XXXL
Foto
Mhs 1
Mhs 2
Mhs 3
Mhs 4