Anda di halaman 1dari 21

PT. AR.

MUHAMAD
RUMAH SAKIT AR. BUNDA
Jl. Angkatan 45 No.525 Kel Gunung Ibul Prabumulih Timur Telp. 0713-322954
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AR BUNDA PRABUMULIH
NOMOR : / RS-Bunda / PBM / bulan / 2016
Tentang
PANDUAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT AR BUNDA PRABUMULIH
DIREKTUR RS AR BUNDA PRABUMULIH
Menimbang

a
b

Mengingat

1
2
3
4

Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan yang menjamin


keselamatan pasien di Rumah Sakit AR Bunda Praumulih perlu ditetapkan
Panduan Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada butir a
dipandang perlu memenetapkan Keputusan Direktur tentang panduan
keselamatan pasien melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit AR.
Bunda Prabumulih;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/2008 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit;
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072) ;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
Keputusan Direktur No..tentang Kebijakan umum
M E M U T U S K AN :

Menetapkan
Pertama
Kedua

:
:
:

Ketiga
Keempat

Panduan keselamatan pasien di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih;


Pola operasional pelayanan untuk tiap - tiap sasaran keselamatan pasien dibuat
dalam bentuk.....;
Semua kegiatan yang berkaitan dengan keselamatan pasien rumah sakit,
dikoordinasikan oleh Sub Komite Keselamatan Rumah Sakit AR Bunda
Prabumulih yang dibentuk dengan SK Direktur;
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan dilakukan perubahan dan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di
: Prabumulih
Pada Tanggal
:
DIREKTUR,
RUMAH
SAKIT
AR
BUNDA
PRABUMULIH

Dr.H. Alip Yanson, MARS

Lampiran
No
Tentang
Tanggal

: Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit AR


Bunda Prabumulih
: / RS-Bunda / PBM / /
: Panduan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
AR Bunda Prabumulih
:

PANDUAN KESELAMATAN PASIEN


BAB I
DEFINISI
Keselamatan (safety) merupakan trends global perumahsakitan. Isu penting dalam
keselamatan di rumah sakit diantaranya patient safety di rumah sakit yaitu : keselamatan pasien
(patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan
peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan (green Productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan
dan keselamatan bisnis rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit.
Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit.
Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu
keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan. Oleh karena itu untuk
mencegah terjadinya ligitasi /sengketa maka perlu disusun panduan tentang keselamatan rumah
sakit pendekatan yang sistematik dalam implementasinya. Di Rumah Sakit AR Bunda
Prabumulih sendiri dalam pelaksanaan keselamatan pasien telah diterapkan walaupun kejadian
tidak diharapkan tidak terjadi.
Berikut ini defenisi dari terkait dengan keselamatan pasien :
1. Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety)
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman, hal ini
termasuk:asesmen resiko; indentifikasi dan pengelolahan hal yang berhubungan dengan
resiko pasien; pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini
mencegah oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan seharusnya.
2. Kejadian Tidak Diharapkan(KTD) (Adverse event)
Suatu kejadian yang ditak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambiltindakan yang seharusnya diambil,dan
bukan karena penyakit dasarnya atau kondisinya pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
3. KTD yang dapat dicegah (Unpreventable adverse event)
Suatu KTD akibat yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.

4. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss)


Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapt mencederai pasien,tetapi cedera
serius tidak terjadi,karenakeberuntungan
(contoh : pasien
terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat),
karena pencegahan(suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau peringanan (suatu obat
dengan overdosis lethal diberikan,diketaui secara dini lalu diberikan antidotenya).
5. Kesalahan Medis (Medical errors)
Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk
gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk
mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau
menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan
suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission)
6. Insiden Keselamatan Pasien (Patient Safety Incident)
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
7. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak
diharapkan,yang dapat mengakibatkan atau berpotensimengakibatkan cedera pada
pasien.Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan
operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien.

8. Anlisis Akar Masalah (Root Cause Analysis)


Suatu proses terstruktur untuk mengindentifikasi factor penyebab atau faktor penyebab
atau factor yang berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan
Kinerja, termasuk
KTD (kejadian tidak diharapkan)
9. Manajemen Risiko (Risk Management)
Dalam hubungan-nya dengan operasional rumah sakit,istilah menajemen risiko dikaitkan
kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau
berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik
medis.
10. Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada
bagian tubuh yang salah.Pemilihan kata Sentinel terkaitdDengan keseriusan cedera yang
terjadi (mis.Amputasi pada kaki yang salah,dsb) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian
ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
BAB II
RUANG LINGKUP
Keselamatan pasien di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih diterapkan pada semua proses
pelayanan baik klinis maupun non klinis yang meliputi :
1. Resiko yang berhubungan dengan perawatan pasien
2. Resiko yang berhubungan dengan tenaga medis
3. Resiko yang berhubungan dengan karyawan
4. Resiko yang berhubungan dengan property
5. Resiko resiko lainnya

BAB III
TATA LAKSANA
Panduan keselamatan pasien terdiri dari 3 sasaran :
1. Sasaran Keselamatan pasien
2. 7 Langkah menuju Keselamatan pasien
3. Sistim pelaporan keselamatan pasien
1. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Enam sasaran keselamatan pasien adalah tercapainya hal-hal sebagai berikut :


SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
Standar SKP I
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan ketelitian identifikasi
pasien.
Maksud dan Tujuan Sasaran I
Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi di hampir semua aspek/tahapan
diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi pada pasien yang dalam keadaan
terbius/tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar tempat tidur/kamar/ lokasi di rumah
sakit, adanya kelainan sensori, atau akibat situasi lain. Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan
dua kali pengecekan yaitu: pertama, untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima
pelayanan atau pengobatan; dan kedua, untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap
individu tersebut.
Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan untuk memperbaiki proses
identifikasi, khususnya pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah, atau
produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian
pengobatan atau tindakan lain. Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk
mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir, gelang
identitas pasien dengan bar-code, dan lain-lain. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bisa digunakan
untuk identifikasi. Kebijakan dan/atau prosedur juga menjelaskan penggunaan dua identitas berbeda
di lokasi yang berbeda di rumah sakit, seperti di pelayanan rawat jalan, unit gawat darurat, atau ruang
operasi termasuk identifikasi pada pasien koma tanpa identitas. Suatu proses kolaboratif digunakan
untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur agar dapat memastikan semua kemungkinan
situasi untuk dapat diidentifikasi.

Elemen Penilaian Sasaran I

1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar
atau lokasi pasien.

2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.


3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis.
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/ prosedur.
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua
situasi dan lokasi.
SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
Standar SKP II
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar para
pemberi layanan.
Maksud dan Tujuan Sasaran II
Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh pasien, akan
mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi dapat
berbentuk elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan kebanyakan
terjadi pada saat perintah diberikan secara lisan atau melalui telepon. Komunikasi yang mudah terjadi
kesalahan yang lain adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti melaporkan hasil
laboratorium klinik cito melalui telepon ke unit pelayanan.
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah
lisan dan telepon termasuk: mencatat (atau memasukkan ke komputer) perintah yang lengkap atau
hasil pemeriksaan oleh penerima perintah; kemudian penerima perintah membacakan kembali (read

back) perintah atau hasil pemeriksaan; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dan
dibaca ulang adalah akurat. Kebijakan dan/atau prosedur pengidentifikasian juga menjelaskan bahwa
diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali (read back) bila tidak memungkinkan seperti di
kamar operasi dan situasi gawat darurat di IGD atau ruang intensif.
Elemen Penilaian Sasaran II

1. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil
2. pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah.
3. Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali secara lengkap oleh
penerima perintah.

4. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang menyampaikan
hasil pemeriksaan

5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau
melalui telepon secara konsisten.
SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
(HIGH-ALERT)
Standar SKP III
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu
diwaspadai (high-alert).
Maksud dan Tujuan Sasaran III
Bila obat-obatan menjadi bagian dari rencana pengobatan pasien, manajemen harus berperan secara
kritis untuk memastikan keselamatan pasien. Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert
medications) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel
event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome)
seperti obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan
Mirip/NORUM, atau Look Alike Soun Alike/LASA). Obat-obatan yang sering disebutkan dalam isu
keselamatan pasien adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya, kalium
klorida 2meq/ml atau yang lebih pekat, kalium fosfat, natrium klorida lebih pekat dari 0.9%, dan
magnesium sulfat =50% atau lebih pekat). Kesalahan ini bisa terjadi bila perawat tidak mendapatkan
orientasi dengan baik di unit pelayanan pasien, atau bila perawat kontrak tidak diorientasikan terlebih
dahulu sebelum ditugaskan, atau pada keadaan gawat darurat. Cara yang paling efektif untuk
mengurangi atau mengeliminasi kejadian tersebut adalah dengan meningkatkan proses pengelolaan
obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan
pasien ke farmasi.
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur untuk membuat
daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan data yang ada di rumah sakit. Kebijakan dan/atau
prosedur juga mengidentifikasi area mana saja yang membutuhkan elektrolit konsentrat, seperti di
IGD atau kamar operasi, serta pemberian label secara benar pada elektrolit dan bagaimana
penyimpanannya di area tersebut, sehingga membatasi akses, untuk mencegah pemberian yang tidak
sengaja/kurang hati-hati.
Elemen Penilaian Sasaran III

1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses


2. identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentrat.
3. Implementasi kebijakan dan prosedur.
4. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis
dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati di area tersebut sesuai
kebijakan.

5. Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas,
dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT- PASIEN OPERASI
Standar SKP IV
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat- lokasi, tepat-prosedur, dan
tepat- pasien.
Maksud dan Tujuan Sasaran IV
Salah lokasi, salah-prosedur, pasien-salah pada operasi, adalah sesuatu yang menkhawatirkan dan
tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau
yang tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan
lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi. Di samping itu, asesmen
pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak
mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim bedah, permasalahan yang berhubungan dengan
tulisan tangan yang tidak terbaca (illegible handwritting) dan pemakaian singkatan adalah faktorfaktor kontribusi yang sering terjadi.
Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur yang
efektif di dalam mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan ini. Digunakan juga praktek berbasis
bukti, seperti yang digambarkan di Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety (2009), juga di
The Joint Commissions Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong
Person Surgery.
Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu pada tanda yang dapat
dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di rumah sakit dan harus dibuat oleh
operator/orang yang akan melakukan tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika
memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan disayat. Penandaan lokasi operasi dilakukan pada
semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multipel level
(tulang belakang).
Maksud proses verifikasi praoperatif adalah untuk:

1 Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;


2 Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan yang relevan tersedia,
diberi label dengan baik, dan dipampang;

3 Melakukan verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant yang dibutuhkan.


Tahap Sebelum insisi (Time out) memungkinkan semua pertanyaan atau kekeliruan diselesaikan.
Time out dilakukan di tempat, dimana tindakan akan dilakukan, tepat sebelum tindakan dimulai, dan
melibatkan seluruh tim operasi. Rumah sakit menetapkan bagaimana proses itu didokumentasikan
secara ringkas, misalnya menggunakan checklist.
Elemen Penilaian Sasaran IV

1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dimengerti untuk identifikasi lokasi
operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan.

2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi
tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang
diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.

3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur sebelum insisi/time-out tepat
sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan.

4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses yang seragam untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan dental
yang dilaksanakan di luar kamar operasi.
SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

Standar SKP V
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan Sasaran V
Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam tatanan pelayanan
kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan dengan pelayanan
kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan.
Infeksi biasanya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih,
infeksi pada aliran darah (blood stream infections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan dengan
ventilasi mekanis).
Pusat dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan (hand hygiene) yang
tepat. Pedoman hand hygiene bisa dibaca kepustakaan WHO, dan berbagai organisasi nasional dan
internasional. Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan/atau
prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi petunjuk hand hygiene yang diterima secara umum
dan untuk implementasi petunjuk itu di rumah sakit.

Elemen Penilaian Sasaran V

1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan
dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety).

2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.


3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara
berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH
Standar SKP VI
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena
jatuh.
Maksud dan Tujuan Sasaran VI
Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi pasien rawat inap. Dalam konteks
populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang disediakan, dan fasilitasnya, rumah sakit perlu
mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai
jatuh. Evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol, gaya jalan
dan keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien. Program tersebut harus
diterapkan rumah sakit.
Elemen Penilaian Sasaran VI

1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan melakukan
asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan, dan lainlain.

2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil
asesmen dianggap berisiko jatuh.

3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan
dampak dari kejadian tidak diharapkan.

4. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan berkelanjutan


risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit.
Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua rumah sakit yang
diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan sasaran ini mengacu kepada

Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang digunakan
juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI (KKPRS PERSI).
2.

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN


Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang komprehensif
untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh perlu
dilaksanakan oleh Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih.
1.1 Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
1.1.1Bagi Rumah sakit
Rumah sakit harus memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang
harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkahlangkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang
harus diberikan kepada staf, pasien & keluarga
Rumah sakit menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden
yang terjadi di rumah sakit
Rumah sakit melakukan assesment dengan menggunakan survei
penilaian keselamatan pasien
1.1.2Bagi Unit/Tim :
Unit/Tim memastikan rekan sekerja merasa mampu berbicara mengenai
kepedulian mereka dan berani melaporkan bila mana ada insiden
Unit/Tim mendemonstrasikan kepada unit/tim ukuran-ukuran yang
dpakai untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan
terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan solusi yang tepat.
1.2 Memimpin & mendukung staf untuk memiliki komitmen & fokus pada
keselamatan pasien di rumah sakit
1.2.1 Bagi Rumah Sakit

Rumah sakit memastikan ada anggota Direksi yang bertanggung


jawab atas keselamatan pasien.

Rumah sakit mengidentifikasikan orang-orang yang dapat diandalkan


menjadi penggerak dalam gerakan keselamatan pasien.

Rumah sakit memprioritaskan keselamatan pasien dalam agenda rapat


Direksi.

Rumah sakit memasukan tema keselamatan pasien dalam semua


program latihan staf rumah sakit dan memastikan pelatihan ini diikuti
dan diukur efektivitasnya
1.2.2 Bagi Unit/Tim

Menominasikan penggerak dalam tim untuk memimpin gerakan


keselamatan pasien

Menjelaskan kepada tim relevansi dan pentingnya gerakan


keselamatan pasien

Menumbuhkan sikap yang menghargai pelaporan insiden


1.3 MengIntegrasikan manajemen resiko
1.3.1 Bagi Rumah Sakit

Rumah sakit mengkaji kembali struktur dan proses yang ada dalam
manajemen resiko klini dan non klinis, serta memastikan hal tersebut
mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf.

Rumah sakit mengembangkan indikator-indikator kinerja pengelolaan


resiko yang dapat dimonitor oleh Direksi/Pimpinan rumah sakit.

Rumah sakit menggunakan informasi yang benar dan jelas yang


diperoleh dari sistem pelaporan insiden dan assesment resiko untuk
dapat secara proaktif meningkatkan kepedulian kepada pasien.
1.3.2 Bagi Unit/Tim

Membentuk forum-forum dalam rumah sakit untuk mendiskusikan


issue-issue keselamatan pasien guna memberikan umpan balik kepada
manajemen yang terkait.

Memastikan ada penilaian resiko pada individu pasien dalam proses


assesment resiko rumah sakit.

Melakukan proses assesment resiko secara teratur dan mengambil


langkah-langkah yang tepat untuk memperkecil resiko tersebut.

Memastikan assesment resiko tersebut disampaikan sebagai masukan


ke proses assesment dan pencatatan resiko rumah sakit.

1.4 Mengembangkan sistem pelaporan di rumah sakit


1.4.1 Bagi Rumah Sakit

Melengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden kedalam


maupun keluar
1.4.2 Bagi Unit/Tim

Mendorong kepada rekan sekerja untuk secara aktif melaporkan setiap


insiden yang terjadi.
1.5 Mengembangkan Komunikasi terbuka dengan pasien
1.5.1 Bagi Rumah Sakit

Memastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang jelas dalam


menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka selama proses asuhan
tentang insiden dengan pasien dan keluarga.

Memastikan pasien dan keluarga mendapatkan informasi yang jelas


dan benar bila terjadi insiden.

Berikan dukungan dan pelatihan kepada staf agar selalu terbuka


kepada pasien dan keluarganya.
1.5.2 Bagi Unit/Tim

Memastikan tim menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan


keluarga bila terjadi insiden.

Memprioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga jika


terjadi insiden dan segera beritahukan kepada mereka informasi yang
jelas dan benar.

Memastikan, segera setelah kejadian tim menunjukan empati kepada


pasien dan keluarganya
1.6 Mempelajari & membagi pengalaman tentang keselamatan pasien
1.6.1 Bagi Rumah Sakit

Memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan kajian


insiden secara tepat.

Mengembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria


pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) yang
mencakup insiden yang terjadi dan minimum 1 kali pertahun
melakukan Analisis Modus Dampak Dan Kegagalan ( Failure Modes
And Effects Analysis) untuk proses resiko tinggi.
1.6.2 Bagi Unit/Tim

Mendiskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden

Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak


dimasa depan dan membagi pengalaman tersebut secara lebih luas.
1.7 Mencegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien
1.7.1 Bagi Rumah Sakit

Menggunakan informasi yang benar dan jelas yhang diperoleh dari


sistem pelaporan, assesment resiko, kajian insiden, dan audit serta
analisis untuk menentukan solusi.

Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (struktur dan


proses), penyesuaian pelatihan staf dan atau kegiatan klinis, termasuk
penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien.

Melakukan assesment resiko untuk setiap perubahan yang


direncanakan.

Memberi umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang


diambil atas insiden yang dilaporkan
1.7.2 Bagi Unit/Tim

Melibatkan tim dalam mengambangkan berbagai cara untuk membuat


asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.

Menelaah kembali perubahan-perubahan yang dibuat tim dan


memastikan pelaksanaannya.

Memastikan tim menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut


tentang insiden yang dilaporkan.
1.8 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien yang tidak seharusnya terjadi. Insiden
keselamatan pasien terdiri dari :
1.8.1
Kejadian tidak diharapkan (KTD)

Suatu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan
medis atau bukan kesalahan medis.
1.8.2
Kejadian nyaris cidera (KNC)
Suatu insiden yang tidak menyebabkan cidera pada pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan (comission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission), dapat terjadi karena keberuntungan (misalnya pasien menerima suatu obat
kontraindikasi tetap tidak timbul reaksi obat), karena pencegahan (suatu obat
dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan), atau peringanan (suatu obat dengan
overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya.
1.8.3
Sentinel Event
Segala kejadian tidak diharapkan (KTD) yang berakibat pada kematian atau
kehilangan fungsi secara permanen baik sebagian maupun seluruh, yang tidak
berhubungan dengan perjalanan penyakit dari pasien, dan juga terjadinya kesalahan
pembedahan (salah sisi, salah prosedur atau salah pasien). Setiap sentinel event akan
dilakukan analisa akar masalah (Root Cause Analysis)
1.8.4
Kesalahan Pengobatan (Medication Error)
Medication error adalah setiap kejadian terkait pengobatan yang dapat dicegah, yang
membahayakan atau berpotensi membahayakan pasien dan terjadi ketika pasien dalam
proses pengobatan oleh petugas kesehatan.
Yang termasuk Medication error antara lain:
Salah pasien
Salah obat
Salah dosis
Salah waktu pemberian
Salah rute/cara pemberian
Setiap laporan insiden kesalahan pengobatan yang diterima oleh KKPMRK (Komite
Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Klinik), diteruskan kepada Sub Komite
Farmasi dan Terapi.
1.9 LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak
diharapkan (KTD) yang menimpa pasien selama menjalani proses pengobatan oleh
petugas kesehatan di rumah sakit.
1.9.1
Prinsip Pelaporan Insiden
1.9.1.1 Fungsi
utama
Pelaporan
Insiden
adalah
untuk
meningkatkanKeselamatanPasien
melalui
pembelajaran
dari
kegagalan / kesalahan.
1.9.1.2 Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena
melapor.
1.9.1.3 Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan
respons yang konstruktif, minimal memberi umpan balik ttg data
KTD & analisisnya. Idealnya, juga menghasilkan rekomendasi utk
perubahan proses dan sistem.
1.9.1.4 Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga
memerlukan keahlian/keterampilan. Tim KKP & MRK RSSS harus
menyebarkan informasi, pengembangan solusi dan rekomendasi
perubahan
1.10. Penilaian Matriks Grading Risiko
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kuantitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
a.
Dampak/ consequences
Penilaian dampak akibat suatu kecelakaan berdasarkan jenis cederanya dan
kemampuan korban kembali ke pekerjaannya.
Tabel Dampak (terlampir)
b.
Probabilitas/ likehood
Penilaian tingkat probabilitas risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi.
Tabel Probabilitas (terlampir)
Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam ke Tabel Matriks
Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
SKOR RISIKO
SKOR RISIKO = Dampak x Probability

BANDS RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu :
Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna bands akan menentukan Investigasi
yang akan dilakukan:
Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA
Tabel Penilaian Matriks Resiko (terlampir)

1.11. Kebijakan Pelaporan Insiden


a. Kecelakaan yang dilaporkan adalah KTD dan KNC
b. Laporan insiden dibuat oleh:
Semua staf di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih yang pertama menemukan
kejadian
Semua staf Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih yang terlibat dalam kejadian
c. Pelaporan kecelakaan karyawan, pasien dan pengunjung menggunakan formulir
dan alur pelaporan yang sama.
d. Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Klinik (KKP&MRK)
mengkoordinir pelaporan insiden yang terkait dengan keselamatan pasien.
e. Unit kerja mencatat setiap insiden yang terjadi unit kerja masing-masing
1.12. Prosedur Pelaporan Insiden
a. Karyawan Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih yang terlibat atau pertama
menemukan insiden keselamatan pasien
wajib segera ditindak lanjuti
penanganan untuk mengurangi dampak.
b. Setelah ditindak lanjuti, karyawan tersebut segera buat laporan insidennya
dengan mengisi formulir laporan insiden dan meneruskannya kepada atasan
langsung sebelum akhir jam kerja yang bersangkutan (paling lambat 1x24 jam
setelah kejadian)
c. Atasan langsung (koordinator/ supervisor) yang menerima laporan melakukan
penilaian grading resiko.
d. Formulir Laporan insiden yang telah dilengkapi oleh hasil grading resiko dari
atasan langsung diserahkan kepada KKP&MRK (paling lambat 2x24 jam setelah
kejadian)
e. KKP&MRK akan memeriksa laporan dan melakukan re-grading resiko terhadap
insiden yang dilaporkan.
f. KKP&MRK menginformasikan hasil dari re-grading kepada unit yang
melaporkan.
Bila Grade biru: maka perlu dilakukan investigasi sederhana oleh atasan
langsung (koordinator atau supervisor), waktu maksimal 1 minggu dan hasil
dilaporkan ke KKP&MRK.
Bila Grade hijau : maka perlu dilakukan investigasi sederhana oleh manajer ,
waktu maksimal 2 minggu dan hasil dilaporkan ke KKP&MRK.
Bila Grade kuning : maka perlu dilakukan investigasi komprehensif/analisis
akar masalah/RCA oleh KKP&MRK dengan melibatkan senior manajer,
waktu maksimal 45 hari.
Bila Grade merah : maka perlu dilakukan investigasi komprehensif/analisis
akar masalah/Regrading oleh KKP&MRK dengan melibatkan direksi, waktu
maksimal 45 hari.
g. KKP&MRK memonitor pelaksanaan hasil investigasi sederhana
h. KKP&MRK melaporkan hasil investigasi komprehensif (RCA) kepada Direksi
untuk ditindaklanjuti.
i. Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait
1.13. Peran Safety Officer (PMK) Dalam Pelaporan Kecelakaan.
Safety officer adalah karyawan Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih yang merupakan
perwakilan dari unit/ departemen/ area tertentu yang ditunjuk oleh supervisor/
manajer untuk mendapat pelatihan keselamatan pasien dan menangani kasus kasus
yang berhubungan dengan keselamatan pasien di masing masing unit. Khusus dalam
hal pelaporan kecelakaan, mereka mempunyai peran sebagai berikut:

BAB IV
DOKUMENTASI
Sebagai bukti pelaksanaan Komite mutu dan keselamatan pasien mengadakan rapat
rutin setiap bulan dengan agenda rapat membahas tentang hasil pelaporan insiden
ataupun kejadian lainnya untuk dibahas dan diaporkan kepada direktur dan membuat
rencana tindak lanjut dari hasil temuan.
Memastikan bahwa semua kecelakaan yang terjadi di unit/ departemen/ area yang
menjadi tanggung jawabnya ditangani dan dilaporkan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang berlaku.
1. Membantu karyawan dalam pembuatan laporan kecelakaan sesuai ketentuan.
2. Membantu koordinator/ supervisor/ manajer dalam melakukan penilaian grading
resiko dan pelaksanaan investigasi sederhana.
3. Mencatat dan melaporkan kecelakaan yang terjadi di unit/ departemen/ area
masing-masing kepada kepada kepala ruangan / unit.

BAB V
PENUTUP
Demikian Panduan keselamatatan pasien ini disusun diharapkan dapat dijadikan sebagai acuan bagi
setiap instalasi / ruangan / unit di rumah sakit dan unsur terkait dalam melaksanakan monitoring
keselamatan pasien
Ketua Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien,

Dr. Dwi Prawitasari, Sp.THT

3. Sistim Pelaporan Keselamatan Pasien RS


Formulir 1
FORMAT LAPORAN INSIDEN KE TKPRS Rumah Sakit......................
LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL

Formulir Laporan Insiden ke Tim KPRS RS AR Bunda Prabumulih


RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama
No Rekam Medik
Umur *

: ..........................................................................................................
: ........................................... Ruangan : ............................................
: 0-1 bulan
> 1 bulan - 1 tahun
> 1 tahun - 5 tahun > 5 tahun - 15 tahun
> 15 tahun - 30 tahun
> 30 tahun - 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin*
: Laki-laki
Perempuan
Penanggung biaya pasien* :
Pribadi
Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan
JAMKESMAS
JAMSOSTEK
JAMKESDA
Tanggal Masuk RS : ....................................................
Jam
: ..................................

II. RINCIAN KEJADIAN


1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : .............................................................. Jam

: ..................................

2. Insiden : ................................................................................................................................
3. Kronologis Insiden
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera/KNC (Near miss)
Kejadian Tidak cedera/KTC (No Harm)
Kejadian Tidak diharapkan/KTD (Adverse Event)/Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainnya
Pasien
Keluarga/Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
Pasien
Lain-lain ............................................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan/Pengunjung/Pendamping/Keluarga pasien, lapor ke K3 Rumah Sakit
7. Insiden menyangkut pasien* :
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien IGD
Lain-lain ..............................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ........................................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)*
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya

Anastesi dan Subspesialisasinya


Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain .................................................................................................(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ..................................................................................(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
Kematian
Cedera Irreversibel/Cedera Berat
Cedera Reversibel/Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari : ...............................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya ..................................................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Pembuat Laporan
Paraf
Tgl Lapor

: ...................................
: ...................................
: ...................................

Penerima Laporan
Paraf
Tgl terima

: ...................................
: ...................................
: ...................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :


BIRU

HIJAU

KUNING

MERAH

NB. * = pilih satu jawaban


FORMAT LAPORAN KE TKPRS Rumah Sakit......................
Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC)
1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)
Tanggal : ......................................................... Jam ......................................
2. KPC : ............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung

Lain-lain ......................................................................................................................(sebutkan)
4. Lokasi diketahui KPC .................................................................................................(sebutkan)
5. Unit / Departemen terkait KPC ................................................................................................
(sebutkan)
6.
Tindakan
yang
dilakukan
selama
ini,
dan
hasilnya : ...................................................................................................................................................
......... ..........................................................................................................................................................
.. ............................................................................................................................................................
7. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari : ...................................................................................... Dokter
Perawat
Petugas lainnya ..............................................................................................................................
8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
Untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?.........................................................................
......................................................................................................................................... ..
....................................................................................................................................................

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

Pembuat Laporan

Penerima Laporan

: ...................................

: ...................................

:
...................................
Paraf

: ...................................
Paraf

:
...................................
: ...................................
Tgl Lapor

Tgl terima

Formulir 2
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat
anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab dan
rekomendasi.

2 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.

3 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan
dikosongkan agar data dapat dianalisa.

4 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP).
5 KODE RUMAH SAKIT : ...................................
I .DATA RUMAH SAKIT:
Kepemilikan Rumah Sakit :

1 Pemerintah
2 Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)
3 TNI /POLRI
4 Privat
5 BUMN / BUMD
6 Jenis Rumah Sakit :
7 RS Umum
8 RS Khusus:
1

RS Ibu dan Anak

RS Paru

RS Mata

RS Orthopedi

RS Jantung

RS Jiwa

I.

RS Kusta

RS Khusus lainnya .....................................................

Kelas Rumah Sakit Umum Kelas Rumah Sakit Khusus :

10

A B C D

11

Kapasitas tempat tidur : ..................................................................tempat tidur


Propinsi
(lokasi
RS):............................................................................................
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KNKP : ...........................................................

DATA PASIEN :..(inisial) umur*

Jenis kelamin Penanggung biaya pasien :


:
:
0-1 bulan
> 1 tahun 5 tahun
> 15 tahun 30 tahun > 65 tahun
Laki-laki
> 1 bulan 1 tahun
> 5 tahun 15 tahun > 30 tahun 65 tahun
Perempuan
Pribadi
ASKES Pemerintah JAMKESMAS
Asuransi Swasta
Perusahaan*
Jaminan Kesehatan Daerah
Tanggal Masuk RS : .................................................. Jam ...............................................................

III. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden


2. Tanggal : .................................................. Jam ....................................................................
3. Insiden : ........................................................................................................................
4. Kronologis Insiden
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..............................................................................................................

5. Jenis Insiden* :

Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

Kejadian Tidak Cedera/KTC (No Harm Incident)

Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel

(Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*


6. Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien
7. Keluarga / Pendamping pasien
8. Pengunjung
9. Lain-lain...................................................................................(sebutkan)
10. Insiden terjadi pada* :
11. Pasien
12. Lain-lain ..................................................................................(sebutkan) Mis : karyawan /
Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.

13. Insiden menyangkut pasien : Pasien rawat inap


14. Pasien rawat jalan
15. Pasien UGD
16. Lain-lain ..................................................................................(sebutkan)
17. Tempat Insiden
18. Lokasi kejadian ............................................................................(sebutkan)
19. (Tempat pasien berada)
20. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
21. Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
22. Anak dan Subspesialisasinya
23. Bedah dan Subspesialisasinya
24. Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya THT dan Subspesialisasinya
25. Mata dan Subspesialisasinya
26. Saraf dan Subspesialisasinya
27. Anastesi dan Subspesialisasinya
28. Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
29. Jantung dan Subspesialisasinya
30. Paru dan Subspesialisasinya

31. Jiwa dan Subspesialisasinya


32. Lain-lain ..................................................................................(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab .....................................................................(sebutkan)
11.Akibat Insiden Terhadap Pasien* : Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat Cedera Reversibel / Cedera Sedang Cedera
Ringan
Tidak ada cedera
12.Tindakan
yang
dilakukan
segera
setelah
kejadian,
dan
hasilnya:
.
....................................................................................................................... ....................
....................................................................................................................................................................
.......... .....................................................................................................................
13.Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari : ................................................................................... Dokter
Perawat
Petugas lainnya : ...........................................................................................................................
14.Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk
mencegah
terulangnya
kejadian
yang
sama?
........................................................................................................................
....................................................................................................................................................
IV. TIPE INSIDEN
Tipe Insiden : ..................................................................................................... Sub Tipe
Insiden : .....................................................................................................................................................
.......

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN


Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan Faktor
kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas & Kinerja f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1.
Penyebab
langsung
(Direct
/
Proximate/
Immediate
Cause) ........................................................................................................................................................
.... ............................................................................................................................................................ ..

..........................................................................................................................................................
2.
Akar
penyebab
masalah
(underlying

root
cause) ........................................................................................................................................................
... .......................................................................................................................................................... .....
.....................................................................................................................................................

3.

Rekomendasi / Solusi
AKAR MASALAH

NO

REKOMENDASI/SOLUSI

NB. * = pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.