IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn.AA
Jenis kelamin
: Laki-laki
Tanggal lahir
Status perkawinan
: Belum menikah
Agama
: Islam
Warga Negara
: Indonesia
Pekerjaan / sekolah
: Koki / SMK
Alamat
: Makassar
: 00-14-55-72
Masuk RS Tanggal
: 20 Juli 2016
LAPORAN PSIKIATRIK
Diperoleh dari catatan medis, autoanamnesis dan alloanamnesis dari :
Nama
: Tn. AA
Umur
: 23 tahun
Jenis kelamin
: Laki - laki
Agama
: Islam
Pendidikan Terakhir
: SMK
Pekerjaan
: Koki
Alamat
: Makassar
Hubungan dengan pasien
:
I.
RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
Cemas dan gelisah
Aktivitas Sosial
F. Situasi Sekarang
Saat ini pasien tinggal bersama orang tua dan saudaranya. Hubungan
dengan keluarga saat ini baik.
G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien merasa dirinya sakit dan membutuhkan pengobatan.
II.
STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
a) Penampilan: Tampak seorang laki-laki memakai kaos lengan pendek dan
jaket biru, celana panjang jeans, perawakan sesuai umur, perawatan diri
baik.
b) Kesadaran: Baik
c) Perilaku dan aktivitas psikomotor: tenang
d) Pembicaraan: Spontan, lancar, intonasi biasa.
e) Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif
B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Empati dan Perhatian
a) Mood: Cemas
b) Afek: Cemas
Waktu
Tempat
Orang
: Baik
: Baik
: Baik
4. Daya ingat:
- Jangka Panjang
: Baik
- Jangka Sedang
: Baik
- Jangka Pendek
: Baik
- Jangka Segera
: Baik
5. Pikiran abstrak
: Baik
6. Bakat kreatif
: Memasak
7. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: Tidak ada
2. Ilusi
: Tidak ada
3. Depersonalisasi
: Tidak ada
4. Derealisasi
: Tidak ada
E. Proses Berpikir
1. Arus pikiran
a. Produktivitas
: Cukup
b. Kontinuitas
: Relevan,Koheren
c. Hendaya berbahasa
: Tidak ada
2. Isi pikiran
a. Pre-okupasi
: Tidak ada
: Tidak ada
F. Pengendalian Impuls
Baik
G. Daya Nilai
-
Norma sosial
: Baik
: Baik
Penilaian realitas
: Baik
H. Tilikan (Insight)
Derajat VI: pasien merasa dirinya sakit dan butuh pengobatan
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya
III.
IV.
V.
pikiran pre-okupasi Tidak ada, ganggun isi pikir, pengendalian impuls tidak
terganggu. Norma sosial, uji daya nilai,penilaian realitas tidak terganggu.
Tilikan derajat VI, pasien merasa dirinya sakit dan butuh pengobatan.Taraf
dapat dipercaya.
VI.
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan status mental,
ditemukan adanya gejala klinis yang bermakna berupa rasa cemas, gelisah,
sesak napas, berdebar, dan keringat dingin. Keadaan ini menimbulkan
penderitaan (distress) pada dirinya. dan keluarga serta terdapat hendaya
(dissability) pada fungsi sosial sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
menderita Gangguan jiwa. Karena tidak didapatkan hendaya berat dalam
menilai realita, sehingga pasien digolongkan dengan Gangguan Jiwa Non
Psikotik. Berdasarkan hasil pemeriksaan status internus dan pemeriksaan
neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasikan gangguan
medis umum yang dapat menimbulkan gangguan otak, sehingga penyebab
organik dapat disingkirkan sehingga dapat dikategorikan Gangguan Jiwa
Non Psikotik Non Organik.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis didapatkan, pasien
merasakan gelisah dan cemas apabila berada di tengah keramaian dan merasa
nyaman apabila ditemani oleh keluarga dan berada di dalam rumah terdapat
disabilitas dalam fungsinya di keluarga, pekerjaan, dan social sehingga dapat
digolongkan sebagai Agorafobia (F40.0)
Axis II
Dari informasi didapatkan pasien merupakan orang yang aktif dan mudah
bergaul, kepribadian pasien tidak tergolong kepribadian khas pada PPDGJ III
Axis III
Ulkus sentral kornea kiri
Axis IV
Masalah psikososial dan lingkungan lain
Axis V
GAF Scale 80-71 (Berupa gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.)
VII.
DAFTAR PROBLEM
Organobiologik
Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna, tapi terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan farmakoterapi
Psikologik
Ditemukan adanya perasaan cemas sehingga pasien memerlukan psikoterapi
Sosial
Ditemukan adanya hendaya ringan dalam sosial maka membutuhkan psikotif
suportif.
VIII.
RENCANA TERAPI
-
Psikofarmakoterapi :
R/ Fluoxetin 20 mg 1-0-0
R/ Alprazolam 1 mg 0-0-1
Psikoterapi Supportif :
Ventilasi
memberikan
kesempatan
kepada
pasien
untuk
lega.
Konseling : memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien
sehingga dapat membantu pasien dalam memahami penyakitnya dan
bagaimana cara menghadapinya dan menganjurkan untuk berobat
teratur.
Sugestif : Menanam kepercayaan dan meyakinkan bahwa gejalanya
IX.
PROGNOSIS
Dubia ad bonam
Faktor pendukung:
-
X.
FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya, menilai
efektivitas terapi serta kemungkinan terjadinya efek samping yang tidak di
inginkan.
10
XI.
DISKUSI
Anxietas dicetuskan oleh adanya situasi atau objek yang jelas ( dari
luar individu itu sendiri ), yang sebenarnya pada saat kejadian ini tidak
membahayakan. Sebagai akibatnya, objek atau situasi tersebut dihindari atau
dihadapi dengan rasa terancam.
Secara subjektif, fisiologis dan tampilan prilaku, anxietas fobik tidak
berbeda dari anxietas yang lain dan dapat dalam bentuk yang ringan sampai
berat (panic attack).
Pasien dengan agorafobia menghindari situasi di saat sulit mendapat
bantuan. Lebih suka ditemani kawan atau anggota keluarga di tempat
tertentu, seperti jalan yang ramai, toko yang padat, ruang tertutup (seperti
terowongan, jembatan, lift), kendaraan tertutup (seperti kereta bawah tanah,
bus, dan pesawat terbang). Mereka menghendaki ditemani setiap kali harus
keluar rumah. Perilaku tersebut sering menyebabkan konflik perkawinan dan
keliru didiagnosis sebagai masalah primer. Pada keadaan parah mereka
menolak keluar rumah dan mungkin ketakutan akan menjadi gila.
Diagnosis agorafobia berdasarkan gejala ansietas dan fobia yang
tampak jelas. Menurut Pedoman Penggolongan Diagnostik Gangguan Jiwa
Edisi ke III(PPDGJ-III), diagnosis pasti agorafobia harus memenuhi semua
kriteria dengan adanya gejala ansietas yang terbatas pada kondisi yang
spesifik yang harus dihindari oleh penderita.
11
12
mendapatkan serangan panik atau gejala mirip panik, atau perlu didampingi
teman.
C. Kecemasan atau penghindaran fobik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan
mental lain, seperti fobia sosial (misalnya, penghindaran terbatas pada situasi
sosial karena rasa takut terhadap situasi tertentu seperti di elevator), gangguan
obsesif-kompulsif (misalnya, menghindari kotoran pada seseorang dengan obsesi
tentang kontaminasi), gangguan stres pascatraumatik (misalnya, menghindari
stimuli yang berhubungan dengan stressor yang berat), atau gangguan cemas
perpisahan (misalnya, menghindari meninggalkan rumah atau sanak saudara).
13
AUTOANAMNESIS
Keterangan :
C: Pemeriksa (Dokter muda)
P : Penderita
C: Selamat pagi pak
P: Pagi dok.
C: Saya dokter muda ika, boleh tanya-tanya tentang keluhan ta?
P: Boleh dok, silahkan.
C: Boleh tahu namanya siapa?
P: Tn.AA
C: Umur bapak berapa sekarang?
P: 23 tahun.
C: Bapak tinggal dimana sekarang?
P: di Makassar dok
C: Tinggal dengan siapa disana?
P: Saya tinggal dengan orang tua dan saudara dok
C: Apa Pendidikan terakhirnya pak?
P: SMA dok
C :Apa pekerjaan ta pak?
P : Saya koki dok.
C: oh iye pak , Jadi Apa keluhan ta, sampai bapak datang ke poli jiwa?
14
P: Begini dok, saya rasa cemas, gelisah, dan rasanya susah bernapas kalau
ditempat yang ramai
C: Sejak kapan bapak alami?
P: Sekitar akhir tahun 2015 dok
C: Kira-kira menurut bapak, apa pemicu nya sampai bapak cemas dan gelisah?
P: Jadi dok begini, saya kan bekerja sebagai koki. Saat saya memasak, mata kiri
saya terkena api. Setelah itu mata kiri saya tidak bisa melihat. Akhirnya saya
operasi dua kali, saya kan harapnya mata kiri saya bisa melihat dok setelah
operasi. Tapi ternyata tetap tidak bisa. Semenjak saat itu kalau saya di tempat
ramai saya merasa seperti sesak napas dok, cemas, dan gelisah
C : Di tempat ramai yang bagaimana pak kita merasa seperti itu?
P : Di pasar dok, di mall, pada saat sholat jumat juga dok. Pernah saya coba naik
kendaraan umum dok, ternyata muncul juga
C : Ini Keluhanta, ganggu pekerjaanta?
P : Ndag ji dok, Cuma kalau di hotel itu ndag bisa bekerja kalau ada cacatnya.
Jadi sekarang saya cuma koki cathering saja dok.
C : Kalau lihat api pak, apa muncul juga?
P : Itu yang saya herankan dok, kalau lihat api atau memasakka baik baik ji.
C : Ada keluhan lain pak selain cemas, gelisah, dan sesak napas kalau saat di
keramaian?
P : Ia dok, biasa juga saya merasa keringat dingin, berdebar debar, sama naik
asam lambungku. Saya juga tidak bisa tidur dok
C : Tidak bisa tidur yang bagaimana maksudta pak ?
15
P : Kalau malam dok, seringka terbangun bangun. Baru ndag nyenyak tidurku.
Kayak tidak tidur
C : Kalau siang bisa jki tertidur ?
P : Tidak bisa juga dok.
C : Kalau muncul keluhanta apa yang biasa kita lakukan pak?
P : Kalau di pasarka atau di mall, langsungka keluar. Baru sudahnya itu
kututupmi mataku, baru tarik nafas panjang, agak mereda ji sedikit dok.
C : Pak selama ini pernah ki berobat?
P : Selain disini, tidak pernah dok
C : Maaf sebelumnya yah pak, Ada masalah dengan keluarga ta pak?
P : Tidak ada dok, sejauh ini hubungan saya dengan keluarga baik-baik saja
dok.
C : Oh, iye pak, Hanya itu saja pak?
P: Iyaa dok, hanya itu saja
A: ohh iyaa, Terima kasih pak.
P : oh iyaa dok, Terima kasih
C: Iyaa pak, sama-sama
16