FORMAT PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF

DIADAPTASI DARI NIKMAHS THE TREE MODEL OF PEDIATRIC BODY SYSTEM

ASSESSMENT (N-PBSA TREE MODEL)
UMUM

Nama:

Penanggung Jawab:
No regester: :..
..
DX. Medis :

Alamat:
Agama:
Tgl/jam MRS: .

Pekerjaan ortu: ..
Tgl/jam pengkajian: ..

Keluhan utama: ....

Umur:

Riwayat Penyakit: ...

B1

B2

B3

.
Breathing:
Airway:
nyeri dada saat batuk/napas
Jalan napas bersih
Merintih
Kesulitan bernapas
RR: .Kpm;
ekspansi dada
batuk produktif/ tidak produktif
Sumbatan jalan napas
adekuat/inadekuat
barell cest
ronchi
skore down..
pigeon cest
wheezing
Sianosis perifer/central
Retraksi dinding dada
stridor
pernafasan cuping hidung
lain-lain
dyspnea/orthopnea/apnea
Blood /kardiovaskuler:
nadi .Kpm
tensi ..mmHg
BJ 1-BJ2 tunggal
murmur
nyeri dada
pucat/sesak saat aktifitas
Hematologi:
perdarahan dari
jumlah darah .cc
ptecie
rumple leed test posistif
Brain /Persyarafan:
KU
GCS:.
CM
Apatis

Sirkulasi:
akral ..
CRT detik
suhu ...C
mata ..
turgor ..detik
haus
UUB ..
in take cairan ..cc
out put cairan ..cc
cairan balans ...cc
dehidrasi overhidrasi edema
Persyarafan:
Pupil:
isokor unisokor
midriasis miosis unrespon Reflek:
normal abnormal

Imunitas:
imunisasi HB0
imunisasi BCG
imunisasi DPT 1,2,3
imunisasi Polio, 1,2,3,4
imunisasi campak
reaksi imunisasi .

tidak pernah imunisasi

alasan:
...
..
Persepsi sensoris:
Gangguan indera: penghidu
penglihatan
perabaan
pendengaran, pengecapan

Somnolent
Coma

Sopor
kejang

parese plegi
nyeri kepala

Istirahat-tidur:
tidur: ..........jam/ hari

kaku kuduk
rewel

tremor
gelisah

nyeri di ...
PQRST

insomnia
enuresis
tidak segar sewaktu bangun.

.
Bladder /Perkemihan:
BAK............................Kph
B4

warna .................................
bau......................................
PU
PU

..........cc/hari

..........cc/hari
Bowel/Pencernaan:
bibir merah cerry
bibir/sudut pecah
gusi bengkak
lidah kotor

B5

gigi susu tumbuh

gigi susu lepas
caries gigi,
gigi berlubang
moniliasis
copliks spot
psudomembran
tonsil membesar

Lain-lain : ...................................
dysuria

pyuria

kateter

cytostomy

hematuria
poliuri
inkontinensia
oligouria
anuria
retensi urin
Pencernaan:
asites
melena
spider nevi
bising usus naik
nyeri mc burney nyeri ulu hati
nyeri supra pubis

pancaran urine kuat/lemah

phymosis sirkumsisi
Lain-lain : ..................................
Nutrisi:
ASI
susu formula
bubur halus bubur kasar
sari buah
sonde
retensi .cc

Nutrisi :
anoreksia
muntah
colostomy
kembung.
diare/darah+
sariawan

intake(I) ...kkal/hari
kebutuhan (K)............kkal/hari
I-K= ..........kkal/hari
diet .. .
makanan antangan..
alergi makanan...
Lain-lain : .................................

mual
nyeri telan
nyeri perut
BAB .......Kph,
konstipasi

Bone / Muskuloskletal:
Sendi: bebas/kontraktur
terbatas pada
radang
nyeri
B6

B7

B8

B9

B10

Integument /perawatan diri:

rambut bersih/kotor
lanugo+
ketombe
kutu
rontok
hidung bersih/kotor

AKL bersih/kotor
iritasi perianal

tulang intak/open/close frak. di mulut bersih/kotor

.........................................
kulit bersih/kotor

meconium +
lubang anus +

eksternal fiksasi di ..............

................................................

kulit intak
tali pusat blm lepas

mandiri/parsial
mandi/berpakaian/makan/

kekuatan otot: kuat/lemah.

Lain-lain : ................................

icterus

toileting/instrumental dibantu
jejas.

Breast: seksualitas
Data Ibu:
Payudara ibu : lunak keras
nyeri tekan

Data anak:
Perinatal: periksa kehamilan...kali
usia kehamilanmmg
lahir ditolong.

Data anak:
female: menarche
Menstruasi teratur/tidak teratur
menorrhagia metrorraghia

benjolan (fixed/ bergerak)

Puting : menonjol datar
tenggelam
lecet/luka
ASI : keluar/ tidak keluar
menyusui tidak menyusui
Bonding attachment:
IMD
ASI ekslusif
kunjungan keluarga
keluarga responsive
tidak ada kekerasan fisik

BBL AS
male:
mimpi basah suara berubah
tumbuh jakun sex pranikah
homosex
merokok
Psikologis anak:
takut menangis menjerit
menolak perawat
sedih
cemas gelisah marah
meronta
menolak tindakan
ingin pulang
berduka

dysmenorrea amenorrhea
keputihan
gatal
Payudara klien: lunak keras
nyeri tekan
benjolan (fixed/
bergerak)
Development:
new ballard scoremgg
KMK
SMK
BMK
(Reflek primitive)
reflek hisap kuat/lemah
reflek rooting +/-

tidak ada kekerasan nonfisik

Psikologis orangtua:

kehilangan
depresi
panik rendah diri malu

reflek genggam
reflek babinski +/-

ortu menangis/unkooperatif
berduka
kehilangan

menunduk kontak mata negatif

sulit bicara menarik diri

reflek moro +/ kunj. posyandu rutin/tidak rutin

depresi
panic
cemas
banyak Tanya
menyalahkan diri sendiri
menyalahkan orang lain

Growth:
BBL .. BBS .
BBD.. BBI..
status gizi.(.%)

KPSP (S/M/G) TDD (N/G)

TDL (N/G)
CHAT (N/G)
KMME (N/G) GPPH (N/G)
Aktifitas bermain baik

tidak menghiraukan anak

LK .cm (N/L/K)

malas bermain

LILA ..cm (N/L/K)

lain-lain:

Behavior and community:

peran berhubungan dengan
keluarga/sebaya/lingkungan
terganggu

Spiritual value:
belum mencapai internalisasi nilai baik-buruk
memahami nilai beragama
melaksanakan kegiatan ibadah
distress spiritual

Cultural value:
memercayai nilai dalam
masyarakat tentang

.................
.................................................
minum alcohol narkoba

kebutuhan belajar: .
melaksanakan ritual/tradisi

budaya .
...
.
lingkungan keluarga/
mempunyai adat-istiadat
sekolah/kelompok social/
tentang kesehatan
masyarakat tidak sehat
.
...

Blood examination
Pemeriksaan penunjang:
Terapi/medikasi:
Laboratorium
Radiologi (tanggal/hasil)..............................
(tanggal/ nama obat dengan lengkap/
(tanggal/hasil/satuan)
dosis pemberian/ cara pemberian)
pilih yang focus dan sesuai
................................................................................ ................
........................................................ ECG (tanggal/hasil).........................................................................................................

..............................................
...........................
lain-lain (tanggal/hasil)
................................................................................
................................................................................
...................
., ..2013

Nama mahasiswa
NIM