LAPORAN JAGA INTERNA

KAMIS 02 November 2016

Identitas Pasien
Nama

: Tn. S

Umur

: 55 tahun

Alamat

: Kudus, Jawa tengah

Diperiksa

: 02-11-2016

CM

: C562651

Ruangan

: Rajawali 5A

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status

: BPJS PBI

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sakit dada kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien sakit dada di sebelah kiri sejak 6 bulan yang lalu dan berobat ke
RSUD Kudus. Sakit dada seperti ditusuk-tusuk dirasakan sampai punggung
kiri dan lengan atas kiri, sakit dirasakan terus menerus, berdebar-debar (-),
mual (-) muntah (-) demam (-) penurunan BB (-) batuk darah (-), pasien
merasa sakit jika tidur terlentang di kasur dan lebih nyaman dengan posisi
duduk. Nyeri diperberat dengan aktivitas dan diperingan dengan istirahat
posisi duduk dan agak condong ke depan.
3 bulan kemudian pasien di opname selama 1 minggu di RSUD Kudus dan
dilakukan rontgen dada dan dinyatakan terdapat tumor paru, lalu pasien
berobat jalan. BAB dan BAK normal. Satu minggu yang lalu pasien kembali
opname selama 3 hari di RSUD Kudus, kemudian dirujuk ke RSDK karena
keterbatasan alat.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit jantung (-)

 Riwayat merokok (+) sejak usia 20 tahun dan berhenti ketika sakit
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat kanker (-)
Riwayat pengobatan sakit paru (-)
Riwayat merokok (-)
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai penjahit, memiliki istri. Memiliki 4 anak, dimana
3 anak masih menjadi tanggungan. Biaya pengobatan dengan
menggunakan BPJS PBI.
Kesan ekonomi kurang
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: Baik, napas adekuat, terpasang infus, VAS= 5
Kesadaran : Compos mentis GCS

: E4M6V5

Tanda vital :
TD

: 110/80 mmHg

: 96 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR

: 22 x / menit, kusmaul (-)

: 36,80 C (axiller)

BB

: 60 kg

TB: 165 cm BMI: 22,04 kg/m2

Kulit

: Turgor kulit cukup, sianosis (-)

Mata

: Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik(-)

 Hidung

: Nafas cuping hidung (-)

Mulut

: Sianosis (-), pursed lip breathing (-)

Leher
: JVP R+0 cm, deviasi trakea (-), distensi vena (-),
pembesaran kelenjar getah bening (-), retraksi (-).
Dada
: Statis simetris, dinamis kiri tertinggal gerak, sela iga tidak
melebar, retraksi (-) sudut costa < 90 O
Paru Depan
Inspeksi: Statis simetris, dinamis kiri tertinggal gerak

Palpasi: Stem fremitus kiri < kanan

Perkusi: Pekak pada paru kiri setinggi SIC I-IV

Auskultasi: Paru kiri SD vesikuler menurun

pada SIC I-IV, ST tidak terdengar

Paru Belakang
Inspeksi: Statis simetris, dinamis kiri tertinggal gerak

Palpasi: Stem fremitus kiri < kanan

Perkusi: Pekak pada paru kiri setinggi SIC I-IV

Auskultasi: Paru kiri SD vesikuler menurun

pada SIC I-IV, ST tidak terdengar

Jantung
Inspeksi

: iktus kordis tak tampak

Palpasi
: iktus kordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS, kuat
angkat (-), thrill (-), melebar (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi
epigastrial (-), sternal lift (-)
Perkusi

batas atas SIC II linea parasternalis sinistra

batas kanan linea parasternalis dextra,

batas kiri SIC V 2cm medial LMCS

Pinggang jantung cekung
Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni, Bising (-),Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi

: datar

Auskultasi : BU (+) N
Perkusi
: Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area
traube timpani, liver span 8cm
Palpasi

: Supel, hepar dan lien tak teraba

Ekstremitas:

Superior

Inferior

Edema pitting

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Capillary refill

<2/< 2

<2/<2

PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI

02/11/2016

SATUAN

NILAI NORMAL

Hemoglobin

12,1

Gr/dl

13.00 16.00

Hematokrit

36,0

40 54

Eritrosit

4,34

Juta/uL

4,4 5,9

MCH

27,8

Pg

27.00 32.00

MCV

82,9

Fl

76.00 96.00

MCHC

33,6

gr/dL

29.00 36.00

Leukosit

9,7

ribu/uL

3,8 10,6

Trombosit

329

ribu/uL

150.0 400.0

RDM

13,1

11,6-14,8

MPV

5,5

Fl

4.00-11.00

KIMIA KLINIK

02/11/2016

SATUAN

NILAI NORMAL

Glukosa sewaktu

107

mg/dL

80-160

SGOT

41

U/L

15 34

SGPT

30

U/L

15 60

Ureum

47

mg/dL

15 39

Kreatinin

1,3

mg/dL

0.60-1.30

Natrium

138

Mmol/L

136-145

Kalium

4.5

Mmol/L

3.5-5.1

Chlorida

104

Mmol/L

98-107

Calcium

2,2

Mmol/L

2,12 2,52

LDH

260

U/L

120-246

Elektrolit

FOTO THORAX

EKG (02 November 2016)

PEMERIKSAAN

HASIL

Irama

Sinus

Frekuensi

94 x/menit

Axis

Normoaxis

Gelombang P

0,08 detik, P pulmonal (-), P mitral (-)

PR interval

0,16 detik

QRS complex

0,08 detik, rsR di aVf

Q patologis

Segmen ST

Isoelektrik

Gelombang T

T Inverted (-), Tall peak t (-)

R/S di V1 <1, S di V1/V2 + R di V5/V6 < 35

Kesan

Normal Sinus rhytm

Daftar Abnormalitas
1. Sakit dada kiri
2. Dinamis dada kiri tertinggal gerak
3. Pekak paru kiri pada SIC I-IV
4. SD vesikuler menurun pada SIC I-IV paru kiri
5. LDH (260 N: 120-246 U/L)
Daftar masalah
NO
Masalah aktif
1
Massa paru sinistra

Tanggal
02 November 2016

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Massa Paru Sinistra
Assessmen : Jenis tumor : adenocarcinoma paru

skuamus cell carcinoma

Staging
IP
Dx

: Core Biopsi
sitologi jaringan
Rx
: infus Nacl 0,9 % 20 tpm
Paracetamol 500mg/8 jam PO
Mx
: KUTV tiap 8 jam, nyeri dada
Ex
:
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya bahwa ada massa di paru
kiri
Menjelaskan pada pasien akan dilakukan core biopsi untuk mengetahui jenis
tumor