Anda di halaman 1dari 3

IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN

KESALAHAN PEMBERIAN OBAT


DAN KNC
No. Dokumen :

SPO

SPO/VIII/UKP/50/2016
No. Revisi
:0
Tanggal Terbit : 4 April 2016
Halaman

: 1/3

UPTD
Puskesmas II

dr. Metta Saraswati

Baturraden

NIP.197311212006042013

1. Pengertian

Ruang lingkup sistim keselamatan pelayanan farmasi meliputi :


sistim seleksi, sistim penyimpanan sampai distribusi, sistim
permintaan obat, interpretasi dan verifikasi, sistim penyiapan ,
labelisasi, peracikan dokumentasi, penyerahan ke pasien disertai
kecukupan informasi, sistem penggunaan obat oleh pasien,
monitoring.
Semua kegiatan kefarmasian diharapkan melakukan pencatatan
dan pelaporan semua kegiatan terkait dengan keselamatan

2. Tujuan

pasien.
Untuk menurunkan insiden Keselamatan Pasien yang terkait
dengan KTD, KNC dan kejadian Sentinel serta meningkatkan mutu

3. Kebijakan

pelayanan dan keselamatan pasien


SK kepala puskesmas nomor 440/VIII/SK.01/1/2016 tentang
pelayanan

penunjang

klinis,pengelolaan

obat,

manajemen

informasi, manajemen lingkungan dan prasarana,manajemen


4. Referensi

peralatan, manajemen sumber daya manusia ( SDM ) klinis


Instrumen Akreditasi Kementrian Kesehatan RI Direktorat Jendral
Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015 kriteria 8.2.4 Ep 1

5. Prosedur

1. Sistim

pelaporan

mengharuskan

semua

orang

dalam

organisasi untuk peduli terhadap bahaya atau potensi bahaya


yang dapat terjadi pada pasien
2. Pelaporan digunakan untuk memonitor upaya pencegahan
terjadinya

kesalahan

sehingga

mendorong

dilakukan

investigasi lebih lanjut


3. Pelaporan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
4. Prosedur pelaporan insiden :
a. Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah
terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi
b. Laporan insiden dapat dibuat oleh siapa saja atau staf
farmasi yang pertama kali menemukan kejadian atau
terlibat dalam kejadian.
c. Pelaporan dilakukan dengan mengisi Formulir Laporan
Insiden yang bersifat rahasia.
5. Alur Pelaporan insiden ke Tim Keselamatan Pasien (KP) di
Puskesmas :
a. Apabila terjadi suatu insiden ( KNC/KTD/Kejadian sentinel )
terkait dengan pelayanan kefarmasian , wajib segera
ditindaklanjuti

(dicegah

/ditangani)

untuk

mengurangi

dampak./ akibat yang tidak diharapkan


b. Setelah

ditindaklanjuti , segera buat laporan insidennya

dengan mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam


kerja kepada penanggung jawab farmasi dan jangan
menunda laporan ( paling lambat 2x 24 jam )
c. Laporan segera diserahkan kepada penanggung jawab
farmasi.
d. Penanggung

jawab

farmasi

memeriksa

laporan

dan

melakukan investigasi sederhana.


e. Laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke

Tim KP di Puskesmas.
f. Tim KP di Puskesmas akan membuat laporan dan
rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa
petunjuk untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.
g. Rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan ke Kepala
Puskesmas
h. Rekomendasi untuk perbaikan dan Pembelajaran diberikan
umpan balik kepada instansi farmasi.
i. Penanggung jawab farmasi akan membuat analisis dan
tren kejadian di satuan kerjanya.
j. Monitoring dan Evaluasi perbaikan oleh Tim KP di Puskes
6. Diagram Alir
(bila perlu)

7. Unit terkait
8.Rekaman
Historis
Perubahan

No

Yang diubah

Isi Perubahan

Tanggal mulai
diberlakukan