FISIOPATOLOGA DEL BOTULISMO

La toxina botulnica acta bloqueando la liberacin de acetilcolina a nivel de la placa

mioneural impidiendo la transmisin del impulso nervioso. Causa de esta manera, una
parlisis flcida de los msculos esquelticos y un fallo parasimptico.
En la intoxicacin alimentaria se ingiere la toxina pre-formada que es absorbida por
endocitosis a travs del tracto gastrointestinal. En el lactante las esporas ingeridas
germinan en el intestino, ya que no existe flora inhibidora, y producen la toxina que es
luego absorbida. Luego de ser absorbida desde el tracto gastrointestinal o desde la
herida, la toxina es llevada por va linftica o sangunea hasta sus sitios de accin: las
terminaciones nerviosas colinrgicas. Como no atraviesa la barrera hematoenceflica,
solo acta sobre el sistema nervioso perifrico, especialmente a nivel de la placa o unin
neuromuscular, y en el sistema nervioso autnomo.
En el botulismo de heridas se produce la toxina en la herida cuando la bacteria encuentra
all condiciones adecuadas para germinar y desarrollarse. El proceso es muy similar al
desarrollo del ttanos.
MECANISMO DE ACCIN DE LA TOXINA
La porcin activa de la toxina tiene actividad de peptidasa que es especfica para
protenas que forman la estructura de la vescula sinptica que contiene el
neurotransmisor y estn involucradas en la exocitosis. La accin de la toxina previene la
exocitosis del neurotransmisor y de esta manera se bloquea el impulso nervioso. La
recuperacin de la funcin nerviosa requiere la regeneracin de la motoneurona terminal y
la formacin de nuevas terminaciones motoras.
Se dan 3 pasos:
1. La cadena H de la toxina se une a receptores en la membrana presinptica
2. La toxina penetra por un mecanismo activo semejante a la endocitosis
3. Dentro de la clula nerviosa, la toxina interfiere con la liberacin de la acetilcolina,
necesaria para la excitacin del msculo.
El fragmento A de la toxina liberada escinde a la protena sinaptobrevina, la cual ayuda al
calcio con la fusin de la vescula sinptica a la membrana pre-sinptica; por lo tanto no
se va a liberar el neurotransmisor acetilcolina, causando parlisis musculares y la muerte
cuando se afecta a los msculos respiratorios.

CUADRO CLNICO
Los sntomas generalmente aparecen entre 8 y 36 horas despus de consumir los
alimentos contaminados. No se presenta fiebre con esta infeccin.
En los adultos, los sntomas pueden abarcar

Ptosis palpebral

Midriasis

(ambas

pupilas

dilatadas, no reactivas)

Resequedad en la boca

Nuseas

Ausencia

Clicos abdominales, no siempre

presentes.

Dificultad respiratoria que puede

temporal

de

la

respiracin

Vmitos

Debilidad con parlisis (igual en

llevar a una insuficiencia respiratoria

ambos lados del cuerpo)

Dificultad al deglutir y al hablar

Estreimiento

Visin doble

Disminucin de lucidez mental

Midriasis

Dificultad respiratoria

Lucidez mental a pesar de la

Los sntomas en bebs pueden abarcar:

Estreimiento

Debilidad,

prdida

del

tono

muscular

Llanto dbil

Mala alimentacin o succin dbil

o nula

debilidad

DIAGNSTICO

El diagnstico de botulismo se sospecha en los pacientes con parlisis

descendente simtrica que se encuentran afebriles e ntegros desde el punto de
vista mental. Al principio abarca a los msculos bulbares sin datos sensoriales y
los

reflejos

tendinosos

profundos

permanecen

ntegros.

En

cuadro

se

diagnstico

el

siguiente

seala

el

diferencial

del

botulismo

sus

caractersticas distintivas.

Dependiendo de la estacin y
de

otros

factores

epidemiolgicos, tambin se
considerar la infeccin por el
virus del Nilo occidental.

La demostracin de la toxina
en

el

suero

bioanlisis
concluyente,
prueba

en

mediante
ratones

aunque
veces

es
esta

resulta

negativa, en especial en el
botulismo de los lactantes y
de las heridas. Esta prueba
slo

se

efecta

en

laboratorios especficos, de
los que se puede obtener
informacin a travs de las
autoridades sanitarias locales. Se estn desarrollando otros tipos de anlisis que
an se encuentran en fase de experimentacin. La deteccin del microorganismo
o de su toxina en el vmito, en el cido clorhdrico del estmago o en las heces es
indicacin firme del diagnstico, y a que la situacin de portador intestinal es rara.

El aislamiento del microorganismo de algn alimento que no contenga la toxina no

es suficiente para establecer el diagnstico. Los cultivos de las heridas en los que
se detecte el microorganismo sugieren botulismo. La prueba del cloruro de
edrofonio (Tensilon) para descartar la miastenia grave en ocasiones produce
resultados positivos falsos de botulismo, aunque en menor medida que de
miastenia. La velocidad de conduccin nerviosa es normal, mientras que los
potenciales de accin muscular compuestos medidos en estudios de estimulacin
nerviosa sistemticos son reducidos con un estmulo supramximo; es evidente la
facilitacin tras la estimulacin repetida a frecuencias altas. Resulta de utilidad el
electromiograma

de

fibra

nica.

La

frmula

leucoctica

la

tasa

de

eritrosedimentacin globular son normales.

TRATAMIENTO

Se hospitalizar y vigilar estrechamente a los pacientes, mediante pruebas

clnicas y por espirometra, oximetra pulstil y gasometra arterial, para detectar
una posible insuficiencia respiratoria incipiente. Se recurrir a la intubacin y a la
ventilacin mecnica cuando la capacidad vital sea menor de 30% del valor
terico, en especial cuando la parlisis progrese pronto y se documente hipoxemia
con hipercapnia absoluta o relativa. Las mediciones seriadas de la presin
inspiratoria esttica mxima permiten pronosticar la insuficiencia respiratoria.

En el botulismo alimentario se debe administrar antitoxina equina tan pronto se

obtengan las muestras para el anlisis de laboratorio. El tratamiento no debe
esperar el resultado de los anlisis, que en ocasiones tarda varios das. Ya no
existe la antitoxina trivalente antigua (tipos A, B y E); en su lugar existe una
preparacin bivalente que contiene toxinas A y B y una preparacin monovalente
tipo E en investigacin. Regularmente se administra la administracin bivalente. La
antitoxina monovalente tipo E se agrega cuando se sospecha contacto con el tipo
E (p. ej., al ingerir mariscos). En Estados Unidos es posible obtener tanto la
antitoxina, como ayuda para el tratamiento mdico y confirmacin por medio de
laboratorio en cualquier momento a travs de los Ministerios de Salud, los Centers
for Disease Control and Prevention o los centros mdicos ms cercanos a su
localidad. El ejrcito estadounidense tiene una provisin limitada de una antitoxina
heptavalente en investigacin (tipos A a G) para utilizarla en casos urgentes.

Despus de realizar la prueba en busca de hipersensibilidad al suero de caballo se

administra la antitoxina tal y como lo recomiendan los CDC; no es necesario
repetir la dosis. Tanto la anafilaxis como la enfermedad del suero constituyen
riesgos inherentes al empleo del producto equino y en algunos casos es necesario
desensibilizar al paciente alrgico. En ausencia de leo se administran catrticos y
enema para limpiar el intestino; cuando el tiempo transcurrido a partir de la
ingestin del alimento es corto (unas cuantas horas) se administran emticos o se
realiza un lavado gstrico. No se ha comprobado que resulten tiles los
antimicrobianos para eliminar la fuente intestinal y, por tanto, la produccin
continua de toxinas, ni que lo sean la administracin de clorhidrato de guanidina u
otros medicamentos para revertir la parlisis.

El tratamiento del botulismo del lactante requiere atencin de apoyo y la

administracin de inmunoglobulina botulnica humana. No se ha demostrado que
la antitoxina equina ni los antimicrobianos sean de utilidad. En el botulismo por
heridas se administra antitoxina de equino. La herida se explora y desbrida en
forma minuciosa y se administra algn antimicrobiano como penicilina para
erradicar a C. botulinum del sitio, aunque los beneficios de este tratamiento no se
han comprobado. Los resultados del cultivo de la herida definirn el empleo de
otros antimicrobianos.

Las toxinas del botulismo se estn utilizando para diversos fines cosmticos y
teraputicos, y se estn evaluando nuevas aplicaciones. Se ha comunicado,
aunque raras veces, una debilidad generalizada similar a la del botulismo como
complicacin del tratamiento (botulismo yatrgeno).

PRONSTICO

La enfermedad provocada por el tipo A es ms grave que la del tipo B y la

mortalidad por botulismo resulta ms alta en los pacientes mayores de 60 aos
que en los ms jvenes. Gracias a las mejoras introducidas en los cuidados
respiratorios e intensivos, se ha reducido a casi 7.5% la mortalidad por la
enfermedad alimentaria y tambin es baja en la forma del lactante. En los casos
graves es preciso aplicar ventilacin artificial durante varios meses. Algunos

pacientes sufren debilidad residual y disfuncin autnoma hasta un ao despus

de la aparicin de la enfermedad.

PREVENCIN

Se dispone de una vacuna pentavalente (tipos A a E) para utilizarse en individuos

con contacto de alto riesgo. Las esporas son muy resistentes al calor pero pueden
inactivarse con la exposicin a la temperatura elevada (116 a 121C).

BIBLIOGRAFA

Dan, L. L. (2013). Medicina Interna Harrison (18va ed., Vol. 1). Madrid:
McGraw-Hill.