Anda di halaman 1dari 47

MALARIA

OLEH:

ACHMAD SYAHID
111170002

PEMBIMBING: Dr. Irene Gustine, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNSWAGATI CIREBON
RSUD WALED
2016

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Malaria merupakan salah satu penyakit menular yang sangat dominan di daerah tropis
dan sub tropis serta dapat mematikan atau membunuh lebih dari satu juta manusia di
seluruh dunia disetiap tahunnya. Penyebaran malaria berbeda-beda dari satu Negara
dengan Negara lain dan dari satu kabupaten atau wilayah dengan wilayah lain. Menurut
WHO, pada tahun 1990, 80% kasus di Afrika, dan kelompok potensial terjadinya
penyebaran malaria indigenous di Sembilan Negara yaitu: India, Brazil, Afganistan, Sri
Langka, Thailand, Indonesia, Vietnam, Cambodia dan China. Plasmodium Falciparum
adalah spesies paling dominan dengan 120 juta kasus baru pertahun, dan lebih dari satu
juta kematian pertahun secara global. Dalam tahun 1989 yang lalu WHO kembali
mendeklarasikan penanggulangan malaria menjadi prioritas global.1
Di Indonesia malaria mempengaruhi angka kesakitan dan kematian bayi, anak balita,
ibu melahirkan dan produktivitas sumber daya manusia. Saat ini ditemui 15 juta penderita
malaria dengan angka kematian 30 ribu orang setiap tahun, sehingga pemerintah
memprioritaskan penangulangan penyakit menular dan penyehatan Lingkungan.1
Upaya untuk menekan angka kesakitan dan kematian dilakukan melalui program
pemberantasan malaria yang kegiatannya antara lain meliputi diagnosis dini, pengobatan
cepat dan tepat, surveilans dan pengendalian vektor yang kesemuanya ditujukn untuk
memutus mata rantai penularan malaria.2
Sejak tahun 1973 ditemukan pertamakali adanya kasus resistensi P. falciparum
terhadap klorokuin di Kalimantan Timur Sejak itu kasus resistensi terhadap klorokuin
yang dilaporkan semakin meluas Tahun 1990, dilaporkan telah terjadi resistensi parasit P.
falciparum terhadap klorokuin dan seluruh provinsi di Indonesia selain itu, dilaporkan
juga adanya kasus resistensi plasmodium terhadap Sulfadoksin-Pirimethamin (SP)
dibeberapa tempat di Indonesia Keadaan seperti ini dapat meningkatkan morbiditas dan
mortalitas akibat penyakit malaria OIeh sebab itu, upaya untuk menanggulangi masalah
resistensi tersebut (multiple drugs resistance), maka pemerintah telah merekomendasikan
obat pilihan pengganti klorokuin dan Sulfadoksin-Pirimethamin (SP) terhadap P.
falciparum dengan terapi kombinasi artemisinin (artemisinin combination therapy).

1.2

Pembatasan Masalah
Referat ini hanya membahas definisi, epidemiologi, etiologi, siklus hidup
Plasmodium, patogenesis, manifestasi klinis, diagnosis, penatalaksanaan dan prognosis
penyakit malaria.

1.3

Tujuan Penulisan
Penulisan referat ini bertujua untuk:

1.

Memahami definisi epidemiologi, etiologi, siklus hidup Plasmodium, patogenesis,


manifestasi klinis, diagnosis, penatalaksanaan dan prognosis penyakit malaria.

2.

Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran.


.
1.4

Metode Penulisan
Referat ini menggunakan metode tinjauan kepustakaan dengan mengacu kepada
beberapa literatur.

BAB II
PEMBAHASAN
2.1. DEFENISI
Malaria adalah suatu penyakit akut maupun kronik, yang disebabkan oleh protozoa
genus Plasmodium dengan manifestasi klinis berupa demam, anemia dan pembesaran
limpa. Sedangkan meurut ahli lain malaria merupakan suatu penyakit infeksi akut
maupun kronik yang disebakan oleh infeksi Plasmodium yang menyerang eritrosit dan
ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual dalam darah, dengan gejala demam,
menggigil, anemia, dan pembesaran limpa.
Penyakit Malaria Yang Terjadi Pada Manusia
Penyakit malaria memiliki 4 jenis, dan masing-masing disebabkan oleh spesies
parasit yang berbeda. Gejala tiap-tiap jenis biasanya berupa meriang, panas dingin
menggigil dan keringat dingin. Dalam beberapa kasus yang tidak disertai pengobatan,
gejala-gejala ini muncul kembali secara periodik. Jenis malaria paling ringan adalah
malaria tertiana yang disebabkan oleh Plasmodium vivax, dengan gejala demam dapat
terjadi setiap dua hari sekali setelah gejala pertama terjadi (dapat terjadi selama 2 minggu
setelah infeksi).
Demam rimba (jungle fever ), malaria aestivo-autumnal atau disebut juga malaria
tropika, disebabkan oleh Plasmodium falciparum merupakan penyebab sebagian besar
kematian akibat malaria. Organisme bentuk ini sering menghalangi jalan darah ke otak,
menyebabkan koma, mengigau, serta kematian. Malaria kuartana yang disebabkan oleh
Plasmodium malariae, memiliki masa inkubasi lebih lama daripada penyakit malaria
tertiana atau tropika; gejala pertama biasanya tidak terjadi antara 18 sampai 40 hari
setelah infeksi terjadi. Gejala tersebut kemudian akan terulang kembali setiap 3 hari.
Jenis ke empat dan merupakan jenis malaria yang paling jarang ditemukan, disebabkan
oleh Plasmodium ovale yang mirip dengan malaria tertiana.
Pada masa inkubasi malaria, protozoa tumbuh didalam sel hati; beberapa hari
sebelum gejala pertama terjadi, organisme tersebut menyerang dan menghancurkan sel
darah merah sejalan dengan perkembangan mereka, sehingga menyebabkan demam.

2.2. ETIOLOGI
Ada 2 jenis makhluk yang berperan besar dalam penularan malaria yaitu parasit
malaria (yang disebut Plasmodium) dan nyamuk anopheles betina. Pada keadaan lain,
malaria berkembang pasca penularan transplasenta atau sesudah transfuse darah yang
terinfeksi, dimana keduanya melewati fase pre-eritroser perkembangan parasit dalam
hati.Malaria disebabkan oleh protozoa darah yang termasuk ke dalam genus Plasmodium.
Plasmodium ini merupakan protozoa obligat intraseluler. Pada manusia terdapat 4 spesies
yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae

dan

Plasmodium ovale. Penularan pada manusia dilakukan oleh nyamuk betina Anopheles
ataupun ditularkan langsung melalui transfusi darah atau jarum suntik yang tercemar
serta dari ibu hamil kepada janinnya.
Malaria vivax disebabkan oleh P. vivax yang juga disebut juga sebagai malaria
tertiana. P. malariae merupakan penyebab malaria malariae atau malaria kuartana. P.
ovale merupakan penyebab malaria ovale, sedangkan P. falciparum menyebabkan malaria
falsiparum atau malaria tropika. Spesies terakhir ini paling berbahaya, karena malaria
yang ditimbulkannya dapat menjadi berat sebab dalam waktu singkat dapat menyerang
eritrosit dalam jumlah besar, sehingga menimbulkan berbagai komplikasi di dalam organorgan tubuh
Parasit malaria
Parasit malaria memiliki siklus hidup yang kompleks, untuk kelangsungan hidupnya
parasit tersebut membutuhkan host (tempatnya menumpang hidup) baik pada manusia
maupun nyamuk, yaitu nyamuk anopheles. Ada empat jenis spesies parasit malaria di
dunia yang dapat menginfeksi sel darah merah manusia, yaitu :
1. Plasmodium falciparum
2. Plasmodium vivax
3. Plasmodium malariae
4. Plasmodium ovale
Keempat spesies parasit malaria tersebut menyebabkan jenis penyakit malaria yang
berbeda, yaitu:

1. Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falsiparum (disebut juga malaria tropika), merupakan jenis
penyakit malaria yang terberat atau paling ganas, kadar parasitemia paling tinggi.
Satu-satunya parasit malaria yang menimbulkan penyakit mikrovaskular., karena
dapat menyebabkan berbagai komplikasi berat seperti cerebral malaria (malaria otak),
anemia berat, syok, gagal ginjal akut, perdarahan, sesak nafas, dll.
2. Plasmodium vivax
Menyebabkan malaria tertiana.
Tanpa pengobatan: berakhir dalam 2 3 bulan. Relaps 50% dalam beberapa minggu
5 tahun setelah penyakit awal.
3. Plasmodium malariae
Menyebabkan malaria quartana.
Asimtomatis dalam waktu lama.
4. Plasmodium ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai, umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat.
Lebih ringan. Seringkali sembuh tanpa pengobatan.4
Seorang penderita dapat dihinggapi oleh lebih dari satu jenis plasmodium. Infeksi
demikian disebut infeksi campuran (mixed infection). Biasanya campuran
P.Falciparum dengan P.Vivax atau P.Malariae. Infeksi campuran tiga jenis sekaligus
jarang sekali terjadi. Infeksi jenis ini biasanya terjadi di daerah yang tinggi angka
penularannya. Malaria yang disebabkan oleh P.Vivax dan P.Malariae dapat kambuh
jika tidak diobati dengan baik. Malaria yang disebabkan oleh spesies selain
P.Falciparum jarang berakibat fatal, namun menurunkan kondisi tubuh; lemah,
menggigil dan demam yang biasanya berlangsung 10-14 hari.
Parasit Plasmodium sebagai penyebab (agent)
Agar dapat hidup terus, parasit penyebab penyakit malaria harus berada dalam
tubuh manusia untuk waktu yang cukup lama dan menghasilkan gametosit jantan dan
betina pada saat yang sesuai untuk penularan. Parasit juga harus menyesuaikan diri

dengan

sifat-sifat

spesies

nyamuk Anopheles yang

antropofilik

agar

sporogoni

memungkinkan sehingga dapat menghasilkan sporozoit yang infektif. 1


Sifat-sifat spesifik parasitnya berbeda untuk setiap spesies Plasmodium dan hal ini
mempengaruhi terjadinya manifestasi klinis dan penularan. P.falciparummempunyai
masa infeksi yang paling pendek, akan tetapi menghasilkan parasitemia yang paling
tinggi. Gametosit P.falciparum baru berkembang setelah 815 hari sesudah masuknya
parasit ke dalam darah. P.vivax dan P.ovale pada umumnya menghasilkan parasitemia
yang rendah, gejala yang lebih ringan dan mempunyai masa inkubasi yang lebih lama
daripada P.falciparum. Walaupun begitu, sporozoit P.vivax dan P.ovale di dalam hati
dapat berkembang menjadi skizon jaringan primer dan hipnozoit. Hipnozoit ini menjadi
sumber terjadinya relaps.
Tabel Karakteristik Spesies Plasmodium
No
1
2
3
4
5
6
7

Karakteristik
P.falciparum
Siklus eksoeritrositik primer (hari) 5- 7
Siklus aseksual dalam darah (hari) 48
Masa prepaten (hari)
6-25
Masa inkubasi (hari)
7-27
Keluarnya gametosit (hari)
8-15
Jumlah merozoit per sizonjaringan 30-40.000
Siklus sporogoni dalam nyamuk

(hari)
Sumber: Bruce-Chwatt

9-22

P.vivax
8
48
8-27
13-17
5
10

P.ovale
9
50
12-20
14
5
15

P.malariae
14-15
72
18-59
23-69
5-23
15

8-16

12-14

16-35

Setiap spesies Plasmodium terdiri dari berbagai strain yang secara morfologis tidak
dapat dibedakan. Strain suatu spesies yang menginfeksi vektor lokal, mungkin tidak
dapat menginfeksi vektor dari daerah lain. Lamanya masa inkubasi dan pola terjadinya
relaps juga berbeda menurut geografisnya. P.vivax dari daerah Eropa Utara mempunyai
masa inkubasi yang lama, sedangkan P.vivaxdari daerah Pasifik Barat (antara lain Irian
Jaya) mempunyai pola relaps yang berbeda. Terjadinya resistensi terhadap obat anti
malaria juga berbeda menurutstrain geografis parasit. Pola resistensi di Irian Jaya juga
berbeda dengan di Sumatera dan Jawa

Nyamuk Anopheles

Nyamuk yang dapat menularkan malaria pada manusia hanya nyamuk Anopheles
betina. Pada saat menggigit penderita malaria (manusia yang terinfeksi malaria), nyamuk
Anopheles akan menghisap parasit malaria (plasmodium) bersamaan dengan darah, sebab
di dalam darah manusia yang telah terinfeksi malaria banyak terdapat parasit malaria.
Parasit malaria tersebut kemudian bereproduksi dalam tubuh nyamuk Anopheles, dan
pada saat menggigit manusia lain (yang tidak terinfeksi malaria), maka parasit malaria
masuk ketubuh korban bersamaan dengan air liur nyamuk. Malaria pada manusia hanya
dapat ditularkan oleh nyamuk betina anopheles. Dari lebih 400 spesies anopheles di
dunia, hanya sekitar 67 yang terbukti mengandung sporozoit dan dapat menularkan
malaria.
Tabel . Penyebaran geografik vektor malaria di Indonesia
Pulau

Irian

Jawa

Sumatera Kalimantan Sulawesi

Jaya
1.

A. aitkenii

1.

A. umbrosus

1.

A. beazai

1.

A. letifer

1.

A. roperi

1.

A.barbirostris

1.

A. vanus

1.

A. bancrofti

1.

A. sinensis

1.

A. nigerrimus

1.

A. kochi

1.

A. tesselatus

1.

A.leucoshyrus

1.

A.balabacensis

1.

A.punctulatus

1.

A. farauti

1.

A. koliensis

1.

A. aconitus

*
*

1.

A. minimus

1.

A. flavirostris

1.

A. sundaicus

1.

A. subpictus

1.

A. annularis

1.

A. maculatus

Nyamuk Anopheles terutama hidup di daerah tropik dan subtropik, namun bisa
juga hidup di daerah beriklim sedang dan bahkan di daerah Antarika. Anophelesjarang
ditemukan pada ketinggian 2000 2500 m, sebagian Anopheles ditemukan di dataran
rendah.
Semua vektor tersebut hidup sesuai dengan kondisi ekologi setempat, antara lain
ada nyamuk yang hidup di air payau pada tingkat salinitas tertentu (An. sundaicus, An.
subpictus), ada yang hidup di sawah (An. aconitus), air bersih di pegunungan (An.
maculatus), genangan air yang terkena sinar matahari (An. punctulatus, An. farauti).
Kehidupan nyamuk sangat ditentukan oleh keadaan lingkungan yang ada, seperti
suhu, kelembaban, curah hujan, dan sebagainya. 1
Efektifitas vektor untuk menularkan malaria ditentukan hal-hal sebagai berikut:
1) Kepadatan vektor dekat pemukiman manusia.
2) Kesukaan menghisap darah manusia atau antropofilia.
3) Frekuensi menghisap darah (ini tergantung dari suhu).
4) Lamanya sporogoni (berkebangnya parasit dalam nyamuk sehingga menjadi efektif).
5) Lamanya hidup nyamuk harus cukup untuk sporogoni dan kemudian menginfeksi
jumlah yang berbeda-beda menurut spesies.
Nyamuk Anopheles betina menggigit antara waktu senja dan subuh, dengan
jumlah yang berbeda-beda menurut spesiesnya. Kebiasaan makan dan istrahat
nyamuk Anopheles dapat dikelompokkan menjadi: 1

1) Endofilik : suka tinggal dalam rumah/bangunan.


2) Eksofilik : suka tinggal diluar rumah.
3) Endofagi : menggigit dalam rumah/bangunan.
4) Eksofagi : menggigit diluar rumah/bangunan.
5) Antroprofili : suka menggigit manusia.
6) Zoofili : suka menggigit binatang.
Jarak terbang nyamuk Anopheles adalah terbatas, biasanya tidak lebih dari 2-3 km
dari tempat perkembangbiakan. Bila ada angin yang kuat nyamuk Anophelesbisa terbawa
sampai 30 km. Nyamuk Anopheles dapat terbawa pesawat terbang atau kapal laut dan
menyebarkan malaria ke daerah yang non endemik.
Cara penularan :
Nyamuk Anopheles menggigit penderita malaria dan menghisap juga parasit malaria
yang ada di dalam darah penderita.
Parasit malaria berkembang biak di dalam tubuh nyamuk Anopheles (menjadi nyamuk
yang infektif)
Nyamuk Anopheles yang infektif menggigit orang yang sehat (belum menderita malaria)
Sesudah +12-30 hari (bervariasi tergantung spesies parasit) kemudian, bila daya tahan
tubuhnya tidak mampu meredam penyakit ini maka orang sehat tsb berubah menjadi
sakit malaria dan mulai timbul gejala malaria.
2.3. EPIDEMIOLOGI
Perbedaan prevalensi menurut umur dan jenis kelamin lebih berkaitan dengan
perbedaan derajat kekebalan tubuh. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa perempuan
mempunyai respon imun yang lebih kuat dibandingkan dengan laki-laki, namun
kehamilan dapat maningkatkan resiko malaria. Ada beberapa faktor yang turut
mempengaruhi seseorang terinfeksi malaria adalah :

1. Ras atau suku bangsa


Pada penduduk benua Afrika prevalensi Hemoglobin S (HbS) cukup tinggi sehingga
lebih tahan terhadap infeksi P. falciparum karena HbS dapat menghambat
perkembangbiakan P. falciparum.
2.

Kekurangan enzim tertentu


Kekurangan terhadap enzim Glukosa 6 Phosphat Dehidrogenase (G6PD) memberikan
perlindungan terhadap infeksi P. falciparum yang berat. Defisiensi terhadap enzim ini
merupakan penyakit genetik dengan manifestasi utama pada wanita.

3.

Kekebalan pada malaria terjadi apabila tubuh mampu mengancurkan Plasmodium


yang masuk atau mampu menghalangi perkembangannya.
Hanya pada daerah dimana orang-orang mempunyai gametosit dalam darahnya dapat
menjadikan nyamuk anopheles terinfeksi. Anak-anak mungkin terutama penting dalam
hal ini. Penularan malaria terjadi pada kebanyakan daerah tropis dan subtropics,
walaupun Amerika Serikat, Kanada, Eropa, Australia dan Israel sekarang bebas malaria
local, wabah setempat dapat terjadi melalui infeksi nyamuk local oleh wisatawan yang
datang dari daerah endemis.
Malaria congenital, disebabkan oleh penularan agen penyebab melalui barier
plasenta, jarang ada. Sebaliknya malaria neonates, agak sering dan dapat sebagai akibat
dari pencampuran darah ibu yang terinfeksi dengan darah bayi selama proses kelahiran.
Gambar Peta Distribusi Malaria.

O, daerah dimana malaria tidak ditemukan, telah berhasil dieradikasi atau tidak pernah
ada; +, daerah dengan risiko rendah; ++, daerah dimana transmisi terjadi
2.4. SIKLUS PARASIT MALARIA
Silkus Pada Manusia
Ketika

nyamuk

anoples

betina

(yang

mengandung parasit malaria) menggigit manusia,


akan keluar sporozoit dari kelenjar ludah nyamuk
masuk ke dalam darah dan jaringan hati. Dalam
siklus hidupnya parasit malaria membentuk stadium
sizon jaringan dalam sel hati (stadium eksoeritrositer). Setelah sel hati pecah, akan keluar
merozoit/kriptozoit

yang

masuk

ke

eritrosit

membentuk stadium sizon dalam eritrosit (stadium


eritrositer). Disitu mulai bentuk troposit muda
sampai sizon tua/matang sehingga eritrosit pecah
dan keluar merozoit.

Sebagian besar Merozoit masuk kemabli ke eritrosit dan sebagian kecil membentuk
gametosit jantan dan
Siklus Pada Nyamuk Anopheles Betina
betina yang siap untuk diisap oleh nyamuk malaria betina dan melanjutkan siklus
hidupnya di tubuh nyamuk (stadium sporogoni).
Didalam lambung nyamuk, terjadi perkawinan antara sel gamet jantan (mikro gamet) dan
sel gamet betina (makro gamet) yang disebut zigot. Zigot berubah menjadi ookinet,
kemudian masuk ke dinding lambung nyamuk berubah menjadi ookista. Setelah ookista
matang kemudian pecah, keluar sporozoit yang berpindah ke kelenjar liur nyamuk dan
siap untuk ditularkan ke manusia.
Khusus P. vivax dan P. ovale pada siklus parasitnya di jaringan hati (sizon jaringan)
sebagian parasit yang berada dalam sel hati tidak melanjutkan siklusnya ke sel eritrosit,
akan tetapi tertanam di jaringan hati disebut hipnosit-. Bentuk hipnosit inilah yang
menyebabkan malaria relapse. Pada penderita yang mengandung hipnosoit, apabila suatu
saat dalam keadaan daya tahan tubuh menurun misalnya akibat terlalu lelah, sibuk, stress
atau perubahan iklim (musim hujan), hipnosoit dalam tubuhnya akan terangsang untuk
melanjutkan siklus parasit dari sel hati ke eritrosit. Setelah eritrosit yang berparasit pecah
akan timbul kembali gejala penyakit. Misalnya 1 2 tahun sebelumnya pernah menderita
P. vivax/ovale dan sembuh setelah diobati, bila kemudia mengalami kelelahan atau stress,
gejala malaria akan muncul kembali sekalipun yang bersangkutan tidak digigit oleh
nyamuk anopheles. Bila dilakukan pemeriksaan, akan didapatiPemeriksaan sediaan
darah(SD) positif P. vivax/ovale.
Pada P. Falciparum serangan dapat meluas ke berbagai organ tubuh lain dan
menimbulkan kerusakan seperti di otak, ginjal, paru, hati dan jantung, yang
mengakibatkan terjadinya malaria berat atau komplikasi. Plasmodium Falciparum dalam
jaringan yang mengandung parasit tua bila jaringan tersebut berada di dalam otakperistiwa ini disebut sekustrasi. Pada penderita malaria berat, sering tidak ditemukan
plasmodium dalam darah tepi karena telah mengalami sekuestrasi. Meskipun angka
kematian malaria serebral mencapai 20-50% hampir semua penderita yang tertolong tidak
menunjukkan gejala sisa neurologis (sekuele) pada orang dewasa. Malaria pada anak
kecil dapat terjadi sekuel.

Pada daerah hiperendemis atau immunitas tinggi apabila dilakukan pemeriksaan


Pemeriksaan sediaan darah (SD) sering dijumpai Pemeriksaan sediaan darah (SD) positif
tanpa gejala klinis pada lebih dari 60% penduduk.
2.5. PATOGENESIS MALARIA
Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit, inang dan
lingkungan. Patogenesis lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan permeabilitas
pembuluh darah daripada koagulasi intravaskuler. Oleh karena skizogoni menyebabkan
kerusakan eritrosit maka akan terjadi anemia. Beratnya anemi tidak sebanding dengan
parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yang mengandung parasit. Hal
ini diduga akibat adanya toksin malaria yang menyebabkan gangguan fungsi eritrosit dan
sebagian eritrosit pecah melalui limpa sehingga parasit keluar. Faktor lain yang
menyebabkan terjadinya anemia mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap eritrosit.
Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta pigmentasi sehingga mudah
pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam makrofag dan sering terjadi
fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Pada malaria
kronis terjadi hyperplasia dari retikulosit diserta peningkatan makrofag.
Pada malaria beratm mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi merozoit ke
dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami
perubahan struktur danmbiomolekular sel untuk mempertahankan kehidupan parasit.
Perubahan

tersebut

meliputi

mekanisme,

diantaranya

transport

membran

sel,

sitoadherensi, sekuestrasi dan resetting.


Sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terinfeksi P.
falciparumpada reseptor di bagian endotelium venule dan kapiler. Selain itu eritrosit juga
dapat melekat pada eritrosit yang tidak terinfeksi sehingga terbentuk roset. .
Resetting adalah suatu fenomena perlekatan antara sebuah eritrosit yang mengandung
merozoit matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit,
sehingga berbentu seperti bunga. Salah satu faktor yang mempengaruhi terjadinya
resetting adalah golongan darah dimana terdapatnya antigen golongan darah A dan B
yang bertindak sebagai reseptor pada permukaan eritrosit yang tidak terinfeksi.
1. Demam

Akibat ruptur eritrosit merozoit dilepas ke sirkulasi


Pelepasan merozoit pada tempat dimana sirkulasi melambat mempermudah infasi sel
darah yang berdekatan, sehingga parasitemia falsifarum mungkin lebih besar daripada
parasitemia spesies lain, dimana robekan skizon terjadi pada sirkulasi yang aktif.
Sedangkan plasmodium falsifarum menginvasi semua eritrosit tanpa memandang umur,
plasmodium vivax menyerang terutama retikulosit, dan plasmodium malariae menginvasi
sel darah merah matang, sifat-sifat ini yang cenderung membatasi parasitemia dari dua
bentuk terakhir diatas sampai kurang dari 20.000 sel darah merah /mm3. Infeksi
falsifarum pada anak non imun dapat mencapai kepadatan hingga 500.000 parasit/mm3. 5
2. Anemia
Akibat hemolisis, sekuestrasi eritrosit di limpa dan organ lain, dan depresi sumsum
tulang
Hemolisis sering menyebabkan kenaikan dalam billirubin serum, dan pada malaria
falsifarum ia dapat cukup kuat untuk mengakibatkan hemoglobinuria (blackwater fever).
Perubahan autoantigen yang dihasilkan dalam sel darah merah oleh parasit mungkin turut
menyebabkan hemolisis, perubahan-perubahan ini dan peningkatan fragilitas osmotic
terjadi pada semua eritrosit, apakah terinfeksi apa tidak. Hemolisis dapat juga diinduksi
oleh kuinin atau primakuin pada orang-orang dengan defisiensi glukosa-6-fosfat
dehidrogenase herediter.
Pigmen yang keluar kedalam sirkulasi pada penghancuran sel darah merah
berakumulasi dalam sel retikuloendotelial limfa, dimana folikelnya menjadi hiperplastik
dan kadang-kadang nekrotik, dalam sel kupffer hati dan dalam sumsum tulang, otak, dan
organ lain. Pengendapan pigmen dan hemosiderin yang cukup mengakibatkan warna abuabu kebiruan pada organ.
3. Kejadian immunopatologi
Aktivasi poliklonal hipergamaglobulinemia, pembentukan kompleks imun, depresi
immun, pelepasan sitokin seperti TNF
Bentuk imunitas terhadap malaria dapat dibedakan atas :
a) Imunitas alamiah non imunologis

Berupa kelainan-kelainan genetic polimorfisme yang dikaitkan dengan resistensi


terhadap malaria, misalnya: Hb S, Hb C, Hb E, thallasemin alafa-beta, defisiensi glukosa
6-fosfat dehidrogenase, golingan darah duffy negative kebal terhadap infeksi plasmodium
vivax, individu dengan HLA-Bw 53 lebih rentan terhadap malaria dan melindungi
terhadap malaria berat.
b) Imunitas didapat non spesifik
Sporozoit yang masuk kedalam darah segera dihadapi oleh respon imun non spesifik
yang terutama dilakukan oleh magrofag dan monosit, yang menghasilkan sitokin-sitokin
seperti TNF, IL1, IL2, IL4, IL6, IL8, dan IL10, secara langsung menghambat
pertumbuhan parasit (sitostatik), membunuh parasit (sitotoksik). 5
c) Imunitas didapat spesifik.
Merupakan tanggapan system imun terhadap infeksi malaria mempunyai sifat spesies
spesifik, strain spesifik, dan stage spesifik. 5
4. Anoxia jaringan
parasit P. falciparum matur: timbul knob pada permukaan sel darah merah berparasit
yang memfasilitasi cytoadherence P. falciparum-parasitized red cells ke sel-sel endotel
vaskular otak, ginal, organ yang terkena lainnya obstruksi aliran darah & kerusakan
kapiler leakage protein dan cairan vaskular, edema, serta anoxia jaringan otak, jantung,
paru, usus, ginjal.
P. vivax dan P. ovale : menyerang eritrosit imatur
P. malariae: menyerang eritrosit matur
P. falciparum: menyerang eritrosit matur & imatur parasitemia lebih berat
Kerentanan bervariasi secara genetik, beberapa fenotip sel darah merah:

Hemoglobin S

Hemoglobin F

Thalassemia

Resisten (parsial) terhadap infeksi P. falciparum. 5

2.6. MANIFESTASI KLINIS


Menurut berat-ringannya gejala malaria dapat dibagi menjadi 2 jenis:

A. Gejala malaria ringan (malaria tanpa komplikasi)


Meskipun disebut malaria ringan, sebenarnya gejala yang dirasakan penderitanya
cukup menyiksa (alias cukup berat). Gejala malaria yang utama yaitu: demam, dan
menggigil, juga dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot atau pegalpegal. Gejala-gejala yang timbul dapat bervariasi tergantung daya tahan tubuh
penderita dan gejala spesifik dari mana parasit berasal.
Malaria sebagai penyebab infeksi yang disebabkan oleh Plasmodium mempunyai
gejala utama yaitu demam. Demam yang terjadi diduga berhubungan dengan proses
skizogoni (pecahnya merozoit atau skizon), pengaruh GPI (glycosyl phosphatidylinositol)
atau terbentuknya sitokin atau toksin lainnya. Pada beberapa penderita, demam tidak
terjadi (misalnya pada daerah hiperendemik) banyak orang dengan parasitemia tanpa
gejala. Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodic, anemia dan
splenomegali.
Manifestasi umum malaria adalah sebagai berikut:
1.

Masa inkubasi
Masa inkubasi biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies parasit
(terpendek untuk P. falciparum dan terpanjanga untuk P. malariae), beratnya infeksi dan
pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara
infeksi yang mungkin disebabkan gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya transfuse
darah yang mengandung stadium aseksual).

2.

Keluhan-keluhan prodromal
Keluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum

terjadinya demam, berupa:

malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot, anoreksia,
perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan
prodromal sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan P. falciparum dan P.
malariae keluhan prodromal tidak jelas.
3.

Gejala-gejala umum
Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria (malaria proxym) secara
berurutanyang disebut trias malaria, yaitu :
1. Stadium dingin (cold stage)
Stadium ini berlangsung + 15 menit sampai dengan 1 jam. Dimulai dengan
menggigil dan perasaan sangat dingin, gigi gemeretak, nadi cepat tetapi lemah,

bibir dan jari-jari pucat kebiru-biruan (sianotik), kulit kering dan terkadang
disertai muntah.
2. Stadium demam (hot stage)
Stadium ini berlangsung + 2 4 jam. Penderita merasa kepanasan. Muka merah,
kulit kering, sakit kepala dan sering kali muntah. Nadi menjadi kuat kembali,
merasa sangat haus dan suhu tubuh dapat meningkat hingga 41oC atau lebih. Pada
anak-anak, suhu tubuh yang sangat tinggi dapat menimbulkan kejang-kejang.
3. Stadium berkeringat (sweating stage)
Stadium ini berlangsung + 2 4 jam. Penderita berkeringat sangat banyak. Suhu
tubuh kembali turun, kadang-kadang sampai

di bawah normal. Setelah itu

biasanya penderita beristirahat hingga tertidur. Setelah bangun tidur penderita


merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain sehingga dapat kembali melakukan
kegiatan sehari-hari.
Gejala klasik (trias malaria) berlangsung selama 6 10 jam, biasanya dialami
oleh penderita yang berasal dari daerah non endemis malaria, penderita yang belum
mempunyai kekebalan (immunitas) terhadap malaria atau penderita yang baru
pertama kali menderita malaria.
Di

daerah endemik malaria dimana penderita telah mempunyai kekebalan

(imunitas) terhadap malaria, gejala klasik timbul tidak berurutan, bahkan tidak selalu
ada, dan seringkali bervariasi tergantung spesies parasit dan imunitas penderita. Di
daerah yang mempunyai tingkat penularan sangat tinggi (hiperendemik) seringkali
penderita tidak mengalami demam, tetapi dapat muncul gejala lain, misalnya: diare
dan pegal-pegal. Hal ini disebut sebagai gejala malaria yang bersifat lokal spesifik.
Gejala klasik (trias malaria) lebih sering dialami penderita malaria vivax,
sedangkan pada malaria falciparum, gejala menggigil dapat berlangsung berat atau
malah tidak ada. Diantara 2 periode demam terdapat periode tidak demam yang
berlangsung selama 12 jam pada malaria falciparum, 36 jam pada malaria vivax dan
ovale, dan 60 jam pada malaria malariae. Perbedaan kurva suhu tubuh penderita
malaria fasciparum, malaria vivax, dan malaria malariae dapat dilihat pada grafik di
bawah ini.

Grafik 1. Kurva temperatur pada penderita malaria falciparum.

Grafik 2. Kurva temperatur pada penderita malaria vivax.

Grafik 3. Kurva temperatur pada penderita malaria malariae.


B. Gejala malaria berat (malaria dengan komplikasi)
Penderita dikatakan menderita malaria berat bila di dalam darahnya ditemukan
parasit malaria melalui pemeriksaan laboratorium Sediaan Darah Tepi atau Rapid

Diagnostic Test (RDT) dan disertai memiliki satu atau beberapa gejala/komplikasi
berikut ini:
1) Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat (mulai dari koma sampai penurunan
kesadaran lebih ringan dengan manifestasi seperti: mengigau, bicara salah, tidur
terus, diam saja, tingkah laku berubah) 4
2) Keadaan umum yang sangat lemah (tidak bisa duduk/berdiri)
3) Kejang-kejang
4) Panas sangat tinggi
5) Mata atau tubuh kuning
6) Tanda-tanda dehidrasi (mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir
kering, produksi air seni berkurang)
7) Perdarahan hidung, gusi atau saluran pencernaan
8) Nafas cepat atau sesak nafas
9) Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum
10) Warna air seni seperti teh tua dan dapat sampai kehitaman
11) Jumlah air seni kurang sampai tidak ada air seni
12) Telapak tangan sangat pucat (anemia dengan kadar Hb kurang dari 5 g%)
Penderita malaria berat harus segera dibawa/dirujuk ke fasilitas kesehatan untuk
mendapatkan penanganan semestinya.
2.7. DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Keluhan utama : demam, menggigil, dapat disertai sakit kepala, mual, muntah,
diare dan nyeri otot atau pegal-pegal.
Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik
malaria.
Riwayat tinggal didaerah endemik malaria.
Riwayat sakit malaria.
Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.
Gejala klinis pada anak dapat tidak jelas.

Riwayat mendapat transfusi darah.


Selain hal-hal tersebut di atas, pada tersangka penderita malaria berat, dapat
ditemukan keadaan di bawah ini:

Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat.

Keadaan umum yang lemah.

Kejang-kejang.

Panas sangat tinggi.

Mata dan tubuh kuning.

Perdarahan hidung, gusi, tau saluran cerna.

Nafas cepat (sesak napas).

Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum.

Warna air seni seperti the pekat dan dapat sampai kehitaman.

Jumlah air seni kurang bahkan sampai tidak ada.

Telapak tangan sangat pucat.

2. Pemeriksaan fisik
a. Malaria Ringan

Demam (pengukuran dengan termometer 37,5C)

Konjungtiva atau telapak tangan pucat

Pembesaran limpa (splenomegali)

Pembesaran hati (hepatomegali). 2

b. Malaria Berat

Mortalitas:
Hampir 100% tanpa pengobatan,
Tatalaksana adekuat: 20%

Definisi: Infeksi P. falciparum disertai dengan salah satu atau lebih kelainan
berikut:
Malaria serebral
Gangguan status mental
Kejang multipel

Koma
Hipoglikemia: gula darah < 50 mg/dL
Distress pernafasan
Temperatur > 40oC, tidak responsif dengan asetaminofen
Hipotensi
Oliguria atau anuria
Anemia: hematokrit <20% atau menurun dengan cepat
Kreatinin > 1,5 mg/dL
Parasitemia > 5%
Bentuk Lanjut (tropozoit lanjut atau schizont) P. falciparum pada apusan
darah tepi
Hemoglobinuria
Perdarahan spontan
Kuning 5
3. Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan dengan mikroskop
Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di Puskesmas/Iapangan/rumah sakit
untuk menentukan:
o Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif).
o Spesies dan stadium plasmodium
o Kepadatan parasite

- Semi kuantitatif:
(-)
: tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB
(+)
: ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB
(++) : ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB
(+++) : ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB
(++++): ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB

- Kuantitatif

Jumlah parasit dihitung permikroliter darah pada sediaan darah tebal atau sediaan
darah tipis.

Untuk penderita tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1) Bila pemeriksaan sediaan darah pertama negatif, perlu diperiksa ulang setiap 6
jam sampai 3 hari berturut-turut.
2) Bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak
ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan.
b. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)
Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan
menggunakan metoda imunokromatografi, dalam bentuk dipstik Tes ini sangat
bermanfaat pada unit gawat darurat, pada saat terjadi kejadian luar biasa dan di
daerah terpencil yang tidak tersedia fasilitas lab serta untuk survey tertentu.
Hal yang penting lainnya adalah penyimpanan RDT ini sebaiknya dalam lemari es
tetapi tidak dalam freezer pendingin.
c. Pemeriksaan penunjang untuk malaria berat:
1) Darah rutin
2) Kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, SGOT & SGPT, alkali fosfatase,
albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium, anaIisis gas darah.
3) EKG
4) Foto toraks
5) Analisis cairan serebrospinalis
6) Biakan darah dan uji serologi
7) Urinalisis.

Gambar. Apus darah tebal

Gambar. Stadium darah parasit, apus


darah tipis
Gbr. 1: sel darah merah normal; Gbr.
2-18:

Tropozoit

merupakan

(Gbr.

tropozoit

2-10
stadium

cincin); Gbr. 19-26: Skizon (Gbr. 26


skizon

ruptur);

Gbr.

27,28:

makrogametosid matur (); Gbr. 29,


30: mikrogametosid matur ().

GAMBAR. Stadium-stadium dalam siklus hidup P. falciparum. A: Bentuk cincin


(tropozoid awal). B: Schizont matur, jarang terlihat di sediaan apus darah perifer karen
sekuestrasi mikrovaskular. C: Gametosid, bentuk pisang. Sumber: Division of Parasitic
Diseases, US Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta.

2.8. PENGOBATAN
Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh
semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia. Adapun tujuan pengobatan
radikal untuk mendapat kesembuhan kilinis dan parasitologik serta memutuskan rantai
penularan.
Semua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong karena
bersifat iritasi lambung, oleh sebab itu penderita harus makan terlebih dahulu setiap akan
minum obat anti malaria.2
2.8.1. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi.
1. Malaria Falsiparum
Lini pertama pengobatan malaria falsiparum adalah seperti yang tertera dibawah ini:
Lini pertama = Artesunat + Amodiakuin + Primakuin
Setiap kemasan Artesunat + Amodiakuin terdiri dari 2 blister, yaitu blister
amodiakuin terdiri dari 12 tablet @ 200 mg = 153 mg amodiakuin basa, dan blister
artesunat terdiri dari 12 tablet @ 50 mg. Obat kombinasi diberikan per-oral selama tiga
hari dengan dosis tunggal harian sebagai berikut:
Amodiakuin basa = 10 mg/kgbb dan Artesunat = 4 mg/kgbb.
Primakuin tidak boleh diberikan kepada:

lbu hamil

Bayi < 1 tahun

Penderita defisiensi G6-PD 2


Tabel III.1.1.
Pengobatan lini pertama malaria falsiparum menurut kelompok

Har
i
1
2
3

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur


Jenis Obat

Artesunat
Amodiakuin
Primakuin
Artesunat
Amodiakuin
Artesunat
Amodiakuin

0-1

2-11

1-4

5-9

10-14

15

Bulan
1/4
1/4
*)
1/4
1/4
1/4
1/4

Bulan
1/2
1/2
*)
1/2
1/2
1/2
1/2

Tahun
1
1

1
1
1
1

Tahun
2
2
1 1/2
2
2
2
2

Tahun
3
3
2
3
3
3
3

Tahun
4
4
2-3
4
4
4
4

Pengobatan lini kedua malaria falsiparum diberikan, jika pengobatan lini pertama
tidak efektif dimana ditemukan: gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual
tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi). 2
Lini kedua = Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin
Kina tablet
Kina diberikan per-oral, 3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kgbb/kali selama 7(tujuh) hari.
2

Doksisiklin
Doksisiklin diberikan 2 kali per-hari selama 7 (tujuh) hari, dengan dosis orang dewasa
adalah 4 mg/Kgbb/hari, sedangkan untuk anak usia 8-14 tahun adalah 2 mg/kgbb/hari.
Doksisiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan anak usia <8 tahun. Bila tidak ada
doksisiklin, dapat digunakan tetrasiklin. 2
Tetrasiklin
Tetrasiklin diberikan 4 kali perhari selama 7 (tujuh) hari, dengan dosis 4- 5 mg/kgbb/kali
Seperti halnya doksisiklin, tetrasiklin tidak boleh diberikan pada anak dengan umur di
bawah. 8 tahun dan ibu hamil.
Primakuin
Pengobatan dengan primakuin diberikan seperti pada lini pertama.

Tabel III.1.2.
Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria Falsiparum

Hari
1

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

Jenis Obat

0-11 Bulan
*)
*)
-

Kina
Doksisiklin
Primakuin
Kina
Doksisiklin

1-4 Tahun
3 X 1/2

3 X 1/2
-

5-9 Tahun
3X1
11/2
3X1
-

10-14 Tahun
3 X 11/2
2 X 1**)
2
3 X 11/2
2 X 1**)

>15 Tahun
3 X (2-3)
2 X 1**)
2-3
3 X (2-3)
2 X 1**)

*) Dosis diberikan kg/bb


**) 2x50 mg Doksisiklin
***) 2x100 mg Doksisiklin
Tabel III.1.3.
Pengobatan lini kedua untuk malaria faliparum

Har
i
1
27

Jenis Obat

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur


0-11 Bulan 1-4 Tahun 5-9 Tahun
10-14 Tahun
>15 Tahun

Kina
Tetrasiklin
Primakuin
Kina
Tetrasiklin

*)
*)
-

3X

3X
-

3X1
11/2
3X1
-

3 X 11/2
*)
2
3 X 11/2
*)

3 X (2-3)
4 X 1**)
2-3
3 X (2-3)
4 X 1**)

*) Dosis diberikan kg/bb


**) 4x250 mg Tatrasiklin
Untuk penderita malaria mix (P.falciparum + P.vivax) dapat diberikan pengobatan obat
kombinasi peroral selama tiga hari dengan dosis tunggal harian sebagai berikut:
Amodiakuin basa = 10 mg/kgbb dan Artesunat = 4 mg/kgbb ditambah dengan
primakuin 0,25 mg/ kgbb selama 14 hari. 2

Malaria mix = Artesunat + Amodiakuin + Primakuin


Tabel III.1.4
Pengobatan malaria mix (P. Falciparum + P. Vivax)

Hari

Jenis Obat

Artesunat
Amodiakuin
Primakuin
Artesunat
Amodiakuin
Primakuin
Artesunat
Amodiakuin
Primakuin

2
3
3-14

0-1 Bulan
1/4
1/4
1/4
1/4
1/4
1/4
-

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur


2-11 Bulan
1-4 Thn
5-9 Thn 10-14 Thn

1
2
3

1
2
3
-)
1/2
1
1 1/2

1
2
3

1
2
3
1/2
1
1 1/2

1
2
3

1
2
3
1/2
1
1 1/2

>15 Thn
4
4
2
4
4
2
4
4
2

2. Pengobatan malaria vivaks, malaria ovale, malaria malariae


A. Malaria vivaks dan ovale
Lini pertama pengobatan malaria vivaks dan malaria ovale adalah seperti yang tertera
dibawah ini:
Lini Pertama = Klorokuin + Primakuin
Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria vivaks dan
malaria ovale. 2
Klorokuin
Klorokuin diberikan 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb. 2
Primakuin
Dosis Primakuin adalah 0.25 mg/kgbb per hari yang diberikan selama 14 hari dan
diberikan bersama klorokuin.Seperti pengobatan malaria falsiparum, primakuin tidak
boleh diberikan kepada: ibu hamil, bayi <1 tahun, dan penderita defisiensi G6-PD. 2

Tabel III.2.1.
Pengobatan malaria vivaks dan malaria ovale

Hari
1
2
3
4-14

Jenis Obat

0-1

Klorokuin
Primakuin
Klorokuin
Primakuin
Klorokuin
Primakuin
Primakuin

Bulan
1/4

1/8
-

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur


2-11
1-4
5-9
10-14
Bulan

Tahun
1
1/4
1
1/4
1/2
1/4
1/4

Tahun
2
1/2
2
1/2
1
1/2
1/2

Tahun
3
3/4
3
3/4
1 1/2
3/4
3/4

>15 Tahun
3-4
1
3-4
1
2
1
1

Pengobatan malaria vivaks resisten klorokuin


Lini kedua : Kina + Primakuin
Primakuin
Dosis Primakuin adalah 0,25 mg/kgbb per hari yang diberikan selama 14 hari. Seperti
pengobatan malaria pada umumnya, primakuin tidak boleh diberikan kepada Ibu hamil,
bayi < 1tahun, dan penderita defisiensi G6-PD.
*) Dosis kina adalah 30mg/kgbb/hari yang diberikan 3 kali per hari. Pemberian kina pada
anak usia di bawah 1 tahun harus dihitung berdasarkan berat badan.
Dosis dan cara pemberian primakuin adalah sama dengan cara pemberian primakuin pada
malaria vivaks terdahulu yaitu 0.25 mg/kgbb perhari selama 14 hari. 2
Tabel III.2.2
Pengobatan malaria vivaks resisten klorokuin

Hari

Jenis Obat

0-1 Bln

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur


2-11 Bln
1-4 Thn
5-9 Thn 10-14 Thn

>15 Thn

1-7
1-14

Kina
Primakuin

*)
-

*)
-

3 X 1/2
1/4

3X1
1/2

3 X 1 1/2
3/4

3X3
1

*) Dosis diberikan kg/bb

B. Pengobatan malaria vivaks yang relaps


Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) sama dengan regimen sebelumnya
hanya dosis perimakuin ditingkatkan Klorokuin diberikan 1 kali per-hari selama 3 hari,
dengan dosis total 25 mg basa/kgbb dan primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis
0,5 mg/kgbb/hari. Dosis obat juga dapat ditaksir dengan memakai tabel dosis berdasarkan
golongan Umur penderita tabel III.2.3. 2
Tabel III.2.3.
Pengobatan malaria vivaks yang relaps (kambuh)

Hari

Jenis Obat

Klorokuin
Primakuin
Klorokuin
Primakuin
Klorokuin
Primakuin
Primakuin

2
3
4 -14

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur


0-1 Bln 2-11 Bln 1-4 Thn
5-9 Thn 10-14 Thn >15 Thn
1/4

1
2
3
3-4
1/2
1
1 1/2
2
1/4

1
2
3
3-4
1/2
1
1 1/2
2
1/8

1/2
1
1 1/2
2
1/2
1
1 1/2
2
1/2
1
1 1/2
2

Khusus. untuk penderita defisiensi enzim G6PD yang dapat diketahui melalui
anamnesis ada keluhan atau riwayat warna urin coklat kehitaman setelah minum obat
(golongan sulfa, primakuin, kina, klorokuin dan lain-lain), maka pengobatan diberikan
secara mingguan. 2

Klorokuin diberikan 1 kali per-minggu selama 8 sampai dengan 12 minggu, dengan


dosis 10 mg basa/kgbb/kali Primakuin juga diberikan bersamaan dengan klorokuin setiap
minggu dengan dosis 0,76 mg/kgbb/kali. 2

Tabel: III.2..3.1.
Pengobatan malaria vivaks penderita defislensi G6PD

Lama
minggu
8 s/d12
8 s/d12

Jenis Obat
Klorokuin
Primakuin

0-1 Bln
1/4
-

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur


2-11
1-4
5-9 Thn
10-14
>15 Thn
Bln

Thn
1
3/4

2
1 1/2

Thn
3
2 1/4

3-4
3

C. Pengobatan malaria malariae


Pengobatan malaria malariae cukup diberikan dengan klorokuin 1 kali per-hari
selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb Pengobatan juga dapat diberikan
berdasarkan golongan umur penderita tablel III.2.4. 2
Tabel III.2.4.
Pengobatan malaria malariae

Har
i
1
2
3

Jenis Obat

0-1

Klorokuin
Klorokuin
Klorokuin

Bln
1/4
1/4
1/8

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur


2-11
1-4 Thn
5-9 Thn
10-14
Bln
1/2
1/2
1/4

1
1
1/2

2
2
1

Thn
3
3
1 1/2

>15
Thn
3-4
3-4
2

3. Catatan
a. Fasilitas pelayanan kesehatan dengan sarana diagnostik malaria dan belum tersedia
obat kombinasi artesunat + amodiakuin, Penderita dengan infeksi Plasrnodium

falciparurn diobati dengan sulfadoksinpirimetamin (SP) untuk membunuh parasit stadium


aseksual.
Obat ini diberikan dengan dosi tunggal sulfadoksin 25 mg/kgbb atau berdasarkan
dosis pirimetamin 1,25 mg/kgbb Primakuin juga diberikan untuk membunuh parasit
stadium seksual dengan dosis tunggal 0,75 mg/kgbb Pengobatan juga dapat diberikan
berdasarkan golongan umur penderita seperti pada tabel III.3.1. 2
Tabel III.3.1.
Pengobatan malaria falsiparum di sarana kesehatan tanpa tersedia obat artesunatamodiakuin
Har
i
H1

Jenis Obat
SP
Primakuin

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur


<1 Tahun 1-4 Tahun 5-9 Tahun
10-14
>15 Tahun
-

3/4
3/4

1 1/2
1 1/2

Tahun
2
2

3
2-3

Pengobatan malaria falsiparum gagal atau alergi SP


Jika pengobatan dengan SP tidak efektif (gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit
aseksual tidak berkurang atau timbul kembali) atau penderita mempunyai riwayat alergi
terhadap SP atau golongan sulfa lainnya, penderita diberi regimen kina +
doksisiklin/tetrasiklin + primakuin. 2

Pengobatan alterflatif = Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin


Pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur seperti tertera pada tabel
III.3.2. dan tabel III.3.3 Dosis maksimal penderita dewasa yang dapatdiberikan untuk
kina 9 tablet, dan primakuin 3 tablet. Selain pemberian dosis berdasarkan berat badan
penderita, obat dapat diberikah berdasarkan golongan umur seperti tertera pada table
III.3.2. 2
Tabel III.3.2.
Pengobatan lini kedua untuk malaria falsiparum

Har

Jenis Obat

i
1

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur


<1 Tahun
1-4
5-9
10 - 14
>15 Tahun

Kina
Dosisiklin
Primakuin
Kina
Dosisiklin

*)
*)
-

Tahun
3 X 1/2
3/4
3 X 1/2
-

Tahun
3X1
1 1/2
3X1
-

Tahun
3 X 1 1/2
2 X 1**)
2
3 X 1 1/2
2 X 1**)

3 X (2-3)
2 X 1 ***)
2-3
3 X (2-3)
2 X 1***)

*) Dosis diberikan kg/bb


**) 2x 50mg Doksisiklin
***) 2x100 mg Doksisiklin
Tabel III.3.3.
Pengobatan lini kedua untuk malaria falsiparum
Har

Jenis Obat

i
1
2

Kina
Tetrasiklin
Primakuin
Kina
Tetrasiklin

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur


<1 Tahun 1-4 Tahun 5-9 Tahun
10-14
>15 Tahun
*)
*)
-

3 X 1/2
3/4
3 X 1/2
-

3X1
1 1/2
3X1
-

Tahun
3 X 1 1/2
*)
2
3 X 1 1/2
*)

3 X (2-3)
4 X 1**)
2-3
3 X (2-3)
4 x 1**)

*) Dosis diberikan kg/bb


**) 4x 250 mg Tetrasiklin
b. Fasilitas pelayanan kesehatan tanpa sarana diagnostik malaria. Penderita dengan gejala
klinis malaria dapat diobati sementara dengan regimen klorokuin dan primakuin.
Pemberian klorokuin 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb.
Primakuin diberikan bersamaan dengan klorokuin pada hari pertarna dengan dosis 0,75
mg/kgbb. Pengobatan juga dapat diberikan berdasarkan golongan umur penderita seperti
pada tabel III.3.4.

Tabel III.3.4.
Pengobatan terhadap penderita suspek malaria
Har

Jenis Obat

i
1
2
3

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur


0-1 Bln 2-11 Bln
1-4
5-9
10-14
>15

Klorokuin
Primakuin
Klorokuin
Klorokuin

1/4
1/4
1/8

Thn
1

Thn
2
1 1/2
2
1

Thn
3
2
3
1 1/2

Thn
3-4
2-3
4
2

2.8.2. Pengobatan Malaria Dengan Komplikasi


Definisi malaria berat/komplikasi adalah ditemukannya Plasmodium falciparum
stadium aseksual dengan satu atau beberapa manifestasi klinis dibawah ini (WHO,1997):
1) Malaria serebral (malaria otak)
2) Anemia berat (Hb<5 gr% atau hematokrit <15%)
3) Gagal ginjal akut (urin<400 mI/24 jam pada orang dewasa atau<1 ml/kgbb/jam pad
anak setelah dilakukari rehidrasi; dengan kreatinin darah >3 mg%).
4) Edema paru atau Acute Respiratory Distress Syndrome.
5) Hipoglikemi: gula darah< 40 mg%.
6) Gagal sirkulasi atau syok: tekanan sistolik <70 mm Hg (pada anak: tekanan nadi_ 20
rnmHg); disertai keringat dingin.
7) Perdarahan spontan dari hidung, gusi, alat pencernaan dan/atau disertai kelainan
laboratorik adanya gangguan koagulast intravaskuler
8) Kejang berulang > 2 kali per 24 jam setelah pendinginan pada hipertermia
9) Asidemia (pH:< 7,25) atau asidosis (bikarbonat plasma < 15 mmol/L).
10) Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut (bukan karena obat anti
malaria pada seorang dengan defisiensi G-6-PD). 2
Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat:
1. Gangguan kesadaran ringan (GCS < 15)
2. Kelemahan otot (tak bisa duduk/berjalan) tanpa kelainan neurologik
3. Hiperparasitemia > 5 %.
4. lkterus (kadr bilirubin darah > 3 mg%)

5. Hiperpireksia (temperatur rektal > 40 C pada orang dewasa, >41 C pada anak) 2
Perbedaan manifestasi malaria berat pada anak dan dewasa dapat dilihat pada tabel III.4.1
Manifestasi malaria berat pada Anak
Koma (malaria serebral)

Manifestasi malaria berat pada Dewasa


Koma (malaria serebral)

Distres pernafasan

Gagal ginjal akut

Hipoglikemia (sebelum terapi kina)

Edem paru, termasuk ARDS#

Anemia berat

Hipoglikaemia (umumnya sesudah terapi


kina)

Kejang umum yang bertulang

Anemia berat (< 5 gr%)

Asidosis metabolik

Kejang umum yang berulang

Kolaps sirkulasi, syok hipovolemia,

Asidosis metabolik

hipotensi (tek. sistolik<50mmHg)


Gangguan kesadaran selain koma

Kolaps sirkulasi, syok

Kelemahan yang sangat (severe prostation)

Hipovolemia, hipotensi

Hiperparasitemia
Ikterus

Perdarahan spontan

Hiperpireksia (SUhu>410C)

Gangguan kesadaran selain koma

Hemoglobinuria (blackwater fever)

Hemoglobinuria (blackwater fever)

Perdarahan spontan

Hiperparasitemia (>5%)

Gagal ginjal

Ikterus (Bilirubin total >3 mg%)


Hiperpireksia (Suhu >40C)

Komplikasi terbanyak pada anak :


Hipoglikemia (sebelum pengobatan kina)

Komplikasi dibawah ini lebih sering pada

Anemia berat.

dewasa:
Gagal ginjal akut

Keterangan :

Edem paru

Anemia berat ( Hb<5 g%, Ht<15%) Sering Malaria serebral Ikterus


pada anak umur 1-2 tahun.
Gula darah <40mg% lebih sering pada anak
<3 tahun.

# Adult Respiratory Distress Syndrom

Pengobatan malaria berat ditujukan pada pasien yang datang dengan manifestasi
klinis berat termasuk yang gagal dengan pengobatan lini pertama.
Apabila fasilitas tidak atau kurang memungkinkan, maka penderita dipersiapkan
untuk dirujuk ke rumah sakit atau fasilitas pelayanan yang lebih lengkap. 2

Penatalaksanaan kasus malaria berat pada prinsipnya meliputi:


1) Tindakan umum
2) Pengobatan simptomatik
3) Pemberian obat anti malaria
4) Penanganan komplikasi
Pilihan utama : derivat artemisinin parenteral
Artesunat Intravena atau intramuskular
Artemeter Intramuskular
Pemberian obat anti malaria berat
Artesunat parenteral direkomendasikan untuk digunakan di Rumah Sakit atau
Puskesmas perawatan, sedangkan artemeter intramuskular direkomendasikan untuk di
lapangan atau Puskesmas tanpa fasilitas perawatan. Obat ini tidak boleh diberikan pada
ibu hamil trimester 1 yang menderita malaria berat. 2
Kemasan dan cara pemberian artesunat
Artesunat parenteral tersedia dalam vial yang berisi 60 mg serbuk kering asam
artesunik dan pelarut dalam ampul yang berisi 0,6 ml natrium bikarbonat 5%. Untuk
membuat larutan artesunat dengan mencampur 60 mg serbuk kering artesunik dengan
larutan 0,6 ml natrium bikarbonat 5%. Kemudian ditambah larutan Dextrose 5%
sebanyak 3-5 ml. Artesunat diberikan dengan loading dose secara bolus: 2,4 mg/kgbb
per-iv selama 2 menit, dan diulang setelah 12 jam dengan dosis yang sama. Selanjutnya
artesunat diberikan 2,4 mg/kgbb per-iv satu kali sehari sampai penderita mampu minum
obat. Larutan artesunat ini juga bisa diberikan secara intramuskular (i.m.) dengan dosis
yang sama. 2

Bila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan
regimen artesunat + amodiakuin + primakuin (Lihat dosis pengobatan lini pertama
malaria falsiparum tanpa komplikasi). 2
Kemasan dan cara pemberian artemeter
Artemeter intramuskular tersedia dalam ampul yang berisi 80 mg artemeter dalam
larutan minyak Artemeter diberikan dengan loading dose: 3,2mg/kgbb intramuskular
Selanjutnya artemeter diberikan 1,6 mg/kgbb intramuskular satu kali sehari sampai
penderita mampu minum obat. 2
Bila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan
regimen artesunat + amodiakuin + primakuin (Lihat dosis pengobatan lini pertama
malaria falsiparum tanpa komplikasi). 2
Obat alternatif malaria berat
Kina dihidroklorida parenteral
Kemasan dan cara pemberian kina parenteral
Kina per-infus masih merupakan obat alternatif untuk malaria berat pada daerah yang
tidak tersedia derivat artemisinin parenteral, dan pada ibu hamil trimester pertama Obat
ini dikemas dalam bentuk ampul kina dihidroklorida 25%, Satu ampulberisi 500 mg /2
ml. 2
Dosis dan cara pemberian kina pada orang dewasa termasuk untuk ibu hamil:
Loading dose : 20 mg garam/kgbb dilarutkan dalam 500 ml dextrose 5% atau NaCI
0,9% diberikan selama 4 jam pertama. Selanjutny selama 4 jam ke-dua hanya diberikan
cairan dextrose 5% atau NaCl 0,9%. Setelah itu, diberikan kina dengan dosis
maintenance 10 mg/kgbb dalam larutan 500 ml dekstrose 5 % atau NaCI selama 4 jam
Empat jam selanjutnya, hanya diberikan lagi cairan dextrose 5% atau NaCl 0,9% Setelah
itu diberikan lagi dosis maintenance seperti diatas sampai penderita dapat minum kina
per-oral. Bila sudah sadar / dapat minum obat pemberian kina iv diganti dengan kina
tablet per-oral dengan dosis 10 mg/kgbb/kali, pemberian 3 x sehari (dengan total dosis 7
hari dihitung sejak pemberian kina perinfus yang pertama). 2

Dosis anak-anak: Kina.HCI 25 % (per-infus) dosis 10 mg/kgbb (bila umur < 2 bulan : 68 mg/kg bb) diencerkan dengan dekstrosa 5 % atau NaCI 0,9 % sebanyak 5-10 cc/kgbb
diberikan selama 4 jam, diulang setiap 8 jam sampai penderita sadar dan dapat minum
obat. 2
Kina dihidrokiorida pada kasus pra-rujukan:
Apabila tidak memungkinkan pemberian kina per-irifus, maka dapat diberikan kina
dihidroklorida 10 mg/kgbb intramuskular dengan masing-masing 1/2 dosis pada paha
depan kiri-kanan (jangan diberikan pada bokong) Untuk pemakaian intramuskular, kina
diencerkan dengan 5-8 cc NaCI 0,9% untuk mendapatkan konsentrasi 60-100 mg/ml. 2

Catatan :

Kina tidak boleh diberikan secara bolus intra vena, karena toksik bagi jantung dan
dapat menimbulkan kematian

Pada penderita dengan gagal ginjal, loading dose tidak diberikan dan dosis
maintenance kina diturunkan 1/2 nya

Pada hari pertama pemberian kina oral, berikan primakuin dengan dosis 0,75
mg/kgbb.

Dosis rnaksimum dewasa : 2.000 mg/hari. 2

2.9. PENCEGAHAN (KEMOPROFlLAKSIS)


Kemoprofilaksis bertujuan untuk. mengurangi resiko terinfeksi malaria sehingga bila
terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat Kemoprofilaksis ini ditujukan kepada orang
yang bepergian ke daerah endemis malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama, seperti
turis, peneliti, pegawai kehutanan dan lain-lain Untuk kelompok atau individu yang akan
bepergian/tugas dalam jangka waktu yang lama, sebaiknya menggunakan personaI
protection seperti pemakaian kelambu, repellent, kawat kassa dan Iain-lain. 2
Sehubungan dengan laporan tingginya tingkat resistensi Plasmodium falciparum
terhadap klorokuin, maka doksisiklin menjadi pilihan untuk kemoprofilaksis Doksisiklin

diberikan setiap hari dengan dosis 2 mg/kgbb selama tidak Iebih dari 4-6 minggu.
Doksisiklin tidak boleh diberikan kepada anak umur < 8 tahun dan ibu hamil. 2
Kemoprofilaksis untuk Plasmodium vivax dapat diberikan klorokuin dengan dosis 5
mg/kgbb setiap minggu. Obat tersebut diminum satu minggu sebelum masuk ke daerah
endemis sampai 4 minggu setelah kembali. Dianjurkan tidak menggunakan klorokuin
lebih dan 3-6 bulan.2
2.10. PROGNOSIS
1) Prognosis malaria berat tergantung kecepatan diagnosa dan ketepatan & kecepatan
pengobatan.
2) Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang dilaporkan pada
anak-anak 15 %, dewasa 20 %, dan pada kehamilan meningkat sampai 50 %.
3) Prognosis malaria berat dengan kegagalan satu fungsi organ lebih baik daripada
kegagalan 2 fungsi organ
Mortalitas dengan kegagalan 3 fungsi organ, adalah > 50 %
Mortalitas dengan kegagalan 4 atau lebih fungsi organ, adalah > 75 %
Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan klinis malaria berat yaitu:
Kepadatan parasit < 100.000, maka mortalitas < 1 %
Kepadatan parasit > 100.000, maka mortalitas > 1 %
Kepadatan parasit > 500.000, maka mortalitas > 50 % 4
2.11. RUJUKAN PENDERITA
Semua penderita malaria berat dirujuk / ditangani RS Kabupaten. Apabila penderita
tidak bersedia dirujuk dapat dirawat di puskesmas rawat inap dengan konsultasi kepada
dokter RS Kabupaten. Bila perlu RS kabupaten dapat pula merujuk kepada RS Propinsi.
Cara merujuk :
1) Setiap merujuk penderita harus disertakan surat rujukan yang berisi tentang diagnosa,
riwayat penyakit, pemeriksaan yang telah dilakukan dan tindakan yang sudah
diberikan.
2) Apabila dibuat preparatPemeriksaan sediaan darah(SD) malaria, harus diikutsertakan.
Kriteria penderita malaria yang dirawat inap :

Bila salah satu atau lebih dari gejala dibawah ini :


1) Malaria dengan komplikasi
2) Malaria congenital pada bayi
3) Hiperparasitemia. (Parasitemia > 5 %)
Penilaian Situasi Malaria
Situasi malaria di suatu daerah dapat ditentukan melalui kegiatan surveilans (pengamatan)
epidemiologi. Surveilans epidemiologi adalah pengamatan yang terus menerus atas distribusi
dan kecenderungan suatu penyakit melalui pengumpulan data yang sistematis agar dapat
ditentukan penanggulangan yang setepat-tepatnya.
Pengamatan dapat dilakukan secara rutin melalui PCD (Passive Case Detection) oleh fasilitas
kesehatan seperti Puskesmas dan Rumah Sakit atau ACD (Active Case Detection) oleh
petugas khusus seperti PMD (Pembantu Malaria Desa) di Jawa-Bali. Di daerah luar JawaBali yang tidak pernah mengalami program pembasmian malaria dan tidak mempunyai PMD
sehingga pengamatan rutin tidak bisa dilaksanakan, penularan malaria dilakukan melalui
survey malariomatrik (MS), mass blood survey (MBS), mass fever survey (MFS) dan lainlain. 1
Pengamatan Rutin Malaria menggunakan parameter sebagai berikut:
Annual Parasite Incidence (API)
Kasus malaria yang dikonfirmasikan dalam 1 tahun
x1000
Jumlah penduduk daerah tersebut
Kasus malaria ditemukan melalui ACD dan PCD dan dikonfirmasikan dengan pemeriksaan
API =

mikroskopik. 1
Annual Blood Examination Rate (ABER)
Jumlah sediaan darah yang diperiksa
x100
Penduduk yang diamati
ABER merupakan ukuran dari efisiensi operasional. ABER diperlukan untuk menilai API.
ABER =

Penurunan API yang disertai penurunan ABER belum tentu berarti penurunan insidens.
Penurunan API berarti penurunan insidens bila ABER meningkat
Slide Positivity Rate (SPR)

SPR adalah persentase sediaan darah yang positif. Seperti penilaian API, SPR baru bermakna
bila ABER meningkat. 1
Parasite Formula (PF)
PF adalah proporsi dari tiap parasit di suatu daerah. Spesies yang mempunyai PF tertinggi
disebut spesies yang dominan. Interpretasi dari masing-masing dominansi adalah sebagai
berikut: 1
P. falciparum dominan:

penularan masih baru/belum lama

pengobatan kurang sempurna/rekrudesensi


P. vivax dominan:
transmisi dini yang tinggi dengan vector yang paten (gametosit P. vivax timbul pada hari 2-3
parasitemia, sedangkan P. falciparum baru pada hari ke-8) 1
pengobatan radikal kurang sempurna sehingga timbul rekurens
P. malariae dominan:
kita berhadapan dengan vektor yang berumur panjang (P. malariaemempunyai siklus
sporogoni yang paling panjang dibandingkan spesies lain)
Penderita demam/klinis malaria unit-unit kesehatan yang belum mempunyai fasilitas
laboratorium dan mikroskopis dapat melakukan pengamatan terhadap penderita
demam atau gejala klinis malaria. Nilai data akan meningkat bila disertai
pemeriksaan sediaan darah (dapat dikirim ke laboratorium terdekat). Hasil
pengamatan dinyatakan dengan proporsi pengunjung ke unit kesehatan tersebut (mis.
Puskesmas atau Puskesmas Pembantu) yang menderita demam atau gejala klinis
malaria. Meskipun hasilnya tidak sebaik penggunaan parameter a. s/d d., proporsi
yang meningkat sudah bias menunjukkan kemungkinan adanya wabah/kejadian luar
biasa dan mengambil tindakan yang diperlukan.
Survei malariometrik (MS) biasanya dilakukan di daerah yang belum mempunyai program
penanggulangan malaria yang teratur, terutama di luar Jawa-Bali.
Pada MS dapat dikumpulkan parameter sebagai berikut:
1. Parasite Rate (PR)

PR adalah persentase penduduk yang darahnya mengandung parasit malaria pada saat
tertentu. Kelompok umur yang dicakup biasanya adalah golongan 2-9 tahun dan 0-1 tahun.
PR kelompok 0-1 tahun mempunyai arti khusus dan disebutInfant Parasite Rate (IPR) dan
dianggap sebagai indeks transmisi karena menunjukkan adanya transmisi lokal.
2. Spleen Rate (SR)
SR menggambarkan persentase penduduk yang limpanya membesar, biasanya golongan
umur 2-9 tahun. Bila yang diperiksa kelompok dewasa, hal ini harus dinyatakan secara
khusus. Besarnya limpa dinyatakan berdasarkan klasifikasi Hacket sebagai berikut:
H.0 : tidak teraba (pada insipirasi maksimal)
H.1 : teraba pada insipirasi maksimal
H.2 : teraba tapi proyeksinya tidak melebihi garis horisontal yang ditarik melalui
pertengahan arcus costae dan umbilicus pada garis mamilaris kiri.
H.3 : teraba di bawah garis horisontal melalui umbilicus
H.4 : teraba di bawah garis horisontal pertengahan umbilicus-symphisis pubis
H.5 : teraba di bawah garis H.4
3. Average Enlarged Spleen (AES)
AES adalah rata-rata pembesaran limpanya dapat diraba. Indeks ini diperoleh dengan
mengkalikan jumlah limpa yang membesar pada tiap ukuran limpa (menurut Hacket) dengan
pembesaran limpa pada suatu golongan umur tersebut. AES bermanfaat untuk mengukur
keberhasilan suatu program pemberantasan. AES seharusnya menurun lebih cepat daripada
SR bila endemisitas menurun.
Survei-survei lain yang dapat dilaksanakan untuk menilai situasi malaria adalah:
1. Mass Blood Survey (MBS)
Pada MBS seluruh penduduk di suatu daerah tertentu diperiksa darahnya. Hasilnya
adalah parasite rate (PR) dan parasite formula (PF).

2. Mass Fever Survey (MFS)


Pada MFS semua penduduk yang menderita demam atau menderita demam dalam waktu
sebulan sebelum survey diperiksa darahnya. Ini dilaksanakan bila MBS tidak bias
dilaksanakan karena keterbatasan biaya, tenaga, dan waktu.
3. Survey Entomologi
Survei ini sama penting dengan survey malariometrik terdahulu. Tanpa mengetahui sifat-sifat
(bionomic) vector setempat tidak akan dapat disusun upaya pemberantasan yang berhasil.
Parameter penting yang perlu diketahui adalah a.l:Man Biting Rate (gigitan nyamuk per hari
per orang), Parous Rate (nyamuk yang telah bertelur), Sporozoit Rate (nyamuk dengan
sporosoit dalam kelenjar liurnya),Human Blood Index (nyamuk dengan jumlah darah
manusia dalam lambungnya),Mosquito Density (jumlah nyamuk yang ditangkap dalam 1
jam), Inoculation Rate(man biting rate x sporozoit rate) 1
4. Survey Lingkungan
Data mengenai lingkungan seperti data meteorologi dan demografi harus diusahakan dari
instansi lain di luar kesehatan. Yang penting diketahui adalah data tentang tempat-tempat
perindukan nyamuk, baik yang alamiah maupun yang buatan manusia. 1
5. Survei-survei lain
Sesuai dengan kebutuhan program penanggulangan malaria, perlu dilakukan studi/survey
khusus seperti misalnya:

studi resistensi parasit terhadap berbagai obat malaria

survei prevalensi defisiensi G6PD pada masyarakat daerah tertentu (misalnya bila
primakuin akan digunakan sebagai profilaksis)

studi resistensi vector terhadap berbagai insektisida yang akan dipakai.

studi mengenai aspek social-budaya, a.l health seeking behaviour yang berkaitan
dengan penyakit malaria

studi sero-epidemiologi. Adanya berbagai metode serologi (ELISA, IFAT, dll) untuk
mengukur antibody terhadap berbagai stadium parasit malaria memungkinkan diadakannya
studi sero-epidemiologi untu melengkapi data malariometrik yang ada dan memahami
transmisi serta perkembangan imunitas penyakit malaria dengan lebih baik.

2.3.5 Malaria Di Masyarakat


Adanya malaria di masyarakat dapat dibedakan sebagai endemik atau epidemik.
Penggolongan lain adalah stable dan unstable malaria menurut Mac-Donald. Malaria di suatu
daerah dikatakan endemik bila insidensnya menetap untuk waktu yang lama. 1
Berdasarkan spleen rate (SR) pada kelompok 2-9 tahun, endemisitas malaria di suatu daerah
dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
1.

hipoendemik : SR 10%

2.

mesoendemik : SR 11-50%

3.

hiperendemik : SR 50%

4.

holoendemik : SR 75% (dewasa : 25%)

Di daerah holoendemik, SR pada orang dewasa rendah karena imunitas tinggi yang
disebabkan transmisi tinggi sepanjang tahun. Epidemi atau kejadian luar biasa (KLB) malaria
adalah terjadinya peningkatan jumlah penderita atau kematian karena malaria yang secara
statistik bermakna bila dibandingkan dengan waktu sebelumnya (periode 3 tahun yang lalu).
Faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya epidemic (KLB) malaria adalah: 1
1.

Meningkatnya kerentanan penduduk. Hal ini sering disebabkan pindahnya penduduk

yang tidak imun ke suatu daerah yang endemik, misalnya pada proyek transmigrasi, proyek
kehutanan, pertambangan, dsb.
2.

Meningkatnya reservoir (penderita yang infektif). Kelompok ini mungkin tanpa

gejala klinik namun darahnya mengandung gametosit, misalnya transmigran yang mudik
atau berkunjung dari daerah endemik ke kampong asalnya yang sudah bebas malaria.
3.

Meningkatnya jumlah dan umur (longevity) dari vektor penular. Hal ini bisa

disebabkan perubahan iklim/lingkungan atau menurunnya jumlah ternak sehingga nyamuk


zoofilik menjadi antropofilik.
4.

Meningkatnya efektivitas dari vektor setempat dalam menularkan malaria.

Kemungkinan masuknya penderita malaria ke daerah dimana dijumpai adanya vektor malaria
disebut

malariogenic

potential,

yaitu: receptivity dan vulnerability. 1

yang

dipengaruhi

oleh

dua

factor,

Receptivity adalah adanya vektor malaria dalam jumlah besar dan terdapatnya factor-faktor
ekologis yang memudahkan penularan. Vulnerability menunjukkan suatu daerah malaria atau
kemungkinan masuknya seorang atau sekelompok penderita malaria dan atau vektor yang
telah terinfeksi. 1
Dalam pembahasan penyakit malaria di suatu daerah, perlu dipertanyakan asal-usul
infeksinya:

Indigenous : bila transmisi terjadi setempat atau lokal.

Imported : bila berasal dari luar daerah.

Introduced : kasus kedua yang berasal dari kasus imported.

Induced : bila kasus berasal dari tranfusi darah atau suntikan, baik yang disengaja
maupun tidak disengaja.

Relaps : kasus rekrudesensi (kambuh dalam 8 minggu) atau rekurensi (kambuh dalam
lebih dari 24 minggu)

Unclassified : asal-usulnya tidak diketahui atau sulit dilacak

Malaria di suatu daerah bersifat stable apabila transmisi di daerah tersebut tinggi tanpa
banyak fluktuasi selama bertahun-tahun, sedangkan malaria bersifatunstable apabila
fluktuasi transmisi dari tahun ke tahun cukup tinggi. Malaria yangunstable lebih mudah
ditanggulangi daripada malaria yang stable.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Ramdja M, Mekanisme Resistensi Plasmodium Falsiparum Terhadap Klorokuin.


MEDIKA. No. XI, Tahun ke XXIII. Jakarta, 1997; Hal: 873.

2.

Kartono M. Nyamuk Anopheles: Vektor Penyakit Malaria. MEDIKA. No.XX, tahun


XXIX. Jakarta, 2003; Hal: 615.

3.

Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia.


Jakarta, 2006; Hal:1-12, 15-23, 67-68.

4.

Harijanto PN. Malaria. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III, edisi IV. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2006; Hal: 1754-60.

5.

Gunawan S. Epidemiologi Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria,


Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000;
Hal: 1-15.

6.

Rampengan TH. Malaria Pada Anak. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria,


Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000;
Hal: 249-60.

7.

Nugroho A & Tumewu WM. Siklus Hidup Plasmodium Malaria. Dalam Harijanto PN
(editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan.
Jakarta: EGC, 2000; Hal: 38-52.

8.

Harijanto PN, Langi J, Richie TL. Patogenesis Malaria Berat. Dalam: Harijanto PN
(editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan.
Jakarta: EGC, 2000; Hal: 118-26.

9.

Pribadi W. Parasit Malaria. Dalam: gandahusada S, Ilahude HD, Pribadi W (editor).


Parasitologi Kedokteran. Edisi ke-3. Jakarta, Fakultas Kedokteran UI, 2000, Hal:
171-97.

10.

ZulkarnaenI. Malaria Berat (Malaria Pernisiosa). Dalam: Noer S et al (editor). Buku


Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi ketiga. Jakarta. Balai Penerbit FKUI,
2000;Hal:504-7.

11.

Mansyor A dkk. Malaria. Dalam: kapita Selekta Kedokteran, Edisi ketiga, Jilid I,
Jakarta, Fakultas Kedokteran UI, 2001, Hal: 409-16.

12.

Harijanto PN. Gejala Klinik Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria,


Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000;
Hal: 151-55.

13.

Purwaningsih S. Diagnosis Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria,


Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000;
Hal: 185-92.

14.

Tjitra E. Obat Anti Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi,


Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 194-204.