Anda di halaman 1dari 1

PUSKESMAS PEMBINA KECAMATAN CENGKARENG

Jl. Raya Kamal Telp. 54398366, Fax 6191756


JAKARTA BARAT 11730

SURAT PERINTAH PERJALANAN AMBULAN


No. Rm

Bersama ini kami rujuk pasien


Nama

Umur

Alamat
Diagnosa

:
:

Mohon untuk tatalaksana pengobatan selanjutnya. Atas bantuan dan kerjasamanya


kami ucapkan terima kasih.
Jam Berangkat :
Jam Tiba

:
Jakarta,
Petugas Puskesmas Kec.

Petugas
Cengkareng

RS .
()
PUSKESMAS PEMBINA KECAMATAN CENGKARENG
Jl. Raya Kamal Telp. 54398366, Fax 6191756
JAKARTA BARAT 11730

SURAT PERINTAH PERJALANAN AMBULAN


No. Rm

Bersama ini kami rujuk pasien


Nama

Umur

Alamat
Diagnosa

:
:

Mohon untuk tatalaksana pengobatan selanjutnya. Atas bantuan dan kerjasamanya


kami ucapkan terima kasih.
Jam Berangkat :
Jam tiba

Petugas
Cengkareng

RS .
()

Jakarta,
Petugas Puskesmas Kec.

Anda mungkin juga menyukai