FORM PENILAIAN

RSUD TGK C
Nama Ruangan :
Tanggal
:
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
13
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
GEDUNG
1

2
3
4
5
6
7
8
9

FORM PENILAIAN KINERJA RUANG RAWAT INAP

RSUD TGK CHIK DITIRO SIGLI 2016

a Ruangan :
ggal
:

Pejabat Penilai :

ASPEK PENILAIAN
Meja pemeriksaan atau peralatan lainnya pernah bersentuhan langsung dengan pasien harus dibersihkan dan disinfeksi
diantara pasien-pasien yng berbeda
Alat instrumen tersimpan pada tempatnya
Peralatan yang telah digunakan pasien yang dapat menimbulkan kekhawatiran (ISPA) dibersihkan dan disinfeksi
Alat instrumen Yang dipakai melayani pasien steril
Kantong plastik kuning untuk sampah infeksius
Sampah Non infeksius gunakan kantong plastik hitam
Sampah benda tajam atau jarum ditampung dalam wadah tahan tusukan
Hand higiene (6 langkah)
Five Momen dilaksanakan
Serah Terima Internal dilakukan
Kelengkapan Berkas RM Keperarawatan Dilaksanakan
Kelengkapan Berkas RM Medis Dilaksanakan
Kelengkapan Berkas RM Kesehatan Lainnya Dilaksanakan
Obat Emergensi Tertata Rapi pada troli emergensi
Petugas Menggunakan APD
Selain Obat Emergensi Masih ada obat-obatan yang Tersimpan di ruangan
Obat pasien ditempatkan berdasarkan Nama Pasien
Semua pasien menggunakan gelang identitas

ada petunjuk Jalur evakuasi

ada petunjuk Jam bertamu
Ada Kartu Identitas tamu Penjaga Pasien
Petugas Menggunakan identitas

Tabung Gas medis sudah berwarna putih dan mempunyai pengaman

Sudah ada File Pegawai di ruangan masing-masing
Administrasi surat masuk/keluar ruangan tercatat

UNG
Dinding / Tembok Rapi

Kusen & Kaca bersih dari debu

Lantai bersih dan tidak pecah
Langit bersih
Kipas angin bebas debu
Toilet bersih dan memakai pewangi
Washtafel bersih dan air lancar
plafon tdk bocor / retak
pintu, engsel / slot baik

HASIL PENILAIAN

Ket hasil penilaian

> 90%
= Sangat Baik
71% - 90% = Baik
61% - 70% = Cukup
51% - 60% = Kurang
< 50%
= Sangat Kurang

Sigli,

T.TANGAN

RUANG RAWAT INAP

RO SIGLI 2016

ADA

TIDAK

Sigli,

JADWAL SUPERVISI PAGI PEJABAT STRUKTURAL RSUD TG

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Note

NAMA

Cut Sri Wahyuni, SKM.,M.Kes

dr. Cut Rahimah, MM
Zainuddin, SKM
Ismuha, SE, MM
dr. Rachmad Dermawan, Sp THT.,KL
Mahdinur, SKM.,MPH
Erlina, Amd.Keb
T. Muzakir, S.Sos, MM
dr. Sriviyanti
Muhammad Nur, M.Kes
Sulaiman, SE.,MM
Mustari, SKM
Ns. Muhammad Faisal, S.Kep
Azwir, MARS
Hasballah, S.Kep
Titik Suryani, S.Sos
Samsul Bahri, SKM, MPH
Fauzi, SKM, MM
Zainal, SKM
dr. Rudi Agustika
: Harap mengikutsertakan staff masing-masing saat supervisi ke lapangan

10

11 12

Anak
peri
RBW
ICU
RPDP
KELas
KB
RBP
RPDW
THT
Jiwa
Saraf
IGD
HD
Farmasi
Gizi
IPAL
Loundry
IPLRS
Fisioterapi

RSUD TGK CHIK DITIRO SIGLI BULAN NOVEMBER 2016

TANGGAL
13

14 15

16

17

RPDP
RPDW
THT
Jiwa
KB
peri
ICU
KELas
IPSLRS
Anak
RBP
RBW
Gizi
IPAL
Loundry
Fisioterapi
IGD
HD
Farmasi
Saraf

18 19

20

21

22 23

24

Loundry
IPAL
IGD
HD
ICU
IPSLRS
Gizi
Fisioterapi
Farmasi
RPDP
KELas
THT
Jiwa
Saraf
KB
peri
Anak
RBP
RBW
RPDW

25 26

27

28

29 30

KET

Anak
peri
RBW
ICU
RPDP
IPAL
KB
RBP
RPDW
THT
Jiwa
Saraf
IGD
HD
Farmasi
Gizi
IPSLRS
Loundry
Fisioterapi
KELas

Sigli, 8 November 2016

DIREKTUR RSUD TGK.CHIK DITIRO SIGLI

drg. Mohd Riza Faisal, MARS

Pembina Tk I/Nip 19721006 200112 1 003