FORM PENILAIAN

RSUD TGK
Nama Ruangan :
Tanggal
:
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
13
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
GEDUNG
1
2
3
4

5
6
7
8
9

FORM PENILAIAN KINERJA RUANG RAWAT INAP

RSUD TGK CHIK DITIRO SIGLI 2016

ma Ruangan :
nggal
:

Pejabat Penilai :

ASPEK PENILAIAN
Meja pemeriksaan atau peralatan lainnya pernah bersentuhan langsung dengan pasien harus dibersihkan dan disinfeksi
diantara pasien-pasien yang berbeda
Alat instrumen tersimpan pada tempatnya
Peralatan yang telah digunakan pasien yang dapat menimbulkan kekhawatiran (ISPA) dibersihkan dan disinfeksi
Alat instrumen tersimpan pada tempatnya
Kantong plastik kuning untuk sampah infeksius
Sampah Non infeksius gunakan kantong plastik hitam
Sampah benda tajam atau jarum ditampung dalam wadah tahan tusukan
Hand higiene (6 langkah)
Five Momen dilaksanakan
Serah Terima Internal dilakukan
Kelengkapan Berkas RM Keperarawatan Dilaksanakan
Kelengkapan Berkas RM Medis Dilaksanakan
Kelengkapan Berkas RM Kesehatan Lainnya Dilaksanakan
Obat Emergensi Tertata Rapi pada troli emergensi
Petugas Menggunakan APD
Selain Obat Emergensi Masih ada obat-obatan yang Tersimpan di ruangan
Obat pasien ditempatkan berdasarkan Nama Pasien
Semua pasien menggunakan gelang identitas

ada petunjuk Jalur evakuasi

ada petunjuk Jam bertamu
Ada Kartu Identitas tamu Penjaga Pasien
Petugas Menggunakan identitas

Tabung Gas medis sudah berwarna putih dan mempunyai pengaman

Sudah ada File Pegawai di ruangan masing-masing
Administrasi surat masuk/keluar ruangan tercatat

DUNG
Dinding / Tembok Rapi
Kusen & Kaca bersih dari debu
Lantai bersih dan tidak pecah
Langit bersih

Kipas angin bebas debu

Toilet bersih dan memakai pewangi
Washtafel bersih dan air lancar
Plafon tdk bocor / retak
Pintu, engsel / slot baik

HASIL PENILAIAN

Ket hasil penilaian

> 90%
= Sangat Baik
71% - 90% = Baik
61% - 70% = Cukup
51% - 60% = Kurang
< 50%
= Sangat Kurang

RUANG RAWAT INAP

RO SIGLI 2016

ADA

TIDAK

Sigli,