Anda di halaman 1dari 2

PETUNJUK CARA PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen
RSSI.I/A/002.1/0040/I/2016

No. Revisi
1

Halaman
1/1
Ditetapkan
Direktur,

Tanggal Terbit

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

4 Januari 2016
dr. H. Nur Muhammad Artha, MSc., M.Kes., Sp.A

PENGERTIAN

Prosedur ini mengatur tata cara mengisi rekam medis rawat jalan, rawat inap,
gawat darurat.
Isi rekam medis rawat jalan terdisi dari: identitas, Anamnesa, Diagnosa dan
tindakan/pengobatan.
Isi rekam medis rawat inap terdiri dari: Identitas, Anamnesa, Riwayat penyakit,
Hasil pemeriksaan Laboratorium/Radiologi, persetujuan tindakan medis,
Pengobatan, Asuhan Keperawatan, Catatan Observasi klinis, Hasil
pengobatan dan Resume Medis.

TUJUAN

Memberikan pedoman dan aturan dalam proses penulisan pada rekam medis
rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat serta penertiban administrasi

KEBIJAKAN

Data pasien yang berkunjung ke RSIA Sakina Idaman dicatat dalam rekam
medis (rekam medis rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat)

PROSEDUR

Penulisan Rekam Medis Rawat Jalan


1. Menuliskan identitas pasien dengan selengkap lengkapnya,
meliputi:
Nama, alamat lengkap, tempat tanggal lahir, riwayat kehamilan
sebelumnya
2. Adanya lembar pemeriksaan klinik untuk anamnesa dan
pemeriksaan dokter, dan terapi atau obat yang diberikan
3. adanya lembar hasil laboratorium dan radiologi.
Cara pengisian rekam medis rawat inap
1. Lembar paling depan diisi identitas pasien dengan lengkap,
meliputi : nama pasien, nama suami/kerabat pasien, alamat
lengkap, tempat tanggal lahir pasien, agama, pendidikan,
pekerjaan.
2. Lembar kedua berisi tentang pesetujuan rawat inap pasien, yang
bertanggungjawab kepada pasien, sistem pembayran yang
dilakukan.
3. Lembar ketiga adalah lembar asesmen awal dokter yang berisi
tentang diagnosis masuk pasien diisi dan ditandatangani oleh
dokter.
4. Lembar keempat adalah lembar rawat inap, catatan
perkembangan, laporan operasi(jika dilakukan operasi), ringkasan
pulang, dan resume. Setiap lembar diisi lengkap identitas
pasiennya.

5. Lembar terakhir adalah lembar resume medis yang mana lembar


ini adalah memuat tentang keseluruhan / ringkasan pasien selama
dirawat, terdapat diagnosis masuk, diagnosis akhir, cara pulang
dan terapi yang telah diberikan
UNIT TERKAIT

1. Unit Rekam Medis


2. Unit Rawat Inap
3. UGD, Poli, dan Kamar Bersalin

Anda mungkin juga menyukai