FORM PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Hari/Tanggal :..
A. Identitas Pasien :
Nama Pasien

Medrec :

Umur

: .

MSR

Berat Badan

: .

Pindah dari

Tinggi Badan

: .

Riw. Penyakit : .

:
: ..

B. Tanda Vital
TD
: Kec. Respirasi (RR) :. PO2 : .
Suhu
: Nadi (HR)
:
C. SOAP
Penilaian
Subjektif
Objektif

Assessmen
t

Plan

Keterangan :
D. Dianosa Kerja

E. Pemeriksaan Fisik

F. Hasil Laboratorium

Uraian

Pemeriksaan
Kimia Klinik
Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (Cl)
Kalsium (Ca)
Magnesium (Mg)
Kreatinin
Albumin
Ureum
GDS
AST (SGOT)
ALT (SGT)

Hematologi
Hemoglobin (Hb)
Hemokrit
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

135 145
3,6 5,5
98 108
4,7 5,2
1,70 2,55
P : 0,5 0,9 ; L :
3,5 5,2
15 - 50
< 140

mEq/L
mEq/L
mEq/L
mEq/L
mEq/L
mg/dL
g/dL
mg/dL
mg/dL

P : 12,0 16,0 ; L :
P: 35 47 ; L :
4400 - 11300
P : 3,6 5,8 ; L :
150000 - 450000
80 - 100
26 - 34
32 - 36

g/dL
%
/mn3
Juta/L
/mm3
FL
Pg
%