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CLASE N 14

FECHA: 21/05/2010. Da Viernes


Dra: Francis Malaver.
Alumbramiento y puerperio.
El tercer periodo del trabajo de parto, el alumbramiento, puede ser
uno de los periodos ms peligrosos donde se presentan complicaciones
hemorrgicas.
Y del puerperio, debe tener mucho cuidado porque tambin
pueden presentarse complicaciones mdicas, este periodo tiene ciertas
complicaciones que si uno no tiene cuidado, sobreviene la muerte
materna.
Vamos a comenzar con el alumbramiento, este es el tercer periodo
de trabajo de parto que inicia desde la salida del recin nacido hasta la
completa expulsin de todas las membranas o restos de membranas
que hayan quedado por all. Una vez que nosotros extraemos la placenta
que hacemos la rotacin sobre su propio eje para que se despeguen las
membranas, una vez que logramos extraer todo eso es cuando se ha
cumplido el tercer periodo del trabajo de parto que es el alumbramiento.
La duracin, muchos libros hablan de nmeros diferentes, se habla
de que 15 minutos, no ms de 30 minutos porque sino muchos saben
que se habla de retencin placentaria. Pero entre 10 y 15 minutos es lo
normal que nosotros podemos esperar, ya de all uno empieza a hacer
algn tipo de maniobra. El deber ser es esperar que la placenta se
desprenda solita, descienda y que nosotros podamos extraerla pero ya
cuando est completamente desprendida. Y la perdida hemtica que se
produce en este periodo de aprox 500cc en un parto vaginal, no es
mucha diferencia con el parto quirrgico o cesrea.
El alumbramiento tiene 4 etapas que son:
1. Fase Latente: el momento en el que pinza el cordn y sale el bebe,
queda el cordn guindando, esa fase latente donde uno le dice a la
paciente que se pellizque los pezones, se meta el cabello en la
boca, para que la placenta se desprenda, se inician las
contracciones uterinas del periodo de latencia.

2. Fase de contracciones uterinas: como su mismo nombre lo indica,


son contracciones, no en la misma intensidad que las
contracciones q se observan en el trabajo de parto, pero es para
que esa placenta se desprenda. Una vez que se inician esas
contracciones viene la siguiente fase.
3. Fase de despegamiento placentario.
4. Fase de migracin y expulsin.
Mecanismo fisiolgico del alumbramiento.
Lo que sucede para que esta placenta se desprenda, una vez que
ocurren esos mecanismos, esa fase latente, de contracciones, de
desprendimiento; cuando la placenta se va a desprender lo que pasa es
que una vez que ella se despega de la pared uterina ocurre hemostasia.
Ya sea por efectos mecnicos o por efecto de la coagulacin, ocurre la
migracin y ocurre la expulsin. Si lo vamos a detallar un poquito ms,
El desprendimiento viene dado por las contracciones uterinas. Cuando la
paciente inicia con las contracciones uterinas para que esa placenta se
desprenda es cuando ella comienza a despegarse ya sea del centro a la
periferia o de la periferia hacia el centro. Dependiendo de qu
mecanismo de desprendimiento vaya a suceder en ese momento.
Pero si esta iniciada por la actividad uterina, que inicia el
desprendimiento de la placa basal entre sus placas compacta y
esponjosa el lugar de mayor fragilidad placentaria. Estas dos capas se
despegan y se desprenden del miometrio y esto da inicio al
desprendimiento placentario. Puede ser provocado por la oxitocina que
intensifica la actividad uterina.
El tero desciende hasta el ombligo una vez que sale la placenta y
esto se conoce como acercamiento fisiolgico.
Una vez que ocurre la salida del feto se presentan la fase latente y
de contracciones uterinas, entonces disminuye el tamao del tero, hay
una reduccin de la superficie de insercin placentaria, que
generalmente la placenta se inserta en el fondo uterino, en la cara
posterior, entonces ese sitio donde la placenta estaba insertada se
reduce, se va despegando o se va desprendiendo si es del centro a la
periferia se desprende el centro primero entonces esa capa de contacto
entre la placenta y el tero se va haciendo menor, hay un aumento de la
tensin vellositaria y hay apertura de los senos venosos. Se separa de la

capa esponjosa y se forma un hematoma retroplacentario y ocurre el


desprendimiento.
La hemostasia que es el segundo mecanismo que les haba dicho se
produce por retraccin uterina, cuando salga la placenta se ve el tero
como un globo inmediatamente al nivel del ombligo.
Disposicin de las fibras musculares del tero
Son fibras longitudinales, transversales, son fibras que producen
cierre de los vasos cuando se contraen, esas son las ligaduras
vivientes de Pinard. Cuando el tero se contrae cierra esos
vasos y eso produce hemostasia cuando se desprende la placenta
y hemostasia definitiva por todo el sistema de coagulacin de la
paciente.
La migracin de la placenta
Va a estar dada por las contracciones uterinas, dos mecanismos
principales, el de schultze y el de Duncan, ms frecuentemente el
de schultze en el 75 % de los casos. Aqu los vamos a ver, eso va a
depender es, de donde va a desprenderse la placenta.
SCHULTZE: Lo ms comn que suceda es que la placenta se va a
desprender del centro hacia la periferia de la placenta, y se va
formando un hematoma, y se van despegando todas las
membranas, la placenta viene saliendo y una vez que ustedes
sacan la placenta es cuando sale toda la cantidad de sangre que
viene detrs de ella.
DUNCAN: es diferente, la placenta se desprende desde la periferia
hacia el centro y aqu lo que vamos a ver es el signo de la prdida
hemtica. Lo que sucede es que sale una cantidad de sangre que
muchos se asustan y resulta que es eso, que se est
desprendiendo la placenta y lo que vamos a esperar es que
termine de salir para nosotros terminar de sacarla.
Y la expulsin por supuesto se realiza de manera espontnea, por
efecto de la gravedad y en algunos casos requiere una maniobra.
Expresin clnica del desprendimiento placentario.
Hay aparicin del signo de la perdida hemtica, el descenso del
fondo uterino y tenemos que saber identificar los signos de

desprendimiento placentario, entre los ms comunes; cuando


nosotros vemos que el tero desciende no es mucha la diferencia
pero si se ponen a verlo si lo van a notar.
El signo de Kustner, una vez que ya ha salido el feto, pinzamos el
cordn, nosotros hacemos presin supra pbica y levantamos, si la
placenta no est desprendida el cordn se va a mover, si la
placenta esta desprendida el cordn no se va a mover.
El signo de Hallen, es cuando la pinza desciende una vez que la
placenta este en vagina, desciende por lo menos unos 10 cms, es
signo que la placenta esta desprendida.
El signo de barro, si la placenta esta adherida al fondo uterino y se
hace traccin, que no se debe de hacer, porque provoca la
extraccin incompleta de la placenta. En el fondo del tero se
tiene la sensacin de la traccin que se hace sobre el cordn, por
supuesto si la placenta esta desprendida no vamos a ver ese tipo
de movimiento.
Una vez que sabemos que la placenta esta desprendida y se nos
muestra a nivel de la vulva, se toma con las manos que es el signo
de Duncan se rota sobre su propio eje, se desprenden las
membranas sobre su propio eje y se despeguen del fondo uterino,
hay que garantizar que no quede nada de membrana en el tero.
La tctica de meter la mano
puede provocar un shock
neurognico a la paciente y eso no se debe hacer, al sacar la
placenta, revisarla y observar que est completa no se debe meter
la mano, lo que se hace es mover grmenes de vagina hacia la
cavidad uterina siendo una cavidad que en teora esta estril
provocando un shock neurognico a la paciente, lo que se debe
hacer es revisar la placenta, si est incompleta se pasa a una
revisin bajo anestesia por el dolor que puede provocar un shock.
Manejo del alumbramiento.
Lo que se debe hacer es la actitud fisiolgica es la ms adecuada,
no debemos de estar apurando a la placenta para q se desprenda.
Muchas veces se le comienza a dar masajes en la barriga a la
paciente, para que la placenta se desprenda ms rpido. El estar

traccionando o meter la mano no se debe d hacer, deje que se


desprenda sola para que no queden restos intra-utero.
Se debe vigilar: perdida hemtica, contracciones y globo de
seguridad de pinard. Luego de sacar la placenta se verifica la
cantidad de sangre que pierde la paciente, se coloca oxitocina
para garantizar la contraccin uterina y se espera que se forme el
globo de seguridad de pinard que garantiza que la paciente no
siga con el sangrado.
Cuando culmina el tercer periodo del trabajo de parto la paciente
entra en puerperio.
Puerperio
Periodo que se extiende desde que culmina el alumbramiento o
tercer periodo del trabajo de parto hasta la completa regresin de todos
los cambios que ocurren en el embarazo, no es solamente a nivel de
tero y genitales si no todos los cambios que ocurren en todos los
sistemas de la paciente embarazada o simplemente hasta que le venga
la primera menstruacin, pero hay pacientes que puede tener la primera
menstruacin antes de que ocurran los cambios, eso depender del
libro, unos hablan de 45 das, 6 semanas, pero en lneas generales a las
6 semanas a la paciente le debe venir la primera regla, si la paciente
est en lactancia exclusiva la regla tarda ms.
Se clasifica:
-

Inmediato: las primeras 24 horas


Mediato: al finalizar las 24 horas a los 7 das
Tardo: desde el Octavio das hasta los 45 das o 6 semanas postparto

Aspectos clnicos y fisiolgicos.


Lo que nosotros vamos a ver en las pacientes en puerperio, los
cambios regresivos que ocurren al finalizar el parto.
Lo primero que se evala es tocar la barriga y ver dnde est el
tero. Cuando la paciente pare y una vez que se desprendi la
placenta y cumple todo su periodo de trabajo de parto el tero
queda 1 0 2 dedos por debajo de la cicatriz umbilical, esto indica
que no hayan quedado restos, que es lo primero que uno piensa
cuando el tero no involuciona e tero en el tiempo que lo debe de

hacer, depender del alumbramiento porque debe ser efectivo


donde retire todo y el tero comience a regresar, si se tiene el ms
mnimo de membrana no deja de sangrar ni baja el tero.
Normalmente el tero debe descender de 1 a 1,5 cms por da.
Hacia la segunda semana se hace intrapelvico, generalmente
despus de los 12 das post parto no se debera tocar el tero por
encima de la snfisis del pubis,
Esta involucin sucede por un mecanismo de protelisis
enzimtica, por el mismo descenso hormonal que existe, una vez
que culmina el parto, tambin por el proceso de necrosis de toda
la decidua que va desprendiendo que son los loquios que la
paciente va a tener despus todo eso hace que el tero
involucione.
La paciente va a perder aproximadamente entre feto, placenta,
lquido amnitico 5 kilos inmediatamente despus del parto, ya
despus empieza a perder hasta 9 kilos, pero por efecto de la
diuresis aumentada.
Existen factores que van a favorecer la involucin uterina por
supuesto en aquellas pacientes con trabajo de parto prolongado donde
la fibra muscular se agota, y esto pasa ser ms lento el proceso de
regresin, en aquellas pacientes con anestesia o analgesia excesiva,
sobre todo anestesias conductivas, dependiendo de la dosis que hayan
utilizado, puede pasar que se retrase la involucin uterina.
Partos difciles, prolongados, instrumentales, en pacientes multparas,
por el mismo agotamiento de la fibra muscular uterina, en pacientes con
vejiga llega y por supuesto la expulsin incompleta de placenta es lo
primero que uno piensa cuando se tiene un UTERO SUBINVOLUCIONADO
Factores que lo van a favorecen.
-

Trabajo de parto no complicado


Expulsin completa de la placenta
Lactancia materna: porque la succin del bebe, estimula la
produccin de oxitocina y el tero se contrae ms rpido.
Deambulacin

CAMBIOS QUE OCURREN EN EL ENDOMETRIO

Una vez que la paciente est en el puerperio:


Diferenciacin de la decidua en sus dos capas en el tercer da del
puerperio:
o la capa superficial se facela y es la que va a originar los
loquios
o la capa basal va a permitir la regeneracin del endometrio
hay proliferacin del endometrio glandular
hay recuperacin total del endometrio hacia el final de la tercera
semana del puerperio
por supuesto el sitio donde estaba implantada la placenta es el
sitio que mas va a tardar en recuperarse, ya a las 6 semanas debe
estar regenerado.
LOQUIOS. PREGUNTA DE EXAMEN
Loquios hemticos:
de color rojo oscuro (similar a la menstruacin)
desde las primeras 24 horas hasta aproximadamente 2-3 das
contienen clulas epiteliales, leucocitos, eritrocitos, restos de
decidua, lanugo, unto sebceo.
Loquios serohematicos:

color rosado
aspecto serosanguinolento
a partir del cuarto y quinto dia
contienen exudado seroso,
leucocitos,

restos

de

decidua,

eritrocitos,

Loquios blancos:
mancha blanca es lo que refiere la paciente
de seis a diez das
contienen principalmente leucocitos acompaado de secrecin
mucosa
Se puede esperar hasta los 12 das, despus estos no debe haber
ningn tipo de secrecin, la paciente no debe sangrar ni dar loquios de
ningn tipo, en caso de que los presente hay que pensar que tiene una
ENDOMETRITIS hay retencin de algn resto por all, se infecto y
ocasiona la endometritis posparto.
Cambios en el cuello uterino.

inmediatamente despus del parto, esta permeable a dos dedos


el segmento inferior se contrae, una vez que se expulsa la
placenta el segmento desciende, se contrae y a la cuarta semana
es una estructura visible, sabemos que el segmento inferior es un
rea anatmicamente que se puede sealar, pero en teora divide
el cuerpo uterino del cuello. Es el sitio exacto donde se hace la
incisin en la cesrea
el orificio cervical interno est constituido ya al tercer dia
al decimo al decimo segundo dia hay la presencia del canal
cervical bien delimitado
el orificio cervical externo se estrecha en la primera semana, por
supuesto no va a ser igual que en una nulpara, se va a ver
rasgado transversalmente
Cambios en vulva, vagina y perin.
la vagina inmediatamente despus del parto, se va a observar que
hay distensibilidad, pero en un parto si se quiere prolongado hay
agotamiento tambin de todas las fibras generalmente despus
del tercer o cuarto dia la vagina va a estar distensible. Por
supuesto blanda en el puerperio inmediato.
Se van a evidenciar las carnculas himeniales, sobre todo en
aquellas pacientes primigestas
Los desgarros y laceraciones van a cicatrizar en las 2 primeras
semanas, depende de que tan profundo sean esos desgarros y si
se complicaron o no con infecciones o con hematomas, puede
desarrollarse en colpos cele (descenso de la pared vaginal
anterior)
Cambios en la pared abdominal.
Es una pared abdominal flcida, arrugadita, se ve hasta negrita
Puede haber diastasis de los msculos rectos
abdominales,
separacin de los msculos
La recuperacin es total en varias semanas, eso va a depender
que la paciente lo agilice o no con la faja o ejercicios.
Cambios en el aparato digestivo.
Se normaliza el peristaltismo
Puede haber estreimiento, sobre todo si la paciente sigue
tomando hierro, que sucede? La progesterona produce hipo

motilidad de la musculatura lisa. Hay musculo liso en el tero, hay


musculo liso en las trompas y en el aparato digestivo. Entonces
ese exceso de progesterona puede causar estreimiento en las
embarazadas. Una vez que se produce el alumbramiento que
ocurre el descenso brusco de los estrgenos y progesterona
debera normalizarse el peristaltismo. Sin embargo puede haber
estreimiento cuando la va del parto va alta o va cesrea hay
mucha manipulacin de vscera y puede haber
leon metablico
o un leon mecnico por manipulacin, por eso la paciente puede
presentar distencin abdominal y estreimiento
Todo tiene que mejorar en la medida que la paciente se pare
deambule o mejorar con la dieta.
Aparato urinario.
Atona vesical de grado variable eso va a depender.
o Cuando las pacientes son poscesareadas y usan anestesia
con perianalgesia, se usa morfina y esta ocasiona atona
vesical y retencin urinaria
o Si la paciente tuvo un parto prolongado, puede haber tarum
y provocar atona vesical
Los urteres y la pelvis renal vuelven a su estado pregestacional
en 2 a 8 semanas
Persiste un aumento de la tasa de filtracin glomerular, ya que el
aumento del liquido o volumen plasmtico de la paciente de
alguna u otra manera se debe eliminar, entonces la TFG sigue
aumentada y la paciente aumenta la diuresis, de hecho se habla
de que puede orinar hasta 3000cc por dia
Disminucin de peso.
Va a estar dada por esa gran cantidad de lquido que elimina la
paciente.
Hay que redistribuir todo ese liquido que se mantuvo durante todo
el embarazo, porque el corazn no puede manejar esa cantidad de
liquido
Sistema circulatorio y hematico.
Hay consumo de los factores de la coagulacin
En algunas pacientes puede presentarse trombocitopenia, algunas
pueden tener trombocitosis, eso va a depender si hay previo o no

algn tipo de alteracin, lo normal es que bajen un poquito las


plaquetas
Leucocitosis de 12000 a 18000 aunque puede haber de 20000
hasta 25000
Si usted tiene una paciente posparto con 20000 blancos, pero la
formula les habla de 80% de segmentados hacia abajo eso es una
leucocitosis fisiolgica de un posparto, si est por encima del 80 %
se debe pensar que hay un proceso infeccioso entonces busco el
foco y anexo antibiticos.
IMPORTANTE ESTO PARA LOS
ALUMNOS QUE EVALUARA EL DR GREGO
casos clnicos,
blancos en 30000 cualquier cantidad de nmeros
elevados
hay eritropoyesis elevada por la prdida hemtica, la medula va a
aumentar la eritropoyesis producir ms glbulos rojos.
Aparato cardiovascular
El gasto cardiaco esta aumentado hasta la 6ta semana por la
cantidad de lquido que se debe manejar.
Bradicardia. No siempre es as.
Ligero aumento de la tensin arterial. (Recuerden que la px
cuando esta al principio del embarazo tienden a ser hipotensa)
Osteotendinoso.
Se rectifica la curvatura de la columna
Desaparece la pseudohiperlordosis lumbar
Aumento de la consistencia tendinosa
Temperatura
La temperatura es un signo de infeccin, el signo de elevacin de
temperatura en las primeras 24 o 48 horas sin ningn tipo de foco
infeccioso aparente y que no va a ser ms que la fiebre de leche.
Las px cuando comienzan a amamantar, que se produce el
descenso de la leche, las mamas se tornan congestivas, y hay un
ascenso leve de la temperatura. (Si tiene 39 grados ya no es por
eso, se le deben hacer los estudios correspondientes para
encontrar la razn y tratar la infeccin.)
Aparicin del calostro en las primeras 48 horas.
Lactogenesis
La presencia de estrgeno, progesterona, prolactina, y el
lactogeno placentario ayuda a la proliferacin celular y el
desarrollo de sistema excretor.

Mientras haya estrgeno y progesterona en secreciones altas en la


sangre materna no se va a producir la leche, ya que lo que se
necesita para que se produzca esa leche es la prolactina.
El estrgeno, la progesterona y la tiroxina son hormona que van a
inhibir a la prolactina.
Cuando se produce el alumbramiento, el descenso brusco de
estrgeno y progesterona y aumento de la secrecin de prolactina
es cuando se inicia la produccin de la leche.
Inicio del ciclo menstrual
Es variable ya que hay px que pasan 6 meses sin menstruacin,
otras en el primer mes ya la tienen pero no ovulan, y otras que si,
y esas son las que se confan de la lactancia y salen embaraza d
nuevo.
En la primera semana hay un descenso de los niveles de
estrgeno, la menstruacin se debe presentar entre la 6ta y la 8va
semana, normalmente la px debe ovular entre la 4ta y la 6ta
semana. Y la primera menstruacin es ovulatoria en el 60% de los
casos
Recomendaciones a la px para que no salga embarazada.
Ud. tiene garanta de que las primeras 3 semanas postparto no podr
quedar embarazada. Pero como esas 3 primeras semanas es la
cuarentena que ella debe cumplir, para evitar el ascenso de bacterias de
la vagina a la cavidad uterina. (Ya que el cuello esta permeable)
Generalmente la px a la 4ta semana ya empieza a ovular, por eso
cuando se usa los anticonceptivos progestgenos que son los que se
utilizan en estas px embarazadas uno los mata despus de la 3era
semana, hoy en dia se usan inmediatamente que se dan de alta porq
eso es lo que le va a garantizar a ella, ya que casi nunca dan lactancia
materna exclusiva que es lo que te garantiza que te lleve un poco ms
lejos ese periodo de 3 semanas de completa infertilidad ya que al poco
tiempo ya le estn dando tetero al bebe.
Cuidados generales cuando estn hospitalizadas.
Atencin inmediata despus del parto, una vez que se hace la
episorrafia.
La completa revisin de que el canal del parto no tenga desgarro,
y si lo tiene que sea solo de mucosa que no sea sangrante, no
metan agujas por ah porq la van a poner a sangrar.
Verificamos el tono uterino y los loquios.
Garantizar que la px deambule, ya que la px pasa mucho tiempo
en la posicin ginecolgica y esto puede desencadenar algn tipo
de trompo que viaje a otra parte, sobre todo en px que tengan
sndromes varicosos.

Cuidados de la vulva, cada vez que la px va al bao en vez de usar


papel deben lavarse. No se puede usar duchas vaginales porq eso
favorece la entrada de grmenes hacia los genitales internos.
Garantizar el funcionamiento de la vejiga, si la px no orina
estimlenla con el lava manos, mojndole los pies, y si con eso no
funciona utilice una sonda de nlaton, algo que no sea
permanente, le vacan la vejiga, hacerlo por lo menos 2 o 3 veces.
Pero si la px persiste con la atona vesical colquenle su sonda
definitiva.
Verificar la funcin intestinal, si evacua o no, si no lo hace pueden
mejorarlo con la dieta, no es aconsejable que se usen laxantes en
estas px, porq si es una atona no se hace nada colocndole
laxantes
El alta mdica va a depender de:
Si tuvo complicacin en el embarazo.
Si tiene algn signo de infeccin.
El control posnatal que no tenemos aqu pero deba existir en los
ambulatorios.
Anticonceptivos en estas px:
Orales: solo progestgenos, 3 semanas despus del parto
Citrato de medroxiprogesterona, que son los inyectables.
Solo progesterona de accin prolongada lo vamos a usar a las 6
semanas.
Los implantes hormonales de hoy en dia se pueden indicar a las 6
semanas, ya que a las 6 semanas en teora ya deberan haber
regresin de todos los cambios, entonces puedo usar cualquier
tipo de anticonceptivos sobre todo si la px no est amamantando.
Si se utilizan anticonceptivos combinados (estrgenos y
progestgenos) ya a las 6 semanas postparto y con una lactancia
establecida.
Los dispositivos intrauterinos, inmediatamente postparto no se
deberan colocar porq se va a salir igualito porq el cuello esta
permeable.
Los mtodos de vallen.