KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
UTUSAN LOMBA DEBAT POLITIK PELAJAR BANGKA BELITUNG 2010
NOMOR: (Diisi oleh sekolah)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:........(Diisi nama kepala sekolah)

dalam kapasitasnya sebagai Kepala Sekolah......... (Diisi nama sekolah),
menerangkan bahwa:
1. Mengirimkan .....Kelompok Peserta sebagai utusan.............(Nama
Sekolah).
2. Kelompok ini beranggotakan:
No
1.
2.
3.
4.

Nama Siswa

Gender

No. Identitas

Kelas

3. Serta menerangkan bahwa nama-nama tersebut diatas adalah benar

dan tercatat sebagai siswa ................(Nama Sekolah).
4. Serta menunjuk ...................(Nama Guru Pendamping) sebagai
pendamping siswa utusan .........................(Nama Sekolah) untuk
kepentingan yang berkaitan dengan kegiatan Lomba Debat Politik
Pelajar Bangka Belitung 2010.
Demikianlah keterangan ini kami buat sebagai bentuk pendaftaran calon
peserta Lomba Debat Politik Pelajar Bangka Belitung yang diselenggarakan
oleh Lembaga Pusat Dukungan Kebijakan Publik Bangka Belitung (PDKP
BABEL) serta dipergunakan sesuai dengan keperluannya.
......................,................2010
Kepala Sekolah

(Nama Lengkap)
Catatan Tambahan: Lengkapi Nama Guru Pembimbing beserta contact person
yang dapat dihubungi.