SALNANj

mps://mil.30031e.coW/scs/mil static//iy 1.main.id.p6Z vg

1. Nama Pasien
2. No Peserta
3. Narna Perusahaan
4.Status

cali center 24 an TMS Heatthcare

75817154(Hunting)
14p.085780250799

021

Fax.021 75817172

: 2.1

.1

"

7. TanggaL Masuk Rawat lnap

8. Hak Kelas/Ptan
9. Kelas ditempati

1S'

Amk

r

.
.

.

"

"

flpna

5. Jenis Kelamin
6. Tanggat Lahir

:,1../.1'/..l,
=Iip
:.l1/.. /.

mm

: l

'10. Diagnosa

BZb anl

n.

Kepada Yth,

Teman Sejawat/ Tim Medis yang rnerawat pasien langsung

Mohon lnformasi medis (indikasi kuat rawat inap/operasi) Pasien diatas.

,ro.'b[{K.

,Vitat Sign

rsrf

:1. li91

elllhan saat pasien masuk

1

ddk
Oa
RIwayat penyakit sebetumnya :..
^u a

nn.

,zfti s. z'L"c ay. ozrti a.2cnt

E
,M
:

i .1:y . l

n
.P:9

...ha

, Perkiraan lama perawatan

. Rencana tindakan

.,9

. Terapi yg diberikan saat ini

d.

PHS? Ya

/flidak,

1,. m

Tidak

...*.P.I}19fl.-.5.".I34*n..

: I:
t
- vnuth'vliarnin Axl
-Pehaeain 1a$?

ldentifikasi Bayi Baru Lahir (BBL)

. Waktu Persalinan
Tunggat/Cemeti

c.Hereditett Ya

f.Hormonal?Ya

Tgt persalinan:.....
"

BB:........ 0

Jeni`Ketamin:........

"

Apgar Score:."

....
infus:... ..1.

"

. /ipakah diagnosa ini-be{ubungan dengan

a. Psikomatis? Ya{Tidqk

Permintaan ketuarga
lnoit.riMedis (lndikasi Kuat Rawat lnap) :

:va

b
a

..

' Apakah sebelurnnya pemah rawat jatan: .......I9SS......

:Apakall ttumwa" hdhkukal
. lndikasi Rawat lnap

His.3t/t>

1 9..f..

.Ix* 1 ..R r,

Pukut:......

PB:."......

..

Medicat Advisor

SETELAH Di:51SECERA DI FAX KEMBALI KE N0 021 75817172

PT.TRITUNGGAL MAND:Ri SOLUSINDO

ll fin,r-lD.t^DT.n{tau/.oENa.QFDnndakPinenoKa.bavoranLama-Jakartaselatanl23l0

l dari l

9/17/201510:02A