Img 20150917 0004
Img 20150917 0004
Ca
75817154(Hunting)
Hp.085780250799
021
VttAX[
Fax.021 75817172
1.
.
:
i
1116
1. Nama Pasien
:...2 l 19Co9 :
.
2. No Peserta
.
.
:.ar: L.
3. Nama Perusahaan
`
E Karyawan lstri/suami Anak
4. Status
E Prla
EI'Wanita
5. Jenis Ketamin
:
: /`2
./.1`
6. Tanggat Lahir
+ 7
Kepada Yth,
:TD."
lk
2
Vitat Sign
E Koll:han in i n
Anekah <chcl
nnknh
q helilmnv
lo:
RR
00A r {
N.iO h
"
__
1_
r "
ielen. l-ilat,
nenlininno dinonoOik:__ya__n__
__2
___
I
""'r'-"""
. Dengan diagnosa diatas apakah pasien masih dapat di observasi dengan rawat ja :Ya I
Tidak Ef
. lndikasi Rawat lnap
: fl Permintaan ketuarga
: EI tndit<asi Medis (lndikasi Kuat Rawar lnap) : ....0.hs.9..1#.:i...*.Hiy.*:.......
....P*nsh.q.ln
:lnfus:....
FlilttSungandengan:
do PHS?Ya/ dak
Satam Sejawat,
lnjeksi
...
..
Orat:. .
..
b Kongenitat? Ya
c.Herediter:Ya
e HiV?Ya
f.Hormonat?Ya/ idaE
Merawat