L a

Ca

Center 24 Jam TMS Healthcare

75817154(Hunting)
Hp.085780250799

021

VttAX[

Fax.021 75817172

RESUME MEDiS AWAL

RGEN

1.
.
:
i
1116
1. Nama Pasien
:...2 l 19Co9 :
.
2. No Peserta

.
.

:.ar: L.
3. Nama Perusahaan
`
E Karyawan lstri/suami Anak
4. Status
E Prla
EI'Wanita
5. Jenis Ketamin

:
: /`2
./.1`
6. Tanggat Lahir

7. fanggat Masuk Rawat lnap : ../94 /:

:lP..!.
8. Hak Ketas/Ptan
:.1
9. Kelas ditempati
: ha =Ftt
10. Diagnosa
t
(

+ 7

Kepada Yth,

Teman Sejawat/ Tim Medis yang merawat pasien langsung

Mohon lnformasi medis (indikasi kuat rawat inap/operasi) Pasien diatas.

:TD."
lk
2

Vitat Sign
E Koll:han in i n

RIwnvat nenvikit sehe::lmnv :1_

h

Anekah <chcl

nnknh

q helilmnv

lo:

RR
00A r {

N.iO h

"
__

1_

r "
ielen. l-ilat,

h dilakllkAn n m rik nAnn

nenlininno dinonoOik:__ya__n__
__2
___
I
""'r'-"""

. Dengan diagnosa diatas apakah pasien masih dapat di observasi dengan rawat ja :Ya I
Tidak Ef
. lndikasi Rawat lnap
: fl Permintaan ketuarga
: EI tndit<asi Medis (lndikasi Kuat Rawar lnap) : ....0.hs.9..1#.:i...*.Hiy.*:.......
....P*nsh.q.ln

. Perkiraan lama perawatan : ......J.....nari

parbu: I c
, Renrana tin6akan
erapi yg diberikan saat ini

:lnfus:....

FlilttSungandengan:
do PHS?Ya/ dak

Satam Sejawat,

Andini Surya Pratiwi

Medicat Advisor

lnjeksi

...

..
Orat:. .

..

b Kongenitat? Ya

c.Herediter:Ya

e HiV?Ya

f.Hormonat?Ya/ idaE

....W-.... r ...P5.... r zo.\7....:..

Merawat

SETELAH DilS:SECERA D:FAX KEMBALI KE N0 021 75817172

PTo TR:TUNCGAL MAND:Ri SOLUSiNDO
Jlo Ciputat Raya RT:01l RW:05 No:9E Pondok Pinang Kebayoran Lama,Jakarta Selatan 12310
email:customercareotmsholdingocom