Guia de Manejo de La Intoxicacion Por Plomo

Noviembre - 2007
PRESENTACIN
El Instituto Salvadoreo del Seguro Social a travs de su poltica de

modernizacin y desarrollo institucional
ha promovido reformas tcnicas y
administrativas orientadas al cumplimiento de su misin de proveer servicios de

calidad a los derechohabientes.
Con la finalidad de regular la calidad de atencin, el Consejo Directivo aprob la
creacin de la Divisin Tcnica Normativa, quin a travs del Departamento de
Normalizacin es la responsable de estandarizar los procedimientos asistenciales de
la prevencin secundaria y terciaria en salud.
En este sentido, la GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO
ser el documento normativo que tendr como objetivo guiar a los profesionales en
el proceso de toma de decisiones sobre que intervenciones son las ms adecuadas
en el abordaje de sta condicin clnica especfica, constituyndose en una
herramienta valiosa con que contarn los Centros de Atencin que tengan estos
procedimientos en su portafolio de servicios, quienes debern proceder a su
divulgacin, implantacin y cumplimiento obligatorio.
Lo que se transcribe para el conocimiento y efectos pertinentes.
Departamento de Normalizacin y Estandarizacin.
GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO
Noviembre - 2007
COMIT NORMATIVO
JEFE
DIVISIN TCNICA NORMATIVA
DR. SIMN BALTAZAR AGREDA

DR. GUILLERMO JOS VALDS
FLORES
JEFE DEPARTAMENTO
NORMALIZACIN Y ESTANDARIZACIN
DR. JOS GUILLERMO VAQUERANO

AGUILAR
JEFE DEPARTAMENTO
MEDICINA INTERNA
DR. MARCO OBDULIO BARRIENTOS

BOLAOS
COLABORADOR TCNICO MDICO

NORMALIZACIN Y ESTANDARIZACIN.
LISTADO DE PROFESIONALES
QUE VALIDARON LA PRESENTE GUIA DE MANEJO
NOMBRE
PROCEDENCIA
Dr. Lzaro R. Jimnez L.
JEFE DEPARTAMENTO DE SALUD AMBIENTAL

Y EPIDEMIOLOGA
Dr. Ren A. Herrera Martnez
JEFE DEPARTAMENTO SALUD OCUPACIONAL

COLABORADOR TCNICO MDICO,
DPTO. CALIDAD ATENCION AMBULATORIA
MDICO INTERNISTA,
UNIDAD MDICA ZACAMIL.
COLABORADORA TCNICA EN SALUD,
DPTO. CALIDAD ATENCIN AMBULATORIA
Dr. Mario A. Guzmn Estrada

Dr. Juan Amrico Durn
Lcda. Celina I. Roldan de Payes
COLABORADOR TCNICO MDICO,

DPTO. DE FARMACOTERAPIA
MDICA INTERNISTA,
UNIDAD MDICA DE SANTA TECLA.
MDICO EPIDEMILOGO,
UNIDAD MDICA DE SANTA TECLA.
Dr. Sidney de J. Cordova Carbajal

Dra. Vilma Rodrguez de Quijano
Dr. Jos Amilcar Yudis Menjivar
1.
INTRODUCCIN..............................................................................................- 1 -
2.
OBJETIVO GENERAL........................................................................................- 1 -
3.
OBJETIVOS ESPECFICOS.................................................................................- 2 -
4.
MBITO DE APLICACIN..................................................................................- 2 -
5.
ABREVIATURAS...............................................................................................- 2 -
6.
GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO...........................................- 3 DEFINICIN.......................................................................................................- 3 EPIDEMIOLOGA...............................................................................................- 4 CLASIFICACIN................................................................................................- 5 CRITERIOS DIAGNSTICOS................................................................................- 6 CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO............................................................- 11 TRATAMIENTO MDICO Y EVOLUCIN................................................................- 11 CRITERIOS DE EGRESO....................................................................................- 16 INCAPACIDAD.................................................................................................- 16 REFERENCIA Y RETORNO DE PACIENTES............................................................- 16 EDUCACIN....................................................................................................- 20 BIBLIOGRAFA................................................................................................- 22 -
7.
DISPOSICIONES FINALES...............................................................................- 23 -
8.
VIGENCIA DE LA GUA...................................................................................- 24 -
9.
ANEXOS 1....................................................................................................- 25 -
1.
INTRODUCCIN
El plomo es un elemento conocido y utilizado desde la antigedad

y su comportamiento como txico ha sido ampliamente estudiado.
Se han constatado efectos nocivos del plomo en diversos sistemas
corporales, en especial sobre la funcin renal y heptica; en los
sistemas hematopoyticos, nervioso central y perifrico; as como
los efectos negativos en el desarrollo de los nios y en la
evolucin del embarazo.
Como resultado de la capacidad para interferir con eventos
bioqumicos de las clulas corporales, el plomo inorgnico ejerce
una
amplia
gama
de
efectos
adversos.
El
espectro
de
manifestaciones clnicas en la salud de las personas es amplio:

pueden mantenerse libre de sntomas, presentar sntomas muy
sutiles, sugestivos de toxicidad por plomo o una intoxicacin grave
que compromete la vida.
Debido a la amplia utilizacin del plomo y sus derivados en
muchos campos de la actividad industrial, ste se ha convertido
en un contaminante muy importante en el mbito laboral y, en
general, para el medio ambiente, razn por la cual el personal de
salud debe mantenerse actualizado en cuanto a las pautas de
identificacin de casos y del manejo institucional de los mismos.
2.
OBJETIVO GENERAL
Regular la calidad de la prctica clnica en la atencin de

los pacientes expuestos o intoxicados con plomo, a travs
de la estandarizacin de las intervenciones de prevencin,
diagnstico
pronstico
y
y
tratamiento,
la
que
recuperacin
permitan
de
la
mejorar
salud
de
el
los
derechohabientes.
3.
OBJETIVOS ESPECFICOS
a) Definir los criterios de diagnstico, referencia y seguimiento

de los pacientes expuestos al plomo
b) Estandarizar el manejo de los pacientes intoxicados con
plomo
c) Establecer los lineamientos para la coordinacin de las
diferentes dependencias y establecimientos de salud que
atienden al paciente intoxicado con plomo
4.
MBITO DE APLICACIN
El documento Gua de Manejo de la Intoxicacin por Plomo

es de observancia general y sus disposiciones son obligatorias
para los Centros de Atencin en Salud del Instituto Salvadoreo
del Seguro Social.
5.
ABREVIATURAS
BAL: Es el 2,3-dimercaptopropanol o Dimercaprol. Inicialmente

diseado durante la Segunda Guerra Mundial para neutralizar un
gas arsenical muy vesicante llamado lewisita; por ello, el
producto tambin se denomina BAL (british anti-lewisite).
DMSA: Es el cido meso-2,3-dimercaptosuccnico o Succmero.
Edetato Na2-Ca: Se refiere al Edetato Clcico Disdico.
EDTA: Se refiere al cido etilenodiaminotetraactico.
6.
GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN

POR PLOMO
(CIE-10: T56.0)
DEFINICIN
Caso confirmado de intoxicacin por plomo

Presencia de niveles en sangre de plomo > 10 g/dL en nios y
mujeres embarazadas; > de 25 g/dL en el adulto no expuesto
laboralmente; en los trabajadores expuestos > 40 g/dL en
hombres y > 35 g/dL en mujeres en edad reproductiva; puede
acompaarse de sntomas de compromiso orgnico en el sistema
nervioso central, hematolgico y gastrointestinal. Se le denomina
tambin como Saturnismo.
Caso sospechoso de exposicin a plomo

Todo paciente que presenta historia de exposicin a una fuente de
plomo por va area, digestiva o cutnea, por un tiempo de
exposicin no menor de seis meses,
con o sin sntomas
atribuibles al plomo.
Caso probable de intoxicacin aguda por plomo
Todo paciente que presenta historia de exposicin a una fuente de
plomo por va
digestiva, que presenta sntomas sugestivos de
intoxicacin aguda atribuible al plomo
EPIDEMIOLOGA
El plomo es un metal gris, blando, maleable y neurotxico que se

encuentra ampliamente distribuido en la corteza terrestre y
aparece en la atmsfera en forma de dixido de plomo. Este se
obtiene
por
fundicin
refinamiento
de
las
minas
secundariamente por el reciclamiento de los materiales de

deshecho que contengan plomo, como por ejemplo de las bateras
de los automviles.
El plomo tiene muchos usos, por lo que las fuentes de exposicin
y el riesgo de intoxicacin por este metal pueden ser: bateras
para autos, aditivos en la gasolina, revestimiento de cables,
produccin
de
tuberas,
cisternas,
proteccin
de
materiales
expuestos a la intemperie, fabricacin de municiones, pigmentos

para pinturas y barnices, fabricacin de cristales, esmaltado de
cermica, litargirio, soldadura de latas y antispticos.
Las fundiciones de plomo, la fabricacin y desarmado de bateras

para autos constituyen la principal fuente de intoxicacin laboral
en nuestro medio.
La dificultad para el diagnstico es mayor cuando la fuente de
exposicin al plomo es inusual, como pueden ser medicinas
folclricas,
cermica,
ingestin
de
cuerpos
extraos
que
contengan plomo, suplementos de calcio de hueso de animales,

recipientes de plomo y balas retenidas de heridas por arma de
fuego.
A pesar de ser una de las enfermedades laborales ms antiguas,
muchos de los trabajadores expuestos no cuentan con las medidas
de proteccin adecuadas y se intoxican ellos y sus familias, ya que
transportan el plomo al hogar en sus vestimentas, siendo los
nios los ms vulnerables a esta intoxicacin.
El plomo puede ser inhalado, absorbido a travs del sistema
respiratorio e ingerido y absorbido por el tracto gastrointestinal.
La absorcin percutnea del plomo inorgnico es mnima, pero el
plomo orgnico s se absorbe bien por esta va. Despus de su
ingestin, ste se absorbe activamente, dependiendo de la forma,
tamao, transito gastrointestinal, estado nutricional y la edad. La
absorcin del plomo es mayor si la partcula es pequea; s hay
deficiencia de hierro o calcio; si hay gran ingesta de grasa o una
inadecuada ingesta de caloras; si el estmago esta vaco y si es
un nio, ya que en ellos la absorcin del plomo es del 30 a 50%,
mientras que en el adulto es del 10%.
Luego de su absorcin el plomo se distribuye en compartimentos.
En primer lugar circula en sangre unido a los glbulos rojos, el
95% del plomo esta unido al eritrocito; luego se distribuye a los
tejidos blandos como el hgado, rin, mdula sea y sistema
nervioso central que son los principales rganos blanco de la
toxicidad; luego de 1 a 2 meses el plomo difunde a los huesos,
donde es inerte y no toxico. El metal puede movilizarse del hueso

en situaciones como inmovilidad, embarazo, hipertiroidismo,
medicaciones y edad avanzada. El plomo cruza la placenta y la
barrera hematoenceflica. Finalmente se excreta por la orina en
un 90% y en menor cantidad en la bilis, piel, cabello, uas, sudor
y leche materna. En el hueso se encuentra depositado el 90% del
plomo
una
disminucin
del
nivel
de
plomo
en
sangre
(plumbemia) sin quelacin indica esta distribucin a tejido blando

y hueso.
CLASIFICACIN
1. INTOXICACIN AGUDA :
Se presenta luego de una exposicin a altas concentraciones de
plomo por la va respiratoria o por la ingesta aguda del metal, la
cual es excepcional; acompaada de encefalopata, insuficiencia
renal, sntomas gastrointestinales y, en casos muy graves, puede
hasta fallecer el paciente.
2. INTOXICACIN CRNICA :
Es la forma de intoxicacin ms frecuente y se manifiesta con
compromiso multisistmico: hematopoytico, sistema nervioso
central y perifrico, gastrointestinal, rin y sistema reproductor.
Se puede dar por la absorcin y almacenamiento de cantidades
pequeas de plomo durante periodos prolongados de tiempo. Se
produce como resultado de la exposicin crnica, tomando en
cuenta factores ambientales y laborales.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
CRITERIOS CLNICOS:
El diagnstico de intoxicacin por plomo suele ser difcil, ya que el

cuadro clnico es sutil y los sntomas inespecficos.
Generalmente los pacientes acuden a los servicios de salud por
dolor abdominal, astenia, cefalea, irritabilidad, dificultad en la
concentracin y constipacin.
El dolor abdominal o clico saturnino se caracteriza por ataques
de dolor con defensa abdominal; de hecho, algunos pacientes han
sido operados con diagnstico de abdomen agudo. El dolor puede
ceder con la presin del abdomen.
Algunos pacientes con mala higiene oral pueden tener el Ribete
de Burton o lnea de Sulfuro, que consiste en una lnea oscura
entre la base del diente y la enca, debido a que el sulfuro liberado
por las bacterias se une al plomo (sulfuro de plomo).
Los trabajadores expuestos por mucho tiempo y sin medidas de
proteccin
personal
perifrica,
que
pueden
afecta
presentar
una
predominantemente
polineuropata
los
miembros
superiores, los msculos extensores ms que los flexores y ms el

lado dominante, lo que se ha dado en llamar la mano del pintor,
porque se presentaba en estos trabajadores por el uso de pinturas
con alto contenido de plomo.
La encefalopata plmbica caracterizada por trastorno del sensorio
y convulsiones se presenta en pacientes con plomo en sangre
mayor de 100 g/dL.
Se han descrito anomalas vertebrales, atresia anal, defectos
cardiacos, fstula esofgica, anomalas renales y anormalidades de
las extremidades en un recin nacido de madres con plumbemias
altas durante el primer trimestre del embarazo.
La intoxicacin por plomo afecta prcticamente todos los rganos,
pero sobretodo el sistema nervioso central y perifrico, riones y
la sangre, interfiriendo con las enzimas que catalizan la formacin

del grupo hemo.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Generales:
Astenia,
palidez,
adelgazamiento,
artralgias,
mialgias,
debilidad muscular, parestesias, impotencia sexual, prdida

de peso.
Hematolgicas:
Anemia hipocrmica, microctica, o normoctica, hemlisis;
cuerpos basfilos de inclusin en eritrocitos o punteado
basfilo (no patognomnicos).
Neurolgicas:
Fatiga
muscular,
cefalea,
tremor,
irritabilidad,
nimo
deprimido, alteracin de la funcin neuropsicolgica.

Encefalopata (delirio, ataxia, convulsin, edema cerebral,
estupor, coma).
Polineuropata motora, disminucin de la velocidad de
conduccin nerviosa, parlisis muscular, mueca o pie
cado.
Mucosa Bucal:
Se presenta el Ribete de Burton.
Digestivas:
En
la
fase
Aguda:
Enrojecimiento
de
mucosas
ulceraciones, anorexia, nuseas y vmitos, diarrea.

En fase Crnica: Constipacin, clico saturnino.
Renales:
Lesin
de
los
tbulos
proximales
asa
de
Henle,
insuficiencia renal crnica, aumento en la excrecin de

aminocidos, glucosa y fosfatos, protenas, acidosis tubular
renal,
sndrome
de
Fanconi,
nefritis
intersticial
disminucin de la excrecin de cido rico, con aumento de

la uricemia (Gota).
Cardiovasculares:
Hipertensin arterial de inicio reciente.
seas:
Se forma trifosfato plmbico en vez de trifosfato clcico.
Reproductivas:
Hipospermia, alteraciones en la forma y tamao de los
espermatozoides, disminucin de la libido, aumento en la
incidencia
de
abortos
espontneos
fetos
muertos,
infertilidad.
Los nios con concentraciones extremadamente altas de
plomo en la sangre, generalmente mayores de 60 g/dL
presentan
sntomas
como:
prdida
del
apetito,
dolor
abdominal, dolor de cabeza, estreimiento, somnolencia,

adinamia, agitacin y anemia. Si la intoxicacin por plomo
no
se
trata
oportunamente
se
asocia
con
un
bajo
rendimiento del desempeo escolar y con la presencia de

discapacidades en su nivel intelectual. Tambin se reflejan
cambios en el comportamiento en la escuela: distraccin,
hiperactividad, desorganizacin y menor capacidad para
seguir instrucciones.
En la prctica clnica se observa una gran variacin interindividual

en la susceptibilidad para el desarrollo de efectos adversos
sintomticos del plomo. Diversos factores influyen en el desarrollo
de toxicidad en adultos, como las enfermedades preexistentes que
afectan rganos blanco importantes (hipertensin, enfermedad
renal, disfuncin neurolgica, por ejemplo), nutricin, edad
avanzada y susceptibilidad gentica. En las ltimas dcadas se ha
estado acumulando informacin que asocia niveles sricos de
plomo de 5 a 20 g/dL con el desarrollo enfermedades crnicas de
gran impacto social y econmico, como hipertensin, insuficiencia
renal, disfuncin cognitiva, efectos adversos en mujeres en edad
reproductiva. Estudios epidemiolgicos reportan un incremento en
el nmero de muertes ajustadas a la edad por neoplasias del tubo
digestivo, pulmonares y otras. Por lo tanto, el efecto en la salud
por la exposicin o intoxicacin por plomo
tiene importancia
desde el punto de vista clnico y de riesgos inmediatos, as como

considerarlo en los antecedentes del paciente para el desarrollo de
patologas a largo plazo (ver Tabla 1. Principales Cuadros Clnicos
de la Intoxicacin por Plomo, lista no exhaustiva).
Tabla 1. Principales Cuadros Clnicos de la Intoxicacin por

Plomo
1.
Aborto espontneo
24. Dolor abdominal
2.
Muerte fetal
25. Constipacin crnica
3.
Retraso del crecimiento fetal
26. Megacolon
4.
Bajo peso al nacer
5.
Anomalas congnitas
27. Artralgia
6.
Infertilidad (en ambos sexos)
28. Gota
7.
Anormalidades del esperma
29. Fenmeno de Raynaud
8.
Impotencia sexual
30. Osteosclerosis
9.
Trastornos auditivos
31. Hipertensin arterial
10. Neuropata perifrica
32. Miocarditis
11. Sndrome convulsivo
33. Cardiomiopata
12. Hipertensin intracraneana
13. Sndrome cerebeloso
34. Anemia crnica.
14. Meningitis asptica
15. Coma
35. Acidosis tubular renal proximal (1)
16. Trastorno mental orgnico
36. Insuficiencia renal crnica.
17. Trastorno psictico agudo
37. Sndrome de Fanconi,
18. Trastornos afectivos (Mana,

Depresin)
38. Nefritis intersticial
19. Trastornos de ansiedad
20. Trastornos de aprendizaje
39. Incremento de Neoplasias (varias)
21. Retraso mental
22. Trastornos de la personalidad y del

comportamiento
23. Trastornos hipercinticos y de la
conducta
40. Sintomas mltiples y alteraciones de

laboratorio
(cefaleas, hiporexia, disgeusia,
astenia, mialgias, mareos, tremor,
nuseas, hiperuricemia, por ejemplo)
PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE:
Medicin de plomo en sangre:

En cuanto a los anlisis de laboratorio toxicolgico se
prefiere utilizar la medicin de los niveles de plomo en
sangre (plumbemia) y de la zinc-protoporfirina. La primera
indica exposicin y sirve para tomar conducta teraputica y
la segunda es marcador de efecto que indica dao de
rgano blanco, en este caso el hematopoytico.
La Intoxicacin por plomo se confirma solo a travs de la
medicin directa del plomo en sangre venosa. Se obtendr
una muestra de 2 mL de sangre completa obtenida por

puncin
venosa
en
un
tubo
al
vaci
conteniendo
anticoagulante EDTA dipotasico de 2 mL de capacidad, tanto

en nios como en adultos.
Se confirma un caso de intoxicacin por plomo al encontrar
una plumbemia
> 10 g/dL en nios y mujeres
embarazadas; > de 25 g/dL en el adulto no expuesto

laboralmente. En los trabajadores expuestos: > 40 g/dL
en
hombres
>
35
g/dL
en
mujeres
en
edad
reproductiva.
El plomo en sangre correlaciona directamente con las
manifestaciones clnicas, por ejemplo: La encefalopata
plmbica ocurre con niveles de plomo en sangre mayores
de 80 g/dL; el deterioro cognitivo con 50 g/dL; la
nefropata con 40 g/dL; la neuropata perifrica con 20
g/dL; la anemia se ha reportado con valores tan bajos
como 10 g/dL y hasta tan altos como 40 g/dL; se ha
reportado deterioro intelectual en nios y retardo de la
pubertad en nias con valores por debajo de 10 g/dL;
hipertensin e insuficiencia renal en adultos con valores
entre 4 a 6 g /dL.
Adems, en el laboratorio suele ser frecuente el encontrar
anemia
que
puede
ser
normocrmica
hipocrmica,
normoctica o microctica, el punteado basfilo que, si bien

no es patognomnico, es muy caracterstico del saturnismo;
la presencia de la Beta-2-microglobulina en orina sirve
como
marcador
espermiograma
temprano
puede
del
hallarse
dao
renal
alteracin
en
el
tanto
en
el
nmero como en la forma de los espermatozoides.

Otras Pruebas:
Hemograma completo, frotis de sangre perifrica (buscar

punteado basfilo), transaminasas, creatinina, acido rico,
examen general de orina, Rx simple de abdomen, Rx de
huesos largos.
Pruebas Especiales:
Para diagnstico diferencial, particularmente si se presentan
convulsiones, y para evaluar secuelas: Depuracin de
creatinina
protenas
electroencefalograma,
en
orina
electromiografa,
de
24
horas,
tomografa
axial
computarizada cerebral.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

Paciente
con
complicaciones
neurolgicas
(encefalopata
plmbica, neuropata perifrica), renales (insuficiencia renal)

o hematolgicas graves.
Necesidad de Tratamiento Quelante.
TRATAMIENTO MDICO Y EVOLUCIN
1. CLASIFICACIN
EN
CATEGORAS
SEGN
NIVEL
DE
PLOMO
Recomendaciones de acuerdo con el diagnstico del nivel de
plomo en sangre:
CATEGORA I: Nivel de Plomo: < 10 g/dL.
No se requiere de ninguna accin, a menos que ocurran
cambios en las fuentes o el tiempo de exposicin.
Un individuo en esta categora generalmente no se encuentra

afectado por el plomo.
CATEGORA II: Nivel de Plomo: 10-14 g/dL.
Confirmar en sangre venosa y repetir la prueba al menos
cada 6 meses despus del primer resultado, hasta que el
nivel de plomo en sangre sea menor de 10 g/dL.
Realizar una evaluacin mdica integral con nfasis
en los
antecedentes ambientales para disminuir el nivel de plomo en

sangre, informar a la familia acerca de la exposicin
ambiental al plomo, promover y fomentar buenos hbitos
higinicos y alimenticios.
Explicar a toda mujer en edad reproductiva los riesgos del
plomo relacionados con el embarazo y recomendar un mtodo
seguro de planificacin familiar (o una combinacin de
mtodos si se considera necesario). Reducir la exposicin al
plomo cuando se planifica un futuro embarazo.
Toda mujer embarazada con plumbemia > 10 g/dL,
recibir control prenatal con perinatlogo en un tercer nivel
de atencin.
Si los niveles persisten, se deben tomar las medidas
necesarias para controlar o eliminar la fuente de exposicin.
Realizar el seguimiento del caso.
CATEGORA III: Nivel de Plomo: 15-24 g/dL.
Confirmar en sangre venosa y repetir la prueba, al menos
cada 6 meses despus del primer resultado, hasta que la
plumbemia sea 10 g/dL.
Realizar una evaluacin mdica integral para elegir el tipo de

atencin.
Determinar el nivel de plomo en la sangre de las mujeres
derechohabiente embarazadas y en periodo de lactancia.
Informar a la familia acerca de la exposicin ambiental al
plomo, promover y fomentar buenos hbitos higinicos y
alimenticios.
Realizar el seguimiento del caso.
CATEGORA IV: Nivel de Plomo: 25-44 g/dL.

Repetir cada 3 meses la prueba de plomo en sangre venosa,
hasta que el resultado sea de < 25 g/dL o termine el
periodo de lactancia materna, cuando aplique.
Realizar una evaluacin mdica integral por un mdico
internista, para determinar el tipo de atencin (manejo del
caso), considerando los indicadores biolgicos de dao.
Prescribir suplementos de hierro, calcio u otros conforme a la
evaluacin realizada.
Determinar el nivel de plomo en la sangre de las mujeres
derechohabientes embarazadas y en periodo de lactancia.
Informar a la familia acerca de la exposicin ambiental al
plomo.
Realizar seguimiento del caso
CATEGORA V: Nivel de Plomo: 45-69 g/dL.
Adems
de
lo
sealado
en
la
categora
inmediatamente el caso al mdico internista.

IV,
referir
Es necesario el tratamiento con Agentes Quelantes (Edetato

Clcico
Disdico
(Edetato
Na2-Ca)
bajo
prescripcin
vigilancia del mdico internista.

Confirmar el nivel de plomo en sangre y repetir la prueba al
menos cada mes hasta que sea < 45 g/dL.
La Gestacin contraindica el uso de sustancias quelantes. Al
final del embarazo, valorar tratamiento farmacolgico por
internista
y, en caso
necesario, prescribir
y vigilar
el
tratamiento.
Evaluar en hombres con plumbemia > 50 g/dL el uso de
preservativo hasta alcanzar una plumbemia menor de 40
g/dL
(esta
recomendacin
se
basa
en
reportes
de
gametotoxicidad en el hombre trabajador expuesto al plomo.

Una
plumbemia
mayor
de
40
g/dL
se
asocia
con
astenospermia e hipospermia; concentraciones > 50 g/dL

con teratospermia y, adems, se reporta disfuncin prosttica
y seminal respecto a grupos de control).
CATEGORA VI: Nivel de Plomo: > 70 g/dL.
Adems de lo sealado en la categora V. Este caso es de
Emergencia Mdica, se deber hospitalizar el paciente,
realizar una evaluacin por medicina interna para valorar el
inicio de tratamiento farmacolgico.
Se tomar posterior al tratamiento quelante el nivel de plomo
en sangre y se repetirn cada dos semanas, hasta que la
concentracin alcance la categora IV (25-44 g/dL). En la
embarazada, el mdico internista evaluar con el mdico
gineco-obstetra el inicio del tratamiento, considerando el
riesgo-beneficio
(fetotoxicidad)
al
seleccionar
medicamento.
el
2. TRATAMIENTO ESPECFICO
En general, el tratamiento consiste en:
Alejar al paciente de la fuente de exposicin
Lavado gstrico y enemas evacuantes en la intoxicacin
aguda
Tratamiento quelante si la exposicin es mayor de 45
g/dL o segn el estado clnico del paciente.
TRATAMIENTO CON QUELANTES:

Para acelerar la excrecin urinaria de plomo se utilizan los
quelantes.
Antes
de
utilizarlos
se
deben
de
hacer
las
consideraciones siguientes:
-
Es importante identificar y controlar la fuente de exposicin

del plomo, que es la piedra angular en el manejo de la
intoxicacin por ste metal.
Justificar el uso de quelantes en base a los niveles de plomo

en sangre y estado clnico del paciente.
Edetato Clcico Disdico (Edetato Na2-Ca)

Dosis: 30-50 mg/kg/da (1,500 mg/m/da) diluido en 500 mL de
Dextrosa al 5% (para una dilucin de 2-4 mg/mL) IV lento en 6-8
horas, por 5 das consecutivos. Se deber evaluar previamente la
funcin renal, ya que el cido etilenodiaminotetraactico (EDTA)
unido al calcio y la unin EDTA-Plomo son nefrotxicos.
Presentacin: Edetato clcico disdico, solucin para inyeccin
200 mg/mL, ampolla de 5 mL, contiene 1 gramo de la sustancia
quelante.
El Edetato Clcico Disdico ha sido asociado con redistribucin del

plomo hacia los tejidos blandos y cerebro, precipitando la
encefalopata plmbica en aquellos pacientes con absorcin
continuada de plomo y con alta carga corporal de ste metal, por
lo que en estos casos se debe asociar con el Dimercaprol
(inicialmente denominada BAL (British Anti-Lewisite).
Efectos Adversos: Hipotensin arterial, mialgias, congestin
nasal, nefrotoxicidad, tetania si la infusin es administrada
rpidamente.
Dimercaprol (BAL)
Se asocia al Edetato Clcico Disdico en casos de encefalopata o
plumbemia mayor de 100 g /dL
en adultos y mayor de 60
g /dL en nios.
Dosis: 3-5 mg/kg/dosis, va IM profunda, 4 horas previas al goteo
con Edetato Clcico Disdico. Continuar el 1 o y 2 da cada 4
horas, el 3 y el 4 da cada 6 horas y el 5o da cada 12 horas.
Con niveles de plomo de 100 g o cercanos a este valor se
puede administrar una dosis diaria de BAL 4 horas previas al
goteo con Edetato Clcico Disdico.
Presentacin:
Inyeccin
oleosa
(solucin
para
inyeccin),
dimercaprol 50 mg/mL o 100 mg/mL, ampolla de 2 o 3 mL.

Efectos
Adversos:
Hipertensin
arterial,
taquicardia,
dolor
torxico, cefalea, dolor en el sitio de la inyeccin, nuseas y

vmitos, convulsiones, edema cerebral, clico saturnino.
Acido 2,3-Dimercaptosuccnico (DMSA) o Succmero
Alternativa teraputica. Tiene la ventaja de que provoca pocos
efectos adversos y de que se utiliza por va oral y no promueve la
redistribucin del plomo al cerebro.
Dosis: 10 mg/Kg/dosis, va oral, repartidos cada 8 horas por 5

das; luego cada 12 horas por 14 das ms.
Presentacin: Cpsulas de 100 mg
CRITERIOS DE EGRESO
Paciente asintomtico y niveles de plomo < 45 g/dL, control
de complicaciones, luego de una o varias series de Edetato
Clcico Disdico o BAL.
El paciente deber ser retornado para seguimiento por medicina
interna o medicina del trabajo en la Unidad Mdica a la cual
esta adscrito.
INCAPACIDAD
Depender del criterio clnico al evaluar integralmente el caso.
REFERENCIA Y RETORNO DE PACIENTES

Lineamientos generales para el reporte de casos con sospecha de
exposicin al plomo, pautas de referencia y retorno de pacientes,
tratamiento
mdico
coordinacin
entre
las
diferentes
dependencias del ISSS e instituciones relacionadas con el manejo

de la intoxicacin por plomo (ver Fig. 1. Flujograma de Atencin
de Caso Sospechoso de Exposicin al Plomo).
En la primera consulta en todos los establecimientos del ISSS
se identificar el caso sospechoso de intoxicacin por
plomo, se tomar hemograma completo, frotis de sangre
perifrica, y se completar la HOJA DE CONSULTA MDICA Y
NOTIFICACIN DE CASO DE EXPOSICIN AL PLOMO, la cual
se anexar a la hoja de referencia respectiva. Las Clinicas
Empresariales
Clnicas
Comunales
referirn
para
confirmacin y seguimiento a medicina interna o medicina del

trabajo (cuando procede de una empresa que maneje plomo)
de la Unidad Mdica, segn corresponda.
En las Unidades Mdicas, los mdicos de medicina interna y
del trabajo evaluarn cada caso para indicar exmenes de
laboratorio
niveles
de
plomo
en
sangre
(requiere
autorizacin de la direccin local o del personal delegado para

esta funcin).
Es
de
carcter
epidemilogo
obligatorio
encargado
remitir
de
al
vigilancia
epidemiolgica local la HOJA DE CONSULTA

MDICA
NOTIFICACIN
DE
CASO
DE
EXPOSICIN AL PLOMO.
El epidemilogo o encargado de vigilancia epidemiolgica o
quien desempee sus funciones, una vez confirmado el caso,
remitir el reporte al Departamento de Salud Ambiental y
Epidemiologa del ISSS y a Epidemiologa del Ministerio de
Salud Pblica y Asistencia Social.
Las Unidades Mdicas referirn los pacientes a medicina
interna del Hospital Regional ms cercano o al Hospital
Mdico Quirrgico y Oncolgico, cuando:
-
El nivel de plomo sea mayor de 45 g/dL
Se encuentre evidencia de dao a rgano blanco

para evaluar tratamiento quelante y ofrecer la atencin
especializada segn necesidad y cuadro clnico del
paciente (hematologa, neurologa, por ejemplo).
Si se encuentra historia de exposicin ambiental o

laboral y cuadro clnico sugestivo de intoxicacin
aguda por plomo.
Una vez estabilizados y se hayan obtenido niveles de plomo

en sangre menores de 45 g/dL, los pacientes sern
retornados
con
las
recomendaciones
especficas
de
tratamiento para seguimiento en la Unidad Mdica respectiva.

Todo caso sospechoso de intoxicacin por plomo en nios
ser referido al Hospital Benjamin Bloom.
SEGUIMIENTO DE CASOS Y ACCIONES COMPLEMENTARIAS:
El seguimiento de los casos sospechosos o confirmados
se realizar en las Unidades Mdicas, segn la categora
de los niveles de plomo en sangre.
Acciones del educador de salud y mdico del trabajo:
-
Identificar fuentes de exposicin y contaminacin de

plomo y elaborar el informe para la Unidad Mdica y la
Empresa, efectuando las recomendaciones pertinentes y
sugiriendo tiempos de cumplimiento.
En caso de observarse incumplimiento de las acciones

indispensables para la seguridad del trabajador, se
notificar a la Direccin de la Unidad Mdica
quien
proceder de acuerdo a los lineamientos definidos en las

normas
tcnicas
del
Departamento
de
Salud
Ocupacional.
-
Cuando se considere necesario, El ISSS, por medio del

mdico del trabajo y el Director local, informar a la
Direccin General del Trabajo sobre el incumplimiento de
las recomendaciones y solicitar la coordinacin de
AA
acciones preventivas con la Empresa para establecer

compromisos de cumplimiento.
BB
FIG.
FIG. 1.
1. FLUJOGRAMA
FLUJOGRAMA DE
DE ATENCIN
ATENCIN DE
DE CASO
CASO SOSPECHOSO
SOSPECHOSO DE
DE
EXPOSICIN
EXPOSICIN AL
AL PLOMO
PLOMO
CASO SOSPECHOSO
CASO SOSPECHOSO
CLNICA EMPRESARIAL CLNICA COMUNAL
CLNICA EMPRESARIAL CLNICA COMUNAL
Historia y Examen Fsico
Historia y Examen Fsico

Hemograma + Frotis de sangre perifrica
Hemograma + Frotis de sangre perifrica
Referencia a Unidad Mdica
Referencia a Unidad Mdica
Reporte de sospecha de caso de exposicin a plomo
Reporte de sospecha de caso de exposicin a plomo
Referencias Varias
Referencias
Varias
(Diferentes
Fuentes)
(Diferentes Fuentes)
UNIDAD MDICA DEL ISSS

UNIDAD MDICA DEL ISSS
Medicina
Historia clnica completa
del
Historia clnica completa
Examen fsico completo
Trabajo
Examen fsico completo
Hemograma,
Hemograma,
Frotis de sangre perifrica (punteado basfilo)
Frotis de sangre perifrica (punteado basfilo)
Nivel de plomo en sangre
Nivel de plomo en sangre
Notificacin de caso
Notificacin de caso
Acciones complementarias
Acciones complementarias
Medicina
Interna
Reporte
Reporte
S
E
G
U
I
M
I
E
N
T
O
Nivel de
Plomo
En sangre
E
PE
I P
DI
ED
ME
IM
I
L
OL
GO
OG
O
Plomo > 45 g/dL
Plomo < 45 g/dL

RESPONSABLE
RESPONSABLE
LOCAL
LOCAL
HOSPITAL
HOSPITAL
Historia y Examen fsico completos
Historia y Examen fsico completos
Pruebas de laboratorio
Pruebas de laboratorio
Tratamiento quelante o de
Tratamiento quelante o de
complicaciones segn evaluacin
complicaciones segn evaluacin
clnica
clnica
Reporte
Reporte
Segn el caso, comunica a:

Segn el
caso, comunica a:
Direccin
Local
Direccin Local
Educadores
en Salud
Educadores
en Salud
Dpto.
Salud Ocupacional
Dpto.Salud
SaludAmbiental
Ocupacional
Dpto.
y
Dpto. Salud Ambiental y
Epidemiologa
Epidemiologadel MSPAS
Epidemiologa
Epidemiologa
deldel
MSPAS
Direccin
General
Trabajo
Direccin General del Trabajo
CC
EDUCACIN
Los mdicos deben orientar y educar en forma preventiva a los
padres, proporcionando informacin acerca de la importancia de la
higiene y alimentacin en la intoxicacin por plomo.
Higiene.
Evitar la ingesta de polvo contaminado con plomo.
Indicar lavarse las manos antes de comer.
Lavar en forma regular los juguetes, chupones, biberones.
Limpiar el polvo de la casa con un trapo hmedo.
Alimentacin
Los alimentos como frijoles, leche, queso, yogurt, carne magra,
vegetales como el brcoli y las hortalizas verdes son de gran
utilidad por su alto contenido de calcio y hierro.
Las
frutas
verduras
deben
de
ser
lavadas
antes
de
consumirlas
En general, los alimentos deben de guardarse en un lugar libre
de polvo.
Debido a la importancia de los utensilios de barro vidriado como
medio de exposicin al plomo, debe evitarse colocar y guardar
alimentos en dichos recipientes.
No ingerir alimentos o bebidas enlatadas en envases con
soldadura de plomo.
Otras Medidas Preventivas:
DD
Verificar que los lpices y juguetes de los nios no contengan

plomo, al igual que las pinturas utilizadas para interiores y
exteriores de las casas.
En caso de que el padre o la madre se dediquen a alguna
actividad relacionada con el plomo (metalurgia, taller o fbrica
de bateras, alfarera, etc.) debern cambiarse de ropa y
baarse antes de abandonar su trabajo para evitar el transporte
de plomo a la casa y, por consecuencia, la exposicin de sus
hijos al plomo.
En el Lugar de Trabajo:
Los trabajadores deben de contar con un equipo de proteccin
individual adecuado como son mascarillas con filtros especiales
para el plomo y ropa protectora que debe lavarse o cambiarse
regularmente.
La ropa protectora debe ser de fibra sinttica, ya que retiene
menos polvo que las elaboradas con algodn y deben utilizarse
siempre que las condiciones lo permitan. Hay que evitar ropas
con vueltas, pliegues y bolsillos en los que se pueda acumular
el polvo.
Se debe de disponer de armarios especiales para el equipo de
proteccin, con compartimentos separados para la ropa de calle
y de instalaciones sanitarias con duchas de agua caliente, que
debern utilizarse. No se deber de llevar la ropa de trabajo a
la casa.
Se ha de dar a los trabajadores el tiempo necesario para
lavarse las manos antes de comer y debe de estar prohibido
comer y fumar en las proximidades de las reas donde se
procesa el plomo. Debern de existir zonas adecuadas para
comer.
EE
La limpieza de las salas y el edificio en que se procesan el

plomo debe de realizarse continuamente ya sea por un proceso
en hmedo o con aspiradores.
Revisar peridicamente el equipo de proteccin respiratoria,
para garantizar su limpieza y eficacia, tambin deber de
vigilarse que se utilice adecuadamente.
Alejar al empleado con niveles de plomo > de 40 g/dL del
ambiente de exposicin.
BIBLIOGRAFA
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of lead?. Occup Environ Med. 2005 Jan;62(1):2-3.
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contra la exposicin a la accin txica del plomo. Comisin de Salud
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Lustberg M, Silbergeld E. Blood lead levels and mortality. Arch Intern

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10. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Gua de Atencin Clnica a

Pacientes con Intoxicacin con Plomo. Direccin de Control y Vigilancia
Epidemiolgica, Direccin de Regulacin; 2007.
11. Ministerio de Sanidad y Consumo. Protocolo de vigilancia sanitaria
especfica para los trabajadores expuestos al plomo. Comisin de
Salud Pblica, Espaa, 1999. Disponible en
www.msc.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/docs/plomo.pdf
12. Ramrez AV. El cuadro clnico de la intoxicacin ocupacional por
plomo. An Fac Med Lima 2005; 66(1):57-70. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/pdf/afm/v66n1/A09V66N1.pdf
13. Schober SE, Mirel LB, Graubard BI, Brody DJ, Flegal KM. Blood lead
levels and death from all causes, cardiovascular disease, and

cancer: results from the NHANES III mortality study. Environ
Health Perspect. 2006 Oct;114(10):1538-41.
14. Schwartz BS, Hu H. Adult lead exposure: time for change. Environ
Health Perspect. 2007; 115(3):451-4.
15. Schwartz BS, Hu H. The epidemiology of lead toxicity in adults:
measuring dose and consideration of other methodologic issues.
Environ Health Perspect. 2007; 115(3):455-62.
16. Shiau CY, Wang JD, Chen PC. Decreased fecundity among male lead
workers. Occup Environ Med. 2004 Nov;61(11):915-23.
17. Sindicato Mdico del Uruguay. Contaminacin por plomo. Informe
elaborado por la Comisin de Salud Ocupacional. Disponible en:
http://www.smu.org.uy/sindicales/resoluciones/informes/plomo-0501.html
18. Springhouse. Poisoning. En: Professional Guide to Diseases (Eighth
Edition). Lippincott Williams & Wilkins; 2005. Disponible en:
http://www.wrongdiagnosis.com/l/lead_poisoning/book-diseases-7a.htm
19. Valdivia MM. Intoxicacin por plomo. Revista de la Sociedad Peruana de
Medicina Interna. Rev. Soc. Per. Med. Inter. 2005;18(1):22-27.
7.
DISPOSICIONES FINALES
LISTADO DE ANEXOS:
El siguiente anexo forma parte de la Gua de Manejo de la
Intoxicacin por Plomo:
Anexo 1. Hoja de consulta mdica y notificacin de caso de
exposicin al plomo
OBSERVANCIA DE LA GUA:
GG
El documento Gua de Manejo de la Intoxicacin por Plomo

es de observancia general y sus disposiciones son obligatorias
para los Centros de Atencin en Salud del Instituto Salvadoreo
del Seguro Social, por lo que corresponde a las Direcciones de los
Centros de Atencin, en el mbito de sus competencias, la
vigilancia del cumplimiento de la presente gua de manejo.
ACTUALIZACION DE LA GUA:
La Gua de Manejo de la Intoxicacin por Plomo ser
revisada cada dos aos o antes a solicitud del Departamento de
Medicina Interna del Hospital Mdico Quirrgico y Oncolgico del
ISSS, con el fin de actualizarla y mantenerla coherente a la
necesidades reales y objetivos de la Institucin.
8.
VIGENCIA DE LA GUA
La presente Gua de Manejo de la Intoxicacin por Plomo,

ser oficial a partir de la firma de las autoridades del ISSS y
entrar en vigencia a los quince das de su implantacin en los
Centros de Atencin, sustituyendo a todos los Documentos
Normativos emitidos anteriormente para tal fin.
HH
San Salvador, veintids de noviembre de 2007.
9.
ANEXOS 1.
II
JJ
DIVISIN TCNICA NORMATIVA

DEPARTAMENTO DE NORMALIZACIN Y ESTANDARIZACIN
DjGavarrete /
KK

Guia de Manejo de La Intoxicacion Por Plomo

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Noviembre - 2007

El Instituto Salvadoreo del Seguro Social a travs de su poltica de

ha promovido reformas tcnicas y

administrativas orientadas al cumplimiento de su misin de proveer servicios de

Departamento de Normalizacin y Estandarizacin.

GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO

Departamento de Normalizacin y Estandarizacin.

GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO

Departamento de Normalizacin y Estandarizacin.

GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO

DR. SIMN BALTAZAR AGREDA

DR. JOS GUILLERMO VAQUERANO

DR. MARCO OBDULIO BARRIENTOS

COLABORADOR TCNICO MDICO

Dr. Lzaro R. Jimnez L.

JEFE DEPARTAMENTO DE SALUD AMBIENTAL

Dr. Ren A. Herrera Martnez

JEFE DEPARTAMENTO SALUD OCUPACIONAL

Dr. Mario A. Guzmn Estrada

GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO

COLABORADOR TCNICO MDICO,

Dr. Sidney de J. Cordova Carbajal

Departamento de Normalizacin y Estandarizacin.

GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO

El plomo es un elemento conocido y utilizado desde la antigedad

manifestaciones clnicas en la salud de las personas es amplio:

Departamento de Normalizacin y Estandarizacin.

GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO

Regular la calidad de la prctica clnica en la atencin de

a) Definir los criterios de diagnstico, referencia y seguimiento

El documento Gua de Manejo de la Intoxicacin por Plomo

Departamento de Normalizacin y Estandarizacin.

GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO

BAL: Es el 2,3-dimercaptopropanol o Dimercaprol. Inicialmente

GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN

Caso confirmado de intoxicacin por plomo

Caso sospechoso de exposicin a plomo

GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO

exposicin no menor de seis meses,

con o sin sntomas

digestiva, que presenta sntomas sugestivos de

intoxicacin aguda atribuible al plomo

El plomo es un metal gris, blando, maleable y neurotxico que se

secundariamente por el reciclamiento de los materiales de

expuestos a la intemperie, fabricacin de municiones, pigmentos

GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO

Las fundiciones de plomo, la fabricacin y desarmado de bateras

contengan plomo, suplementos de calcio de hueso de animales,

GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO

donde es inerte y no toxico. El metal puede movilizarse del hueso

(plumbemia) sin quelacin indica esta distribucin a tejido blando

GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO

El diagnstico de intoxicacin por plomo suele ser difcil, ya que el

superiores, los msculos extensores ms que los flexores y ms el

Departamento de Normalizacin y Estandarizacin.

GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO

la sangre, interfiriendo con las enzimas que catalizan la formacin

debilidad muscular, parestesias, impotencia sexual, prdida

deprimido, alteracin de la funcin neuropsicolgica.

ulceraciones, anorexia, nuseas y vmitos, diarrea.

Departamento de Normalizacin y Estandarizacin.

GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO

insuficiencia renal crnica, aumento en la excrecin de

disminucin de la excrecin de cido rico, con aumento de