KEPUTUSAN DIREKTUR

RSU Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO KOTA MOJOKERTO

NOMOR : 445/

/417.407/2015

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAYANAN ROHANI/SPIRITUAL
RSU Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO KOTA MOJOKERTO

DIREKTUR
RSU Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO KOTA MOJOKERTO

Menimbang

bahwa untuk melaksanakan pelayanan pasien di RSU Dr. Wahidin

Sudiro Husodo Kota Mojokerto dan sesuai dengan Standard
Akreditasi Internasional serta kebijakan rumah sakit RSU Dr.
Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto memberikan pelayanan rohani
kepada pasien dan keluarga maka perlu ditetapkan Tim Pelayanan

Rohani/Spiritual dengan Surat Keputusan

Mengingat

1.

Undang-Undang R I Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4431)

2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
3. Undang-Undang R I Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3637);
5. Peraturan

Menteri

Kesehatan

Nomor

269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;

6. Peraturan

Menteri

290/Menkes/Per/III/2008

Kesehatan
tentang

Nomor

Persetujuan

Tindakan

Kedokteran
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 tahun 2012 tentang
Rahasia Kedokteran (Berita Negara Republik Indonesia tahun
2012 nomor 915)
8. Peraturan

Menteri

Kesehatan

1961/MENKES/PER/VIII/2011

tentang

nomor

Keselamatan

Pasien

Rumah Sakit
9. Peraturan Pemerintah nomor 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran
10. Peraturan Pemerintah nomor 69 tahun 2014 tentang Kewajiban
Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien

11. Surat Keputusan Direktur RSU Dr. Wahidin Sudiro Husodo

Kota Mojokerto Nomor : 445/ 337 /417.407/2015 tentang
Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Umum Dr. Wahidin
Sudiro Husodo Kota Mojokerto
12. Surat Keputusan Direktur RSU Dr. Wahidin Sudiro Husodo

Kota

Mojokerto Nomor : 445/

/417.407/2015 tentang

Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga di RSU Dr. Wahidin

Sudiro Husodo Kota Mojokerto

MEMUTUSKAN
Menetapkan

: KEPUTUSAN

PEMBENTUKAN

TIM

PELAYANAN

ROHANI/SPIRITUAL DI RSU Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO

KOTA MOJOKERTO
KESATU

: Pembentukan Tim Pelayanan Rohani/Spiritual di RSU Dr. Wahidin Sudiro

Husodo Kota Mojokerto sebagaimana tercantum dalam lampiran Surat
Keputusan ini

KEDUA

Tim

Pelayanan

Rohani/Spiritual

akan

melaksanakan

melakukan

Bimbingan Rohani/Spiritual pada pasien yang membutuhkan pelayanan

rohani

KETIGA

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian

hari terjadi kekeliruan akan dilakukan pembenahan lebih lanjut.

Ditetapkan di
Pada tanggal

: MOJOKERTO
: 13 JANUARI 2015

DIREKTUR
RSU DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO

Dr. SUGENG MULYADI, Sp.U

Pembina Utama Muda
NIP. 19610202 198902 1 001

Lampiran
Nomor
Tanggal
:

:
:
:

Surat Keputusan Direktur RSU Dr. Wahidin Sudiro Husodo

445/
/417.407/2015
13 JANUARI 2015

TIM PELAYANAN ROHANI

RSU Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO KOTA MOJOKERTO
Penasehat

: Direktur RSU Dr. Wahidin Sudiro Husodo

Penanggung Jawab
Ketua
Sekretaris

Kota Mojokerto
; Drg. Didik Pramudiyanto
: Dr. Arief Hermanto, SpP
: Retno Tri Wahyuni,Skep.,Ns.

Pelaksana Bimbingan Rohani

Agama Islam
Agama Kristen Katolik
Agama Kristen Protestan
Agama Hindu
Agama Budha

:
:
:
:
:

Ust. Lambang Siswandi

Dr. Paulus Dicky, Sp.B
Herlina Mei Wulandari
I Gusti Putu Ali Adnyana
-