Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN KASUS

Stroke Infark Aterotrombotik Sistem Karotis Dextra dengan


Faktor Risiko Hipertensi

Oleh :
Najla Shuaib
Pembimbing :
dr. Dikdik Rachmadi Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN NEUROLOGI


RUMAH SAKIT UMUM RSUD KOTA BANJAR
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016

BAB I
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. S

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 47 tahun

Alamat

: Cimanggis

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Tanggal Masuk

: 05-10-2016 pukul 12.00 WIB

ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Lemah anggota gerak sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :


Jam 08.00 :
Os merasakan lemah anggota gerak sebelah kiri (saat bangun tidur). Awalnya tangan
dan kaki terasa kesemutan dan kemudian menjadi lemas dan tidak dapat digerakan.
Penurunan kesadaran (-), muntah (-) dan nyeri kepala (-).
Jam 10.00 :
Os dibawa ke puskesmas dan TD saat kejadian 180/100mmHg
Riwayat Penyakit Dahulu :
Os memiliki riwayat hipertensi
Riwayat penyakit jantung, Asma, Kencing manis, kolesterol disangkal
2

Os memiliki riwayat operasi prostat


Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga Os tidak pernah merasakan gejala yang sama.
Riwayat Psikososial
Os jarang berolahraga dan memiliki kebiasaan makan makanan yang asin
Riwayat Alergi :
Tidak ada alergi terhadap obat, makanan, ataupun zat lainnya.
Riwayat Pengobatan :
Konsumsi obat-obatan darah tinggi dan berhenti karena merasa tidak ada keluhan.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Composmentis

Tanda vital
Tekanan darah

: 160/110 mmHg

Nadi

: 82 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: 36,9 C

STATUS NEUROLOGIK
Rangsang Meningeal
- Kaku Kuduk

: (-)

- Lasegue sign

: (-) / (-)

- Kernig sign

: (-) / (-)

- Brudzinski I

: (-)

- Brudzinski II

: (-)

FUNGSI VEGETATIF
BAK : Normal
BAB : Sulit. Belum BAB sejak masuk rumah saki
SARAF KRANIAL
N.I (Olfaktorius)

:
Hidung Kanan
Normosmia

Daya Pembauan

Hidung Kiri
Normosmia

N.II (Optikus)
Visus
Lapang Pandang
Funduskopi
a. Arteri : vena
b. Papil

Mata kanan
Normal
Normal

Mata kiri
Normal
Normal

Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

Mata kanan
(-)

Mata kiri
(-)

Bulat

Bulat

3 mm

3 mm

(+)

(+)

(+)

(+)

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

N.III (Okulomotoris)
Ptosis
Pupil
a. Bentuk
b. Diameter
c. Reflex Cahaya
Direk
Indirek
Gerak bola mata
a. Atas
b. Bawah
c. Medial

N. IV (Throklearis)
Mata kanan

Mata kiri

Baik

Baik

Kanan
Normal

Kiri
Normal

Normal

Normal

Gerakan bola mata


Medial bawah
N.V (Trigeminus)
Menggigit
Membuka mulut
Sensibilitas

Oftalmikus

(+)

(+)

Maksilaris

(+)

(+)

Mandibularis

(+)

(+)

(+)

(+)

Mata kanan

Mata kiri

Baik

Baik

Kanan

Kiri

(+)

(+)

(+)

(+)

Normal

Tertinggal

Reflex
Kornea

N. VI (Abdusens)
Gerakan bola mata

N.VII (Facial)
Motorik
a. Mengangkat alis
b. Menutup mata
c. Menyeringai

Kesan : Parese N.VII Sinistra


N.VIII (Vestibulokoklearis)

Kanan

Kiri

(+)

(+)

tidak dilakukan

tidak dilakukan

tidak dilakukan

tidak dilakukan

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Pendengaran
a.
b.
c.
d.

Test bisik
Test Rinne
Test Weber
Test Swabach

N.IX (Glosofaringeus) dan N.X (Vagus)


Uvula

Letak ditengah, gerak simetris

Reflex muntah
Menelan
Daya kecap lidah 1/3 belakang

Tidak dilakukan
Normal
Tidak dilakukan

N. XI (Assesorius)
Kanan
Normal
Normal

Memalingkan kepala
Mengangkat bahu

Kiri
Normal
Normal

N.XII (Hypoglosus)
Sikap lidah
Tremor lidah
Atrofi otot lidah
Fasikulasi lidah

Deviasi ke kiri
(-)
(-)
(-)

Kesan : parese N.XII Sinistra

MOTORIK
Kekuatan Otot

D / S
5

3
6

Kesan : Hemiparese ekstremitas sinistra


SENSORIK :
Nyeri : Ektremitas Atas

: baik

Ekstremitas Bawah : baik


Raba : Ektremitas Atas
Ekstremitas Bawah

: baik
: baik

REFLEK FISIOLOGIS

REFLEKS PATOLOGIS

Reflek bisep

: (+/+)

Babinski

: (-/-)

Reflek trisep

: (+/+)

Chaddock

: (-/-)

Reflek patella

: (+/+)

Oppenheim

: (-/-)

SIRIRAJ STROKE SCORE

(2,5 x 0) + (2x0) + (2x0) + (0,1 x 100) (3 x 1) 12 = -5


Skor SSS > 1 = Perdarahan
Skor SSS < -1 = Infark Serebri
Skor SSS -1

= Merag

ALGORITMA STROKE GAJAH MADA

Pada pasien ditemukan:


Riwayat penurunan kesadaran (-)
Nyeri kepala (-)
Refleks babinsky (-)
Kesimpulan : Stroke Infark

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG


8

HASIL LABORATORIUM

HASIL RADIOLOGI
9

Jenis Foto

: CT-Scan kepala

Kesan: Infark daerah ganglia basalis kanan

RESUME
Tn. S, 47 tahun lemah anggota gerak kiri secara mendadak saat bangun tidur.
Awalnya tangan dan kaki terasa kesemutan dan kemudian menjadi lemas dan tidak
dapat digerakan. Keluhan tidak disertai penurunan kesadaran, nyeri kepala dan
muntah. Tekanan darah pada saat kejadian adalah 180/100 mmHg.
Pada Pemeriksaan fisik :
KU

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Komposmentis

TD

: 160/110 mmHg

Nadi

: 82 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat

RR

: 20 x/menit reguler

: 36.90C

Pemeriksaan motorik

: Hemiparese ekstremitas

sinistra dengan nilai kekuatan

motorik 3.
10

Pada pemeriksaan penunjang :


Laboratorium : Leukosit 13.5 ribu/mm3
CT scan

: Infark daerah ganglia basalis kanan

Skorring

: ASGM

: Stroke perdarahan

Siriraj Stroke Score : Infark Serebri


DIAGNOSA KERJA
Stroke Infark Aterotrombotik Sistem Karotis Dextra dengan Faktor Risiko Hipertensi
TERAPI

Infus Asering 20 tpm


Mecobalamin 1 amp drip
Captopril 3 x 25 mg
Cytropil 3 x 1 gr
Simvastatin 1 x 10 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
Brain act 2 x 500
Aptor 1 x

11

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Defisiensi neurologis yang terjadi, baik fokal maupun menyeluruh (global) yang
berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, tanpa ditemukannya penyebab
selain dari pada gangguan vascular yang dapat menyebabkan kematian.
EPIDEMIOLOGI
Di Indonesia, penyebab kematian utama pada semua umur adalah stroke (15,4%), yang
disusul oleh TB (7,5%), Hipertensi (6,8%), dan cedera (6,5%). Hasil Riskesdas 2007,
prevalensi stroke di Indonesia ditemukan sebesar 8,3 per 1.000 penduduk, dan yang telah
didiagnosis oleh tenaga kesehatan adalah 6 per 1.000. Prevalensi stroke tertinggi Indonesia
dijumpai di Nanggroe Aceh Darussalam (16,6 per 1.000 penduduk) dan terendah di Papua
(3,8 per 1.000 penduduk).
KLASIFIKASI
Menurut Gambaran Klinik Dan Temporal Profile
Improving stroke
Worsening stroke
Stabel stroke
Menurut Tipe Stroke
Stroke Infark : Aterotrombotik, Tromboemboli, Kardioemboli
Stroke perdarahan
PIS (Perdarahan intraserebral)
PSA(Perdarahan subarahnoidal)
Menurut Lesi Vaskular
Sistem karotis
Sistem vertebrobasiler
12

JENIS PATOLOGIS STROKE

STROKE INFARK
Tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran
darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak.
GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis pada stroke infark :
1.

Gejala klinis Infark aterotrombotik

Usia lebih tua

Onset saat istirahat

Didahului TIA

Tidak ditemukan tanda-tanda TTIK

Tidak ditemukan kaku kuduk

Defisit neurologis biasanya worsening

Tekanan darah biasanya sedang sampai tinggi.

13

2.

Gejala klinis Infark tromboemboli

Onset saat aktivitas

Tidak ditemukan tanda-tanda TTIK

Tidak ditemukan kaku kuduk

Defisit neurologis

Pada CT Scan ditemukan hipodens di daerah kortikal dan subkortikal

3. Gejala klinis Infark kardioemboli

Dapat mengenai semua umur

Onset saat aktivitas

Dapat ditemukan tanda-tanda TTIK

Defisit neurologis maksimal saat onset

Tekanan darah biasanya normal

Pada pemeriksaan fisik dan penunjang ditemukan adanya kelainan


jantung

Pada CT Scan ditemukan infark dikotikal yang luas atau multipel dan
Infark berdarah ( Akibat reperfusi )

Gejala klinis stroke perdarahan :


1.

Gejala klinis stroke perdarahan intraserebral

Onset saat aktifitas

Adanya tanda-tanda TTIK

Dapat ditemukan kaku kuduk, bila perdarahan masuk ventrikel

Defisit neurologis maksimal

Tekanan darah tinggi

CT Scan gambaran hiperdens

2.

Gejala klinis stroke perdarahan intraserebral

Onset saat istirahat

Adanya tanda-tanda TTIK

Dapat ditemukan tanda rangsang meningeal


14

Defisit neurologis

CT Scan gambaran hiperdens

FAKTOR RESIKO
a.

Usia

Usia adalah faktor risiko tunggal terpenting. Sekitar 30% stroke terjadi pada usia 65 tahun
dan 70% terjadi pada usia 65 tahun atau lebih. Faktor risiko meningkat dua kali lipat untuk
setiap dekade setelah usia 55 tahun.
b.

Hipertensi

Setelah usia, hipertensi adalah faktor risiko stroke terkuat. Faktor risiko meningkat seiring
dengan peningkatan tekanan darah. Di Framingham, faktor risiko relatif stroke untuk
peningkatan 10 mmHg sistolik adalah 1,9 untuk pria dan 1,7 untuk wanita setelah faktor
risiko stroke yang lain dikontrol. Peningkatan tekanan sistolik dan diastolik atau keduanya
mempercepat terjadinya aterosklerosis.

c.

Diabetes Melitus

Setelah faktor-faktor risiko stroke lainnya telah terkontrol, diabetes meningkatkan risiko
stroke tromboembolik sekitar dua hingga tiga kali lipat dibandingkan dengan orang tanpa
diabetes. Diabetes merupakan predisposisi terhadap iskemik serebral dengan mempercepat
aterosklerosis pada pembuluh darah besar seperti arteri koroner atau karotis atau dengan
efek lokal pada mikrosirkulasi serebral.

d.

Penyakit jantung

Individu dengan penyakit jantung jenis yang mana saja mempunyai risiko lebih dari dua
kali terkena stroke dibandingkan dengan orang dengan fungsi jantung normal. Penyakit
arteri koroner merupakan indikator kuat keberadaan penyakit vaskular aterosklerotik dan
berpotensi menjadi sumber emboli. Penyakit jantung kongestif, Penyakit jantung hipertensi
Berhubungan dengan peningkatan stroke. Fibrilasi atrial berperan kuat dalam stroke
emboli dan fibrilasi atrial meningkatkan risiko stroke hingga 17 kali.
15

e.

Merokok

Beberapa laporan termasuk sejumlah meta analisis menunjukkan bahwa merokok sigaret
meningkatkan risiko stroke pada semua usia dan kedua jenis kelamin. Derajat risiko
berkorelasi dengan jumlah komsumsi rokok sigaret
f.

Obesitas
Obesitas, terutama abdominal obesity, dihubungkan dengan peningkatan risiko

hipertensi, diabetes, hiperlipidemia, sleep apnea, penyakit jantung koroner, dan stroke.
Berat relatif lebih dari 30% di atas rata-rata merupakan kontributor independen terhadap
aterosklerosis.

DIAGNOSA
1.

ANAMNESIS
Terdapat banyak cara dan teknik melakukan anamnesis. Pada dasarnya perlu diingat :
a. Bagaimana perjalanan penyakit dan hubungan masing-masing gejala ( temporal
profile). Profil waktu banyak berhubungan dengan etiologi, sedang pemeriksaan

16

neurologis pada umumnya hanya menentukan lokalisasi dan luasnya kerusakan


saraf.
b. Gejala awal, apakah bersifat fluktuatif, konik progresif, perlahan. Gejala yang
ringan dan telah berlangsung lama sering dilupakan, sehingga harus dilakukan
aloanamnesis.
c. Apakah ada anggota keluarga / famili yang berpenyakit sama.
d. Gejala-gejala yang penting dan perlu ditanyakan misalnya sakit kepala , pusing
atau vertigo, kejang, gangguan kesadaran, perubahan mental, lumpuh, gangguan
sensorik, gangguan miksi dan defekasi, panca indera, gangguan motorik,
gangguan bicara, gangguan menelan, gangguan bicara, dan insomnia.
e. Istilah penderita harus benar-benar dimengerti karena istilah penderita sering
berbeda dengan pengertian pemeriksa.
2.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik, meliputi penilaian respirasi, sirkulasi, oksimetri, dan suhu
tubuh. Pemeriksaan kepala dan leher (misalnya cedera kepala akibat jatuh saat kejang,
bruit karotis, dan tanda-tanda distensi vena jugular pada gagal jantung kongestif).
Pemeriksaan torak (jantung dan paru), abdomen, kulit dan ekstremitas.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.

CT scan dan MRI


Pemeriksaan paling penting untuk mendiagnosis subtipe dari sroke adalah

Computerised Topography (CT) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) pada kepala.
Mesin CT dan MRI masing-masing merekam citra sinar X atau resonansi magnet. Setiap
citra individual memperlihatkan irisan melintang otak, mengungkapkan daerah abnormal
yang ada di dalamnya.
Pada CT, pasien diberi sinar X dalam dosis sangat rendah yang digunakan menembus
kepala. Sinar X yang digunakan serupa dengan pada pemeriksaan dada, tetapi dengan
panjang ke radiasi yang jauh lebih rendah. Pemeriksaan memerlukan waktu 15 20 menit,
tidak nyeri, dan menimbulkan resiko radiasi minimal keculi pada wanita hamil. CT sangat
handal mendeteksi perdarahan intrakranium, tetapi kurang peka untuk mendeteksi stroke
iskemik ringan, terutama pada tahap paling awal. CT dapat memberi hasil negatif-semu
(yaitu, tidak memperlihatkan adanya kerusakan) hingga separuh dari semua kasus stroke
iskemik.
17

Mesin MRI menggunakan medan magnetik kuat untuk menghasilkan dan mengukur
interaksi antara gelombang-gelombang magnet dan nukleus di atom yang bersangkutan
(misalnya nukleus Hidrogen) di dalam jaringan kepala. Pemindaian dengan MRI biasanya
berlangsung sekitar 30 menit. Alat ini tidak dapat digunakan jika terdapat alat pacu jantung
atau alat logam lainnya di dalam tubuh.. Pemeriksaan MRI aman, tidak invasif, dan tidak
menimbulkan nyeri. MRI lebih sensitif dibandingkan CT dalam mendeteksi stroke
iskemik, bahkan pad stadium dini. Alat ini kurang peka dibandingkan CT dalam
mendeteksi perdarahan intrakranium ringan.
2.

Pungsi lumbal
Pungsi lumbal kadang dilakukan jika diagnosa stroke belum jelas. Sebagai
contoh, tindakan ini dapat dilakukan untuk menyingkirkan infeksi susunan saraf pusat
serta cara ini juga dilakukan untuk mendiagnosa perdarahan subaraknoid. Prosedur ini
memerlukan waktu sekitar 10-20 menit dan dilakukan di bawah pembiusan lokal.

3.

EKG
EKG digunakan untuk mencari tanda-tanda kelainan irama jantung atau
penyakit jantung sebagai kemungkinan penyebab stroke. Prosedur EKG biasanya
membutuhkan waktu hanya beberapa menit serta aman dan tidak menimbulkan nyeri.

4.

Foto toraks
Foto sinar-X toraks adalah proses standar yang digunakan untuk mencari
kelainan dada, termasuk penyakit jantung dan paru. Bagi pasien stroke, cara ini juga
dapat memberikan petunjuk mengenai penyebab setiap perburukan keadaan pasien.
Prosedur ini cepat dan tidak menimbulkan nyeri, tetapi memerlukan kehati-hatian
khusus untuk melindungi pasien dari pajanan radiasi yang tidak diperlukan.

5.

Pemeriksaan darah dan urine


Pemeriksaan ini dilakukan secara rutin untuk mendeteksi penyebab stroke
dan untuk menyingkirkan penyakit lain yang mirip stroke. Pemeriksaan yang
direkomendasikan:
18

a. Analisis urine mencakup penghitungan sel dan kimia urine untuk


mengidentifikasi infeksi dan penyakit ginjal.
b. Hitung darah lengkap untuk melihat penyebab stroke seperti trombositosis,
trombositopenia, polisitemia, anemia (termasuk sikle cell disease).
c. Glukosa darah untuk melihat DM, hipoglikemia, atau hiperglikemia.
d. Lipid serum untuk melihat faktor risiko stroke.
TATALAKSANA
1.

Tindakan Awal
a. ABCs Bed rest
b. Kepala dan tubuh atas dalam posisi 300 dengan bahu pada sisi lemah diganjal
dengan bantal.
c. Periksa kadar oksigen, bila hipoksia berikan oksigen. (pemberian Oksigen 1-2 L
/ menit)
d. Pemasangan infus (RL 20 tpm/menit)
e. Monitor jantung (ECG)
f. Nutrisi enteral dgn nasogastrik tube (NGT)
g. Pemasangan dauer kateter urin.

2.

Nonmedikamentosa :

Diet rendah garam 200-400 mg / hari

Diet cukup kalori :

Energi cukup, yaitu 24-25 Kkal/kg BB. Pada fase akut energi diberikan 11001500 KKal/hari.

Protein cukup, yaitu 0,8-1 gr/kgBB.

Lemak Cukup, yaitu 20-25% dari kebutuhan Energi total. Utamakan sumber
lemak tidak jenuh ganda, batasi sumber lemak jenuh yaitu < 10% dari
kebutuhan energi total. Kolesterol dibatasi < 300 mg.

19

3.

Karbohidrat cukup, yaitu 60-70% dari kebutuhan Energi total. Untuk pasien
dengan diabetes mellitus diutamakan karbohidrat kompleks.

Hipertensi :

Tekanan darah tidak perlu segera diturunkan,kecuali bila tekanan sistolik


220 mmHg, diastolik 120 mmHg, penurunan tekanan darah 20%

Obat yang direkomendasikan : Nikardipin, Diltiazem, Labetolol atau


Nitropruside intravena.

4.

Tekanan Intrakranial Meningkat :

Manitol bolus 20% 1-1,5 gr/kgBB dilanjutkan dengan 6 x 100 cc (0.5gr/kgBB)


dalam 15-20 menit dengan pemantauan osmolaitas antara 300-320 mmol.

PENCEGAHAN :

Mengatur pola makan yang sehat

Menghindari stress dan beristirahat yang cukup

Melakukan olahraga yang teratur

Menghentikan rokok

Menghindari minum alkohol dan penyalahgunaan obat

20