DENTIFICACION

Nombre:

Fecha de Nacimiento:
Anamnesis
Edad:

Direccin:

Establecimiento: Curso:

ANTECEDENTES FAMILIARES

Antecedentes del Padre

Ocupacin: Edad:

Escolaridad: Trabajo:

Antecedentes de la madre:

Ocupacin: Edad:

Escolaridad: Trabajo:

N de hijos: Lugar que ocupa el/ la alumnos(a):

Persona con quienes vive:

Persona responsable:

ANTECEDENTES ESCOLARES

Inicio escolaridad: Ao: Edad: Curso:

Repitencias : Ao: Edad: Curso:

Ao: Edad: Curso:

ANTECEDENTES PRENATALES (periodo de embarazo)

Enfermedades de la madre:

Medicamentos (cules):

Cadas: Sntomas de aborto (mes):

Estado Nutricional:

Estado Emocional:

Antecedentes Perinatales (parto)

Parto: Peso: Talla:

Problemas durante el parto (cules):

ANTECEDENTES POSTNATALES:

Tratamientos posteriores al parto: