ANAMNESIS

I. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL NIO

Apellidos:______________________________________________________________________
Nombres:______________________________________________________________________
Edad._______________________ Fecha de nacimiento:_______________________________
Direccin:___________________________________ Sexo:_____________________________

II. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR

Padres casados Si_______ No______

Padres Divorciados Si_______ No______
Madre casada nuevamente Si_______ No______
Padre casado nuevamente Si_______ No______
Con quien o quienes vive el nio?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________

III. ANTECEDENTES PRENATALES

EMBARAZO

Planificado SI_____ NO_____

Padeci alguna enfermedad durante el embarazo? SI_____
NO_____
Describa:_______________________________________________________________
Edad de la madre al momento del embarazo:
_________________________________

PARTO
A Trmino ______ Inducido ______
Prematuro ______ Tiempo de trabajo de parto ______
Normal Cesrea ______
______ Forceps ______

Presentacin del nio

Normal ______
Transverso ______
Circular de cordn ______
De pie ______

IV. CARACTERSTICAS AL NACER

Peso ______
Talla ______
Alimentacin:
Pecho ______ Cunto tiempo? ______
Tetero ______ Cunto tiempo? ______

V. DESARROLLO PSICOMOTOR

A QUE EDAD?

Fij la cabeza __________ Se sent________ Camin apoyado__________

Camin solo __________ Control esfnteres diurnos________
Control esfnteres nocturnos_________ Tuvo alguna dificultad motora
__________
En que miembros? __________ Necesit tratamiento especial?_____________
Cunto tiempo?____________

VI. DESARROLLO DEL LENGUAJE

A qu edad dijo sus primeras palabras? _______
A qu edad estructur frases completas? _______

VII. ASPECTOS DE SALUD

ENFERMEDADES PADECIDAS: Especifique ___________________________________
Alergias Si______ No______
Qu se las produce?_____________________________________________________
Tiene algn, tratamiento mdico fijo?
_______________________________________
Qu toma?_____________________________________________________________
Por qu necesita ese medicamento?
________________________________________
Ha sufrido alguna vez un accidente? Explique:
_______________________________
Ha sido operado alguna vez? Explique______________________________________
Utiliza botas o aparatos ortopdicos?
________________________________________

VIII. RUTINA

HBITOS ALIMENTICIOS
Cmo define su apetito?
Muy apetente ______ Apetente ______ Inapetente ______
En qu lugar de la casa Dasayuna?_____________ Almuerza?_____________
Toma once?__________ Cena? _____________
Cunto tiempo invierte comiendo?_________________________________________

HBITOS DE DESCANSO
Cmo duerme?
Tranquilo______ Intranquilo ______ Pesadillas ______
Castaea los dientes ______ Arruga las sbanas ______
Otros_______
Duerme acompaado?_____ Por quin? __________________
Cuntas horas duerme?_________ Duerme siesta? ______

IX. ACTIVIDADES RECREATIVAS

Horario de juego: _______________
Cules son sus juegos preferidos?_______________________________________
Con quin juega?_____________________________________________________
Qu actividades recreativas comparte con sus padres?
_______________________
Hace algn deporte o actividad dirigida?___________________________________
Cul?__________________________ Dnde?_____________________________

X. DESARROLLO EMOCIONAL SOCIAL

SI NO A VECES
Suele mostrarse seguro ante situaciones nuevas? ______ ______ ______
Se integra con facilidad a grupos de nios? ______ ______ ______
Se relaciona fcilmente con adultos? ______ ______ ______
Expresa espontneamente sus sentimientos? ______ ______ ______
Solicita ayuda cuando la necesita? ______ ______ ______
Acepta sugerencias de otros nios o adultos? ______ ______ ______
Cmo reacciona cuando est triste?_______________________________________
Cmo reacciona cuando est bravo?_______________________________________

XI. ESCOLARIDAD PREVIA

A qu edad inici su escolaridad?___________En qu colegio?
________________
Present alguna dificultad especial dentro del colegio? (especifique)
_____________________________________________________________________
Ha presentado rechazo para ir al colegio?
____________________________________
Se ha requerido la participacin de algn profesional (psiclogo y / o
psiquiatra) para orientarlos en la solucin de problemas con el nio,
relacionado o no con su escolaridad? Explique:
____________________________________________________

XII. OTROS HBITOS

Chupa tete ______ Toma mamadera _____ Se come las uas ______
Chupa dedos ______ Usa paales ____ Utiliza trapito o juguete para
dormir ____
Se muerde los labios ______ Muestra tics nerviosos (especifique)
_____________
Qu mano utiliza preferiblemente?_________

DATOS PROPORCIONADOS POR:__________________________________

FECHA:______________________________________________________

FIRMA:______________________________________________________