ASUHAN KEBIDANAN

Pada
Ny N GIPoooo UK 16 5/7 mgg dengan Hepatitis B
Di PUSKESMAS PAGU

Tanggal / jam
Tempat Praktek

: 09-03-2012 / 09.30 WIB

: Puskesmas pagu

I.
Pengkajian
Data Subjektif
1.1 Identitas klien
Nama klien
: Ny N
Nama Suami
: Tn T
Umur
: 22 thn
Umur
: 24 thn
Suku /kebangsaan : Jawa / WNI
Suku /kebangsaa : Jawa /WNI
Pendidikan
: SMU
Pendidikan
: SMU
Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan
: IRT
Penghasilan
:Penghasilan
:Agama
: islam
Agama
: islam
Alamat
: Ds. Menang
Alamat
: Ds.Menang
1.2 Keluhan utama
Ibu mengatakan sering merasa lelah, kadang mual muntah, nafsu makan berkurang dan nyeri
pada perut bagian kanan.
1.3 Alasan kunjungan
[ ]Kunjungan pertama
[ ]Kunjungan ulang
[ ]Kunjungan rutin
1.4 Riwayat menstruasi
Ibu mengatakan menarche umur 12 tahun, siklus menstruasi 30 hari (teratur, tidak teratur)
lama menstruasi 7 hari tiap bulan, banyaknya darah 3x ganti pembalut, konsistensi cair,
dysmenorhoe tidak ( sebelum, selama, sesudah menstruasi) fiour Albus tidak (sebelum,
sesudah menstruasi) warna - , bau - , gatal - , HPHT 12-11-2011. HTP : 19-08-2012.
1.5 Riwayat kehamilan sekarang
Ibu mengatakan hamil yang ke 1 dengan umur kehamilan 4 bulan, hasil test kehamilan (+)
tanggal test - , gerakan anak dirasakan pertama kali sejak umur kehamilan , gerak anak
sekarang - , selama hamil memeriksakan kehamilannya di BPS
TM I

Berapa kali
Keluhan
Terapi

: 1x
: mual, muntah
: Omegavil , B6 , Vit C 1x1

TM II

Berapa kali
: 1x
Keluhan
: tidak ada keluhan
Terapi
: Vit C , Fe,B12 1x1
TM III
Berapa kali
:Keluhan
:Terapi
:Imunisasi TT dimana BPS berapa kali 2x tanggal
Keluhan selama hamil ini tidak ada
Obat obatan yang dikonsumsi selama hamil omegavil, B6, Vit C, Fe
Penyuluhan yang dapat menganjurkan untuk tetap makan makanan bergizi
1.6 Riwayat kehamilan, persalinan, dan Nifas yang lalu
No

Kehamilan
Umur

1.

Persalinan

Penyul-

penol

jenis

Temp-

Penyul-

Nifas

Anak

Penyul-

seks

Ket
BB/PB

menyusui

H/M

Hamil ini

1.7 Riwayat KB
Kontrasepsi yang pernah digunakan ibu mengatakan belum pernah KB
Rencana kontrasepsi yang akan datang ibu mengatkan belum merencanakan KB
1.8 Riwayat Psikososial
Apakah kehamilan ini diencanakan ibu mengatakan hamil ini direncanakan
Apakah kehamilan ini diharapkan ibu mengatakan hamil ini diharapkan
Harapan terhadap kehamilan sekarang laki laki / perempuan , BPS , Bidan
Status perkawinan
: menikah / tidak menikah
Jumlah perkawinan
: 1 kali
Lama menikah
: 7 bulan / tahun
Jumalh keluarga yang tinggal serumah : 4 orang
Susunan keluarga yang tinggal serumah

1.9

No

Jenis kelamin

Umur

Hub. keluarga

pendidikan pekerjaan Ket.

1.
2.
3.
4.

49 th
47 th
24 th
18 th

Ayah
Ibu
Suami
Adik

SMU
SMU

Swasta
IRT
Swasta
Pelajar

Riwayat Kesehatan keluarga

a) Keturunan kembar : ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada keturunan

Dari pihak siapa

: kembar dari pihak manapun

b) Penyakit keturunan: ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada penyakit

Dari pihak siapa
c) Penyakit lain
Jenis penyakit
Yang menderita

: keturunan (DM,HT,Asma) dari pihak manapun

: ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada penyakit
: yang berpengaruh pada kehamilan (jantung, GGk)
: dari pihak manapun

1.10 Riwayat kesehatan yang lalu

Penyakit menahun : ibu mengatakan tidak memiliki penyakit menahun (jantung, GGK)
Penyakit menurun : ibu mengatakan tidak memiliki penyakit menurun (HT,DM,Asma)
Penyakit menular : ibu mengatakan dalam keluarga terdapat keluarga yang menderita
Hepatitis.
1.11 Latar belakang sosial budaya dan dukungan keluarga
Kebiasaan / upacara adat istiadat saat hamil ibu mengatakan ada , contoh : 3 bulanan
Kebiasaan keluarga yang menghambat ibu mengatakan tidak ada
Kebiasaan keluarga yang menunjang ibu mengatakan ada , contoh : selamatan
Dukungan dari suami, suami sangat mendukung dan senang atas kehamilan ini
Dukungan dari keluarga yang lain , ibu mengatakan keluarga sangat mendukung.
1.12 Pola kebiasan sehari hari
a) Pola nutrisi
Selama hamil : 3x sehari porsi sedang (nasi, lauk, sayur) minum 6 gls/hari (air putih)
Sebelum hamil : 3x sehari porsi sedang (nasi, lauk, sayur) minum 6 gls /hari (air putih)
Masalah yang dirasakan : mual muntah.
b) Pola Eliminasi
Selama hamil : BAB 1x sehari (padat, kuning) BAK 6x/ hari (kuning, bau khas)
Sebelum hamil : BAB 1x sehari (lunak, kuning ) BAK 5x/ hari (kuning, bau khas)
Masalah yang dirasakan : tidak ada
c) Pola istirahat
Selama hamil : Malam 9 jam, siang 2 jam
Sebelum hamil : Malam 7 jam, siang 1 jam
Masalah yang dirasakan : tidak ada.
d) Pola aktivitas
Selama hamil : IRT + pekerjaan rumah dibantu kelarga dari suami
Sebelum hamil : IRT
Masalah yang dirasakan : tidak ada
e) Pola seksualitas
Selama hamil : 1x seminggu
Sebelum hamil : 2x seminggu
Masalah yang dirasakan : tidak ada
f) Perilaku kesehatan
Penggunaan obat obatan/ alkohol / jamu / rokok / sirih dll sebelum hamil tidak
Penggunaan obat / alkohol / jamu / rokok / sirih dll selama hamil tidak.
Lain lain mandi 2x1, gosok gigi 2x1, ganti baju 2x1, keramas 2x dalam seminggu.
Data objektif
Pemeriksaan umum

Keadaan umum
Kesadaran
Keadaan emosional
Tekanan darah
Suhu
Nadi
Respirasi
Tinggi badan
Berat badan
LILA

: cukup
: composmentis
: stabil
: 110/80 mmHg
: 36,80 C
: 84x/ menit
: 22x/ menit
: 162 cm
: (sebelum) 46 kg
: 23,5 cm

(sesudah) 49 kg

Pemeriksaan khusus
a. Inspensi
Kepala

Warna rambut : hitam

Rontok

: tidak rontok

Benjolan

: tidak ada benjolan

Ketombe

: tidak ada ketombe

Muka

Cloasma gravidarum : tidak ada benjolan

Mata

Konjungtiva

: merah muda

Sklera

: kuning

Bentuk

: simetris

Sekret

: tidak ada

Polip

: tidak ada pembesaran polip

Kebersihan

: bersih

Hipersalivasi

: tidak

Gigi

: tidak ada gigi berlubang

Gusi

: merah muda

Stomatitis

: tidak ada

Bibir

: lembab

Lidah

: bersih

Bentuk

: simetris

Serumen

: tidak ada

Kebersihan

: bersih

Hidung

Mulut dan gigi

Telinga

Leher

Pembesaran vena jugularis : tidak ada pembesaran

Pembesaran kelenjar thyroid: tidak ada pembesaran

Axilla

pembesaran kelenjar limfc

: tidak ada pembesaran

Payudara

Perut

Kebersihan

: bersih

Bentuk

: simetris

Pembesaran

: normal

Hiperpigmentasi

: +/+ pada areola mamae

Papila mamae

: menonjol +/+

Benjolan / tumor

: tidak ada -/-

Keluaran

: colostrom -/-

Kebersihan

: bersih

pembesaran

: sesuai UK

Striae

: livide

Linea

: Nigra

Luka parut

: tidak ada

Pembesaran lien / liver : tidak ada

Punggung

posisi tulang belakang : tidak ada

Anogenital

vulva dan vagina

: tidak dikaji

Luka parut

: tidak dikaji

Varices

: tidak dikaji

Oedem

: tidak dikaji

Keluaran

: tidak dikaji

Kelainan

: tidak dikaji

Hemoroid

: tidak dikaji

Kebersihan

: tidak dikaji

Ekstremitas

Oedema

: tidak ada

atas/ bawah

varices

: tidak ada

simetris

: +/+

2. Palpasi
Leher
Payudara
Perut

pembesaran vena jugularis

: tidak ada pembesaran
Pembesaran kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran
benjolan / tumor
: tidak ada
Keluaran
:colostrom - /pembesaran lien / liver
: tidak ada
Leopold 1
: Pertengahan antara simp pusat
Nyeri tekan pada perut bagian kanan.
Leopold 2
Leopold 3
Leopold 4

: balotement (+)
::-

Ekstremitas
3. Auskultasi

TFU Mc.donald
TBJ
oedema

::: -/-

Puncum maximum

: tidak dikaji

Tempat

: tidak dikaji

Frekuensi

: tidak dikaji

Teratur / tidak

: tidak dikaji

4. Perkusi
Reflek patela
-

Pelvimetri klinis
Protorium
Linea inominata
Conjungata vera
Dinding samping
Sakrum
Spina ischiadika
Os cocygis
Arkus pubis

: +/+
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: tidak dikaji

Pemeriksaan panggul luar

Distantia spinarum
Distantia cristarum
Konjugata externa
Lingkar panggul
Distantia tuberum
Pemeriksaa laboratorium
Darah
HB
Gol. Darah
WR
VDRL
Urine
protein
Reduksi
Pemeriksaan penunjang lain
USG
: tidak dikaji
NST
: tidak dikaji
Rotgent foto
: tidak dikaji

: tidak dikaji
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: tidak dikaji

Kesimpulan
Ny N G1Poooo UK 16 6/7 mgg balotement (+) kesan jalan lahir normal, KU ibu baik
dengan Hepatitis B.
II). Interpretasi data dasar
Tanggal
: 09-03-2012 /jam 10.00
Ds
: - Ibu mengatakan sering mual muntah
- Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian kanan.
- Ibu mengatakan hamil anak pertama

Ibu mengatakan haid terakhir pada tanggal 12 november 2011

DO : HPL = 19-08-2012
* Inspeksi
KU = baik
- Muka : cloasma (-)
Kesadaran = composmentis
- Mata : konjungtiva merah muda
Keadaan emosional = stabil
sklera kuning
- payudara : hiperpigmentasi (+/+) menonjol (+/+)
- perut : strie livide dan linea nigra
N = 84x/ menit
* Palpasi
RR = 22x / menit
- L I = Pertengahan Pst Px
BB = 49 Kg
balotemen (+)
TB = 162cm
Lila = 23,5 cm
III) Antisipasi masalah potensial
Persalinan preterm, Abortus, Infeksi vertikal ke bayi saat persalinan, IUGR.
IV). Identifikasi kebutuhan segera
Kolaborasi dengan dokter dan tim medis lain.
V). Intervensi
(Tanggal 09-03-2012, jam 10.30)
Tujuan
: ibu dapat melewati kehamilan TM II dengan lancar
KH
: - KU : baik
- Kesadaran : composmentis
- TTV
TD : 110/70 130/90 mmHg
N : 80 100 x/Menit
S : 36,5 37, 50C
RR : 16 25x /menit
- Hepatitis teratasi
Intervensi
1) Lakukan pendekatan terapeutik pada klien dan keluarga
R : Dengan pendekatan terapeutik, dapat memudahkan tenaga kesehatan bekerjasama
dengan klien dan keluarga.
2) Jelaskan hasil pemeriksaan pd klien dan keluarganya tentang hasil pemeriksaan
R : Penambahan pengetahuan tentang kedaan Klien & keluarga ,px kooperatif terhadap
tindakan yang akan dilakukan.
3) Lakukan kolaborasi dengan dokter dan tenaga medis lain dalam pemberian terapi,
tindakan dan pemeriksaan laboratorim ulang
R : Penyakit ditangani oleh tenaga yang berkompeten
4) Anjurkan ibu untuk istirahat cukup
R : Dengan istirahat, dapat meniapkan kondisi ibu dalam proses kehamilan TM II dan
persalinan nanti.
5) Berikan diit tinggi kalori, rendah lemak.

R : Glukosa dalam karbohidrat cukup efektif untuk pemenuhan energi, sedangkan lemak sulit
untuk diserap/dimetabolisme sehingga akan membebani hepar.
6) Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang rencana persalinan
R : Memberikan inform choice
7) Anjurkan ibu untuk makan bergizi dan minum Fe setiap hari
R : Dengan makan bergizi dan minum Fe rutin, dapat mengurasi resiko terjadinya
kecacatan dan komplikasi persalinan.
8) Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan
R : Dengan menjaga kebersihan, maka ibu dapat terhindar dari resiko infeksi jamur
9) Anjurkan ibu untuk segera datang bila terjadi keluhan
R : Dengan pemeriksaan, dapat mengetahui keadaan dan tumbuh kembang janin serta
untuk mendeteksi secara dmi adanya komplikasi
VI) Implementasi
1)Jam 09.30
Melakukan pendekatan terapeutik kepada klien
- Menjalin hubungan baik
- Saling menghormati
2) Jam 09.35 WIB
Menjelaskan hasil pemeriksaan pd klien dan keluarganya tentang hasil pemeriksaan
3) Jam 09.40 WIB
Melakukan kolaborasi dengan dokter dan tenaga medis lain dalam pemberian terapi,
tindakan dan pemeriksaan laboratorim ulang
4) Jam 09.45 WIB
Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup.
- Siang 1 2 jam
- Malam 8 9 jam
5) Jam 09.50 WIB
Memberikan diit tinggi kalori, rendah lemak.
6) Jam 09.55 WIB
Mendiskusikan dengan klien dan keluarga tentang rencana persalinan
- Siang 1 2 jam
- Malam 8 9 jam
7) Jam 10.00 WIB
Menganjurkan ibu untuk makan bergizi an rutin minum Fe
- Makan 1 hari 3x dengan gizi seimbang
- Fe minimal 1 hari 1 tablet
8) Jam 10.05 WIB
Menganjurkan ibu untuk menjaga personel hugien
- Mandi 2 3x dalam 1 hari
- Rutin ganti pakaian dalam terutama ketika basah
- Keramas minimal 1x dalam seminggu
9) Jam 10.10 WIB
Menyarankan ibu untuk segera datang bila ada keluhan
- Periksa 1 bulan 1 kali selama TM II

VII) Evaluasi
S : - Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan
- Ibu mengatakan akan berusaha menerapkan penjelasan
O : - Ibu tampak faham dan mengerti
- Ibu mampu menjawab pertanyaan dari tenaga kesehatan
Pemeriksaan umum
Keadaan umum
Kesadaran
Keadaan emosional
Tekanan darah
Suhu
Nadi
Respirasi
Tinggi badan
Berat badan
LILA

: cukup
: composmentis
: stabil
: 110/80 mmHg
: 36,80 C
: 84x/ menit
: 22x/ menit
: 162 cm
: (sebelum) 46 kg
: 23,5 cm

(sesudah) 49 kg

A : NyN GIPoooo UK 16 5/7 mgg dengan Hepatitis B

P : - Anjurkan ibu untuk istirahat cukup
- Anjurkan ibu untuk makan bergizi
- Anjurkan ibu untuk rutin minum Fe
- Anjurkan ibu untuk segera datang bila ada keluhan