No

Kegiatan
Pemeriksaan diluar jam kerja dilakukan setelah pelayanan regular
selesai

Untuk pemerikasaan yang di layani adalah pelayanan yang urgen

atau gawat darurat. (hb sahli, gula darah stik, protein urin)

Petugas yang melakukan adalah petugas yang telah di beri

kewenangan oleh petugas yang seharusnya.
3

Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

catatan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini, akan diadakan perubahan sebagaimana
4 mestinya.

Petugas
mul
ai

Pelaksana
Ruang periksa

Laborat

Mutu Baku
Persyaratan/
Kelengkapan

Membawa blanko
permintaan
pemeriksaan

Waktu

Output

5 menit

petugas
sudah
melaksanakan
diluar
pelayanan
reguler

5menit

5 menit

5menit

petugas
sudah
melaksanaka

Petugas
yang
melakukan adalah
petugas yang telah
di
beri
kewenangan
Surat Keputusan
ini berlaku sejak
tanggal ditetapkan
t

Ket

Petugas sudah melaksanakan

Petugas sudah melaksanakan

Petugas sudah melaksanakan

Petugas sudah melaksanakan

#REF!
NO. KODE
TERBITAN
No. REVISI
DAFTAR TILIK
PUSKESMAS

HALAMAN
PENILAI
UNIT PELAYANAN
PETUGAS YANG DINILAI
TANGGAL

NO

TANGGAL MULAI
BERLAKU

: TIM MUTU
:
:
:

KEGIATAN

Apakah Pemeriksaan diluar jam kerja dilakukan setelah

pelayanan regular selesai ?

Apakah Untuk pemerikasaan yang di layani adalah

pelayanan yang urgen atau gawat darurat. (hb sahli, gula
darah stik, protein urin) ?

Apakah Petugas yang melakukan adalah petugas yang

telah di beri kewenangan oleh petugas yang
seharusnya. ?

Apakah Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan dengan catatan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. ?

YA

TIDAK

TIDAK BERLAKU