ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN:
1.1 Identitas
Nama

: Ny. N.

Umur

: 72 tahun

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia.

Agama

: Islam

Alamat

: Kalibokor, Surabaya.

Tgl.MRS

: 21 November 2001

Tgl. Pengkajian

: 11 Desember 2001

Diagnosa Medik

: DM, PJK, Odema Paru Akut, Gagal Napas.

1.2 Alasan MRS

: Sesak napas sejak 3 bulan yang lalu, batuk 2 mg, dahak

warna
kuning, tidur dengan posisi duduk sejak 3 hari sebelum
MRS, tidak bisa tidur, sesak memberat 2 jam sebelum
MRS.
1.3 Riwayat penyakit dahulu:
DM sejak 20 tahun yang lalu, Riwayat penyakit jantung dan hipertensi (+), tidak
ada riwayat asthma.
1.4 Observasi dan pemeriksaan fisik:
1) Pernapasan
Klien sesak, menggunakan tracheostomy dan CPAP , Sekret banyak, kental, warna
kekuningan, klien tidak mampu batuk. Bentuk dada simetris, wheezing -/-, Ronchi +/
+, RR 17 x/menit. Pada hidung terpasang NGT.
2) Kardiovaskuler/sirkulasi:
S1, S2 tunggal, tidak ada suara tambahan, hasil monitor EKG: irama sinus 75
x/menit, tekanan darah: 150/80, suhu: 36,5 C
3) Persarafan/neurosensori
GCS: 4 x 5 , pupil isokor, reaksi cahaya +/+
4) Perkemihan Eliminasi uri
Terpasang Dower kateter produksi urine 1445 ml/24 jam warna kuning jernih
5) Pencernaan Eliminasi alvi
Nutrisi Diabetasol per sonde 8 x 125 cc, infus PZ 500cc/24 jam. Perut kembung,
bising usus (+), b.a.b (+). Muntah 100cc, NGT dibuka cairan maag slang warna
kehijauan 250 cc. Makanan per sonde sementara dihentikan.

6) Tulang otot integumen:

Kemampuan pergerakan ekstrimitas baik, tidak ada plegi/parese. Turgor sedang,
warna kulit pucat. Kulit leher disekitar tracheostomy tampak merah dan bau. Klien
memerlukan bantuan untuk memenuhi semua kebutuhan.

1.5 Pemeriksaan Lab. tanggal 11 Desember 2001:

Hb

: 9,6 gr/dl.

Leko : 11,6.

Trombo

: 283.

Alb

PCV

: 0,28.

GDA : 269.

Kalium

: 4,97

Natrium: 123,7

Klorida

: 89 BUN : 8

: 2,96

S.Creat

: 1,89

Blood Gas:
PH

: 7,311

PCO2 : 72,7

PO2

: 130,2

HCO3 : 30,7

BE

: 8,0

SO2

CtO2

: 12,6

: 98,7
CTCO2: 38,1

AaDO2 : 584,9

Foto Thoraks tanggal 10 Desember 2001:

Edema Paru dengan efusi pleura bilateral. DD: ARDS
1.6 Terapi:

RI sirynge pump 48 iu / 24 jam,

Alinamin 3x1 amp IV RI 10 iu SC sebelum sonde

Furusemid tab. 1 0 0
ASA 100mg 1- 0- 0

Fisioterapi napas + Suction tiap 3 jam.

Bisolvon 3x 1 amp IV

Captopryl 3x 25 mg

Cardilol 2x 3,25 mg

Sinvastatin 0 0 10 mg

Ulsikur 3x1 amp iv

Maxipen 3x1gr

ISDN 3x50 mg

2. ANALISA DATA
Data

Kemungkinan penyebab

DS: -

Cairan masuk ke alveoli

DO:

Klien menggunakan

Akumulasi protein dan cairan

tracheostomy dan CPAP,

dalam intertitial/area alveolar

tampak sesak.

Blood Gas:

PH: 7,311

PCO2: 72,7

PO2: 130,2

CtO2: 12,6

Kehilangan surfaktan
kolaps alveolar

Masalah
Kerusakan pertukaran gas

HCO3: 30,7

BE: 8,0

Edema alveolaris

SO2 : 98,7

CTCO2: 38,1

AaDO2: 584,9

Pe hambatan difusi O2 -

Foto Thoraks:

CO2

Edema Paru dengan efusi

pleura bilateral. DD: ARDS

Hipoksemia

DS:

Peningkatan jumlah sekret

Bersihan jalan napas tidak

DO:

paru dan ketidakmampuan

efektif.

batuk.

Klien pakai tracheostomy,

Sekret

banyak,

kental,

warna kekuningan.

Wheezing -/-, Ronchi +/+,

Klien tidak mampu batuk.

DS:

Pertahanan

kulit

Klien menderita DM 20 th.

infeksi menurun.

terhadap

Infeksi

pada

luka

tracheostomy

DO:

Klien

menggunakan

tracheosto my & CPAP.

Kulit

leher

disekitar

tracheostomy

tampak

merah dan bau.

Leko: 11,6

DS:

DM yang lama

Menurut keluarga, klien sudah

lama menderita DM 20 th.
Terpasang

sonde

diiet

Diabetasol 8 x125 cc, infus

PZ 500 cc/24 jam.

Saraf yang memelihara

lambung akan rusak

DO:

Fungsi lambung untuk

menghancurkan makanan

Perut kembung, muntah

menjadi lemah

100cc, NGT dibuka, cairan

maagslang warna kehijauan

proses pengosongan lambung

250
makanan

cc.

Sementara

terganggu & makanan lebih

personde

lama tertinggal di lambung

Resiko nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

dihentikan.

Hasil Lab:

Mual, perut mudah terasa

GDA: 269 mg/dl, Alb: 2,96

penuh, muntah

Asupan tidak adekuat

DS: -

Kelemahan

DO:

diri

GCS: 4 x 5

Terpasang

respirator,

monitor, dower katheter,

NGT. Memerlukan bantuan
untuk

Sindroma defisit perawatan

memenuhi

kebutuhan.

semua

I.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan pertukaran gas b.d akumulasi protein dan cairan dalam
intertitial/area alveolar, ditandai klien sesak, hasil blood gas PH: 7,311
PCO2: 72,7 PO2: 130,2 CtO2: 12,6 HCO3: 30,7

BE: 8,0

SO2 : 98,7

CTCO2: 38,1 AaDO2: 584,9

2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d meningkatnya tahanan jalan napas dan
peningkatan jumlah sekret paru ditandai dengan dispnea, Ronchi +/+, sekret
banyak dan kental.
3. Infeksi pada luka tracheostomy

b.d Pertahanan kulit terhadap infeksi

menurun ditandai kulit leher disekitar tracheostomy tampak merah dan bau.
Leko: 11,6
4. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan yang tidak adekuat
5. Sindroma defisit perawatan diri b.d kelemahan ditandai klien memerlukan
bantuan untuk memenuhi semua kebutuhan

II. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA

TUJUAN

INTERVENSI

Kerusakan

Ventilasi

pertukaran gas b.d

oksigenasi adekuat

akumulasi protein

setelah dilakukan

dan cairan dalam

tindakan

interstitial/

pemasangan

alveolar,

area
ditandai

dan

7,311 PCO2: 72,7

darah

PO2: 130,2 CtO2:

rentang

12,6 HCO3: 30,7

normal

CtCO2:
AaDO2: 584,9

38,1

Tidak

IMPLEMENTASI
Jam 08.00

seluruh proses ventilasi untuk mempertahankan

Menyiapkan

Berikan oksigen yang dilembabkan dengan

Ventilasi mekanis yang melewati jalan napas buatan

meniadakan mekanisme pertahanan tubuh untuk
pelembaban dan pengahangatan.

Analisa

Ventilator digunakan untuk membantu sebagian atau

oksigenasi.

ventilator.

blood

BE: 8,0 SO2: 98,7

RASIONAL

humidifier.

Kriteria evaluasi:

PH:

Siapkan/seting alat-alat untuk pemasangan

ventilator.

klien sesak, hasil

gas:

Pantau efek ventilator.

Mode: SIMV

Akibat dari tekanan positif pada rongga thorax,

Jam 08.30

dalam

return menurun maka cardiac out put juga menurun.

Melakukan

sesak,

tidak sianosis.

Takipnea adalah mekanisme kompensasi untuk

peningkatan frekuensi / upaya pernapasan

hipoksemia dan peningkatan upaya pernapasan

atau perubahan pola napas.

dapat menunjukkan derajat hipoksemia.

Kaji dan catat adanya bunyi napas dan

Bunyi napas dapat menurun, tidak sama atau tidak

ada pada area yang sakit. Ronchi adalah bukti

adanya bunyi tambahan.

peningkatan cairan dalam area jaringan sebagai

akibat peningkatan permebilitas membran alveolar
kapiler. Wheezing adalah bukti konstriksi bronkus
dan atau penyempitan jalan napas sehubungan
dengan mukus / edema.

Lakukan pemeriksaan analisa gas darah

FiO2: 50% EEP: 5

ETCO2: 60

darah yang kembali ke jantung ternhambat, venus

Kaji status pernapasan tiap jam, catat

ventilator,

mengganti CPAP dengan ventilator

gas

seting

Menunjukkan ventilasi/ oksigenasi dan status asam /

basa. Digunakan sebagai dasar evaluasi keefektifan
terapi atau indikator kebutuhan perubahan terapi.

observasi:

napas tambahan, nadi,

pernapasan,

bunyi

tekanan darah,

observasi dilakukan setiap jam dan mencatat

hasil observasi pada lembar observasi.
Jam 09.35
Mengambil darah arteri untuk dilakukan
pemeriksaan blood gas.

Bersihan

jalan

Bersihan

jalan

Pengumpulan sekresi mengganggu ventilasi, dengan

Jam 08.00

fisioterapi napas akan melepaskan sekret dari

Melakukan fisioterapi napas dan menghisap

sekret, dilakukan setiap 3 jam. Sebelum

napas tidak efektif

napas

b.d meningkatnya

setelah dilakukan

dinding

tahanan

fisio terapi napas

dilakukan penghisapan.

dilakukan penghisapan dilakukan oksigenasi

Untuk menambah cadangan oksigen sehinga pada

dengan Bag And Mask dengan oksigen 10 l..

jalan

efektif

Lakukan fisio terapi napas dan penghisapan

alveoli

sehingga

memudahkan

untuk

napas, peningkatan

dan

jumlah / viskositas

sekret.

sekret

Kriteria evaluasi:

mengalami kekurangan oksigen karena dengan

Jam 09.00

menghisap sekret oksigen juga ikut terhisap.

ditandai

paru
dengan

dispnea, ronchi +/
+, sekret banyak

penghisapan

sekret secara kontinu setiap 3 jam.

dan kental.

Berikan

oksigenasi

sebelum

dilakukan

penghisapan sekret.

saat dilakukan penghisapan sekret klien tidak

Hilangnya
dispnea

Bunyi

napas

bersih/

tidak

Berikan oksigen yang dilembabkan

Kaji dan catat karakteristik sputum.

ada ronkhi

Mengeluarkan
sekrit

Kelembaban

menghilangkan

dan

tanpa

Catat perubahan upaya, pola bernapas dan

sekret dan meningkatkan transpor oksigen.

jam. Mencatat hasil observasi pada

Sputum bila ada mungkin banyak, kental, berdarah,

lembar bservasi.

kesulitan

bernapas. Bunyi napas menunjukkan aliran udara

melalui trakeobronkial dan dipengaruhi oleh adanya
cairan, mukus atau obstruksi aliran udara lain.

Observasi penurunan ekspansi dinding dada

Ekspansi

dada

terbatas

sehubungan

dengan

akumulasi cairan, edema dan sekrit dalam seksi

dan adanya/ peningkatan fremitus

lobus. Konsolidasi paru dan pengisian cairan dapat

meningkatkan fremitus.

Berikan

obat

sesuai

Bisolvon 3 x 1 amp

program

dokter:

Untuk menghilangkan spasme bronkus, menurunkan

viskositas

sekrit,

memperbaiki

ventilasi,

dan

Mengubah posisi tidur miring kiri miring

kanan setiap 2 jam.

Penggunaan otot interkostal / abdominal dan

pelebaran nasal menunjukkan peningkatan upaya

karakteristik bunyi napas

dan pola bernapas, bunyi napas setiap 1

memobilisasi

dan atau purulen.

Melakukan observasi perubahan upaya

Memberikan obat Bisolvon 3 x 1 amp

memudahkan pembuangan sekrit

Infeksi pada luka

Infeksi

tracheostomy

dalam

pertahanan
terhadap

b.d
kulit

infeksi

menurun, ditandai
kulit

teratasi
waktu

hari.
Kriteria evaluasi:

leher

Jam 08.00

antiseptik, pertahankan tehnik cuci tangan

Melakukan

yang baik

demam atau menggigil, setiap jam dan

Observasi daerah kulit yang mengalami

Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan

observasi suhu tubuh adanya

mencatat pada lembar observasi.

untuk melakukan tindakan dengan segera dan

dan adanya inflamasi.

pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya.

Jam 09.00

Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang

Memberikan injeksi Maxipim 1 gr iv.

ng: tidak ada

Pantau suhu tubuh secara teratur, catat

adanya demam, menggigil.

selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan

kemerahan

leko 11,6.

Untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.

kerusakan , catat karakteristik dari drainase

tracheostpmy
bau,

infeksi
hilang/berkura

dan

Lakukan perawatan luka secara aseptik dan

Tanda-tanda

disekitar
merah

disekitar luka
tracheostomy,
luka

Jam 10.00

dengan segera.

Berikan antibiotika sesuai program dokter:

Maxipim 3 x 1gr iv.

Digunakan

untuk

membunuh

atau

menekan

Melakukan perawatan luka tracheostomy

secara aseptik, mencuci tangan sebelum

berkembangnya kuman penyebab infeksi.

tidak

dan

berbau.

sesudah

melakukan

tindakan

perawatan.

Leko < 10.

Suhu

Melakukan pemantauan pada daerah kulit

leher disekitar trakheostomy dan mencatat

dalam

karakteristik dari drainase dan warna

batas normal.

kulit.

Membersihkan luka dan

memberikan nebacitin powder
disekitar luka.

Menutup luka dengan kasa kering.

PROGRESIVE NOTE
TGL
12/12/01

DP
1

PERKEMBANGAN
S:
O: Masih memakai respirator, Mode: SIMV, FiO2: 50% SpO2: 93,
ETCO2: 45

RR: 20 x/menit, klien tidak tampak sesak, tidak sianosis.

Nadi 94x/menit, TD: 160/90
A: Masalah belum teratasi
P: Rencana tindakan dilanjutkan
I: melakukan observasi setiap jam meliputi: frekuensi pernapasan,
SpO2, perubahan upaya bernapas, kepatenan ventilator, nadi, tekanan

darah, mencatat hasil observasi pada lembar observasi

S:
O: Sekret masih banyak, kental, warna kekuningan, Ronchi +/+.
Wheezing : -/A: masalah belum teratasi
P: rencana tindakan dilanjutkan
I:
Jam 08.00:
Melakukan fisioterapi napas, memberikan oksigenasi sebelum dilakukan
penghisapan sekret, kemudian melakukan penghisapan sekret, sekret
kental, warna kekuningan. Mengobservasi bunyi napas tambahan:
Ronchi +/+, Wheezing : -/-, mencatat hasil observasi pada lembar
observasi.
Jam 11.00:
Melakukan fisioterapi napas, memberikan oksigenasi sebelum dilakukan
penghisapan sekret, kemudian melakukan penghisapan sekret, sekret
kental, warna kekuningan. Mengobservasi bunyi napas tambahan:
Ronchi +/+, Wheezing : -/-,
Jam 14.00:
Melakukan fisioterapi napas, memberikan oksigenasi sebelum dilakukan
penghisapan sekret, kemudian melakukan penghisapan sekret, sekret
kental, warna kekuningan. Mengobservasi bunyi napas tambahan:

Ronchi +/+, Wheezing : -/-,

S:
O: kulit disekitar trakheostomi masih merah dan bau, kasa penutup luka
tampak basah.
A: masalah belum teratasi
P: rencana tindakan dilanjutkan
I:
Jam 08.00:
Melakukan observasi suhu: 36, 5 C, mencatat hasil observasi pada
lembar observasi.
Jam 09.00:
Memberikan obat Maxipim 1 gr iv.

TT

Jam 09.30:
Melakukan perawatan luka secara aseptik, memberi Nebacitin powder
disekitar luka trakheostomy dan menutup luka dengan kasa kering.
Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka.
Jam 10.00:
Mengambil darah untuk pemeriksaan gula darah acak, hasil: 364 mg/dl.

TGL
13/12/01

DP
1

i.

PERKEMBANGAN

S:
O: Masih memakai respirator, Mode: ASB 10, FiO2: 40% EEP: 7,5
SpO2: 98. RR: 15 x/menit, klien tidak tampak sesak, tidak sianosis.
Nadi 94x/menit, TD: 160/90
A: Masalah belum teratasi
P: Rencana tindakan dilanjutkan
I: melakukan observasi setiap jam meliputi: frekuensi pernapasan,
SpO2, perubahan upaya bernapas, kepatenan ventilator, nadi, tekanan

darah, mencatat hasil observasi pada lembar observasi.

S:
O: Sekret masih banyak, kental, warna kekuningan, Ronchi +/+.
Wheezing : -/A: masalah belum teratasi
P: rencana tindakan dilanjutkan
I:
Jam 08.00:
Melakukan fisioterapi napas, memberikan oksigenasi sebelum dilakukan
penghisapan sekret, kemudian melakukan penghisapan sekret, sekret
kental, warna kekuningan. Mengobservasi bunyi napas tambahan:
Ronchi +/+, Wheezing : -/-, mencatat hasil observasi pada lembar
observasi.
Jam 11.00:
Melakukan fisioterapi napas, memberikan oksigenasi sebelum dilakukan
penghisapan sekret, kemudian melakukan penghisapan sekret, sekret
kental, warna kekuningan. Mengobservasi bunyi napas tambahan:
Ronchi +/+, Wheezing : -/-,
Jam 14.00:
Melakukan fisioterapi napas, memberikan oksigenasi sebelum dilakukan
penghisapan sekret, kemudian melakukan penghisapan sekret, sekret
kental, warna kekuningan. Mengobservasi bunyi napas tambahan:

Ronchi +/+, Wheezing : -/-,

S:
O: Kulit disekitar trakheostomi masih merah dan bau, kasa penutup luka
tampak basah. Hasil kultur tak ada pertumbuhan bakteri aerob setelah 7
hari pengeraman. Hasil Leko: 11,9
A: masalah belum teratasi
P: rencana tindakan dilanjutkan
I:

TT

Jam 08.00:
Melakukan observasi suhu: 36,7 C, mencatat hasil observasi pada
lembar observasi.
Jam 09.00: Memberikan obat Maxipim 1 gr iv.
Jam 09.30:
Melakukan perawatan luka secara aseptik, memberi Nebacitin powder
disekitar luka trakheostomy dan menutup luka dengan kasa kering.
Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka.
Jam 10.00:
Mengambil darah untuk pemeriksaan gula darah acak, hasil:
327 mg/dl.