Benign Paroxysmal Positional Vertigo : perbandingan

dari dua pedoman internasional terbaru

ABSTRAK
Bening Paroxsymal Positional Vertigo (BPPV) ditandai oleh vertigo yang berlangsung
beberapa detik dan biasanya ditangani oleh gerakan posisi kepala. Untuk mendidik
para

klinisi

tentang

penanganannya,

perhimpunan

kesehatan

internasional

mengembangkan pedoman

Tujuan
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk diskusi, dalam praktek sehari hari, dan opsi
terkini untuk menangani BPPV

Metode
Ulasan non-sistematis. Penelitian ini mengkaji dua pedoman terbaru tentang evaluasi
dan pengobatan BPPV. Yang pertama diterbitkan oleh American Academy of
Otolaryngology Head and Neck surgery (AAO-HNS) dan yang lainnya oleh
American Academy of Neurology (AAN). Kesamaan disajikan dalam tabel yang
berbeda

Hasil
Pedoman tersebut mengashilkan hasil yang berbeda berdasarkan metode yang
digunakan. Hanya pedoman dari AAO-HNS yang merekomendasikan tes DixHallpike untuk diagnosis BPPV. Hanya maneuver reposisis canalith, manuver
Semont dan rehabilitasi vestibular telah menunjukkan beberapa manfaat dan
direkomendasikan sebagai pilihan pengobatan yang baik.

Kesimpulan

Kesimpulan: Kedua pedoman memenuhi semua aspek yang diperlukan bagi dokter
untuk didiagnosis dan mengelola BPPV. Hanya pedoman AAO-HNS yang lebih
komprehensif dan memiliki kualitas yang lebih baik.

PENDAHULUAN
Vertigo diwakili dengan perasaan berputar dalam lingkungan atau memiliki perasaan
lingkungan yang berputar di sekitar pasien . Benign Paroxysmal Positional Vertigo
(BPPV), dijelaskan pada tahun 1921 sangat mungkin merupakan penyebab paling
umum pada vertigo, dengan prevalensi 20% -30% pada klinik spesialis. Gejala utama
adalah perasaan pusing berputar, dipicu oleh perubahan posisi kepala. Hal ini dapat
terjadi dengan cara yang tak terduga dan tiba-tiba, tetapi tidak tidak memiliki pola
yang progresif. Parnes et al. melaporkan bahwa sekitar 58% dari kasus BPPV tidak
memiliki Penyebab yang jelas. Bentuk utama penyakit ini berkorespondensi dari 5070% kasus. Di sisi lain, penyebab paling umum adalah cedera kepala (7% -17%),
diikuti

oleh neuritis vestibular (15%). Dengan kejadian tahunan sekitar 0,6%,

penyakit ini mempengaruhi lebih banyak perempuan dibandingkan laki-laki, dan

prevalensinya adalah tujuh kali lebih tinggi pada orang yang lebih tua dari 60 tahun,
dengan puncak usia antara 70 dan 78 tahun. Saudara kandung memiliki lima kali
lebih banyak kemungkinan terkena BPPV. Dalam sebuah penelitian epidemiologi
Jerman, Brevern et al. melaporkan bahwa 86% dari individu-individu yang
diwawancarai memiliki keterbatasan psikososial penting yang mencegah mereka dari
mengembangkan kegiatan sehari-hari mereka, mereka menghindari mengemudi atau
meninggalkan rumah mereka, dan sebagian besar dari mereka akhirnya menjadi
depresi dan cemas. Dalam penelitian North- American epidemiological study
perkiraan biaya

untuk mengontrol BPPV mencapai jumlah dua ribu dolar per

pasien. Sebagian besar dari biaya ini tidak diperlukan dan hal itu terkait dengan
kesalahan diagnosis dan penanganan yang tidak efisien. Studi lain, di Inggris,
menghitung bahwa waktu antara serangan BPPV sampai pengobatan klinis efektif
adalah dari 92 minggu.
Diagnosis kondisi ini didasarkan pada riwayat klinis, diikuti atau tidak dengan
muntah, ketidakstabilan dan ketidakseimbangan. Manuver yang berbeda dapat

digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis . Manuver Dix - Hallpike adalah yang

paling sering digunakan untuk posterior dan anterior kanal, dan seharusnya dilakukan
oleh professional. Kriteria diagnostic termasuk nystagmus torsi dan perasaan vertigo .
Untuk kanal horisontal BPPV, kami menggunakan roll- tes, memutar kepala pasien
dalam bidangnya sendiri. Saat ini, ada tiga pengobatan dasar untuk BPPV , dengan
indikasi masing-masing : maneuver reposisi canalith, latihan bebas dan Habituasi
latihan Brandt - Daroff. Pilihan manuver atau latihan yang lebih memadai akan
tergantung pada kanal yang terlibat dan jenis BPPV. Biasanya , maneuver reposisi
canalith digunakan dalam kasus-kasus canalolithiasis atau manuver untuk
membebaskan ucupulolithiasis. Latihan habituasi lebih digunakan dengan pasien yang
memiliki gejala residual dan memiliki keluhan ringan . Dalam upaya untuk lebih
mengatur ide-ide tentang teknik yang akan digunakan untuk diagnosis dan pengobatan
BPPV , Fife et al. dan Bhattacharyya membuat pedoman praktis. Tujuan dari
penelitian ini adalah untuk membahas, secara praktis dan didactical, pendekatan
terkini yang tersedia mengenai evaluasi dan pengoboatan untuk BPPV.

BAHAN DAN METODE PENELITIAN

Penelitian ini merupakan tinjauan asystematic dengan kritis analisis membandingkan
dua pedoman internasional mengenai Evaluasi BPPV, diagnostik dan pengobatan .
Kami memilih dua makalah yang bertujuan untuk membangun konsensus dunia
tentang masalah ini, baik yang diterbitkan pada tahun 2008. Satu diawasi oleh
American Academy of Neurology ( AAN ) dan yang lainnya diawasi oleh American
Academy THT ( AAO - HNS ), yang diterbitkan dalam jurnal yang berbeda di bidang
Neurologi dan Otorhinolaryngology. AAO - HNS resmi menetapkan bahwa pedoman
praktek klinis tidak dipahami sebagai satu-satunya sumber panduan dalam kendali
BPPV. Sebaliknya, tujuannya adalah untuk memberikan bantuan untuk dokter sebagai
pembuat keputusan yang berdasarkan bukti dan untuk menentukan strategi
manajemen. Para penulis menjelaskan bahwa penelitian itu tidak dimaksudkan untuk
menggantikan penilaian klinis atau untuk mendirikan sebuah protokol yang harus
diikuti untuk semua individu dengan kondisi tersebut, terutama karena Hal tersebut
tidak bisa menyediakan satu pendekatan tunggal yang memadai untuk mendiagnosa
dan mengontrol masalah. Hasilnya disajikan dalam tabel komparatif dan topik umum

adalah dibandingkan dan didiskusikan untuk memeriksa dampak pedoman mengenai

masing-masing jenis rekomendasi disajikan oleh masing-masing penulis dan / atau
akademi .

HASIL
Setelah memeriksa kedua penelitian tersebut , dalam hal metodologi yang digunakan
untuk studi masing-masing , hal tersebut mungkin untuk mengidentifikasi beberapa
perbedaan yang mendasar . Sedangkan makalah yang diterbitkan oleh AAN hanya ahli
saraf dan ahli neurotologis di Tim peneliti , yang kedua , di bawah naungan AAO HNS, memiliki tim peneliti multidisiplin, melibatkan tidak hanya ahli otolaryngologi,
tetapi juga perwakilan profesional lainnya dari bidang-bidang berikut : terapi fisik ,
osteopati , pengobatan darurat, dokter keluarga, geriatri, penyakit dalam, neurologi ,
bedah kepala dan leher, audiolog, physiatrists dan rehabilitasi profesional. Tujuannya
juga berbeda, yang satu lebih luas dan dengan tujuan meningkatkan kualitas diagnosis
dan pengobatan ( AAO - HNS ), sementara yang lain adalah didedikasikan untuk
menjawab pertanyaan-pertanyaan hanya mengenai pengobatan (AAN) (Tabel 1)
Penelitian yang ditemukan oleh Fife et al. mengikuti AAN klasifikasi sistem bukti ,
membaginya ke dalam Kelas I, II , III dan IV , dan rekomendasi yang dibuat sesuai
AAN kriteria, untuk menerjemahkan kualitas dari bukti ilmiah ini, dan mereka dapat
diklasifikasikan dalam tingkatan: A (efisien), B (mungkin efisien), C (mungkin
efisien) atau U (data tidak cukup). Bhattacharyya et al. menggunakan Laporan '
Kebijakan yang direkomendasikan oleh American Academy of Pediatrics Steering
Committee on Quality Improvement and Management (AAP SCQIM )yang menurut
studi , dibagi ke dalam kelas A, B, C, D, X, sehingga berikut derajat rekomendasi:
"Sangat disarankan", "Disarankan", "Opsional" dan "Tidak disarankan". di setiap
klasifikasi, tingkat bukti dan derajat Rekomendasi bervariasi dari yang paling dapat
diandalkan seutuhnya dengan bukti yang kurang ilmiah. (Tabel 4 dan 5).

Tabel 1. Perbandingan tujuan dari kedua panduan internasional.

Fife et al, Neurologi, 2008

Bhattacharyya et al. THT-KL, 2008

American Academy of Neurology (AAN)

American

Academy

of

Otolaryngology

(AAO - HNS)
Menjawab pertanyaan berikut :
Perasat (maneuver) mana yang

efisien Untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan

dalam menangi posterior canal BPPV ?

hasil mengenai BPPV dalam keakuratan

dan efisiensi diagnosis

Perasat mana yang efisien dalam menangani Untuk mengurangi obat-obatan yang tidak
anterior dan horizontal canal BPPV ?
Apakah

pembatasan

sesudah

adekuat yang menekan fungsi vestibular

perasat Untuk menurunkan

diperlukan ?

pemeriksaan tambahan

yang tidak adekuat seperti x-ray dan test

vestibular dan untuk meningkatkan terapi

reposisi yang rasional.

Apakah getaran pada mastoid yang simultan Untuk melibatkan semua tenaga medis
penting untuk keefesienan perasat ?

professional yang dapat mendiagnosis dan

menangani pasien BPPV

Seberapa efisien latihan habituasi Brandt- Supaya membuat penelitian
Daroff

sebagai perasat yang dilakukan

obat-obatan

dapat dikontrol
efisien

untuk

penanganan BPPV ?
Apakah oprasi sumbatan canalis posterior
atau aingular neurectomi efektif untuk
mengatasi BPPV ?
Dalam hal kelas I dan II studi dari AAN,
diklasifikasikan,

dapat

mengidentifikasi BPPV, monitoring dan

oleh pasien sendiri ?

Apakah

ini

selain kriteria terse but; agar dapat

penelitian harus memiliki: a) hasil primer didefinisikan dengan

jelas; b) Secara jelas mendefinisikan kriteria inklusi / eksklusi; c) tepat akuntansi

untuk drop out dan studi cross-over dengan cukup memiliki angka yang rendah
supaya memiliki potensi bias yang minimal; d) karakteristik dasar yang relevan dan
substansial yang setara antara kelompok yang diberi penanganan atau, harus ada,
penyesuaian statistik yang tepat untuk perbedaan.

Sehubungan dengan subjek yang setiap topik gambarkan, AAN mengusulkan

beberapa pertanyaan mengenai pengobatan dari BPPV. Di sisi lain, temuan dari
Bhattacharyya et al. dipecah menjadi tiga belas pernyataan berdasarkan bukti ilmiah
(Tabel 6).

Para penulis meringkas rekomendasi

disajikan oleh masing-masing

penelitian. Kita dapat mengidentifikasi beberapa topik umum antara dua data tersebut,
yang akan berfungsi sebagai dasar untuk diskusi. (Tabel 7).
Tabel 2. Metodologi penelitian - American Academy of Neurology (AAN)
Fife et al., Neurologi, 2008
American Academy of Neurology (AAN)
Data berikut diteliti oleh : MEDLINE, EMBASE and Current Contents, yang berfokus
pada penelitian yang relevan, di publikasi seluruhnya dan diperiksa secara
berpasangan, diantara 1966 dan Juni 2006
Setidaknya dua anggota dari kelompok tersebut berkomentar tentang masing-masing
penelitian untuk inklusi. Literatur terbatas pada manusia randomized and controlled
clinical trials, case-controlled dan studi cohort , masing-masing seri termasuk enam
individual dan metaanalysis. Kesimpulan, abstrak dan penelitian, dengan atau tanpa
peningkatan dari pernyataan diambil dari penelitian.
Penelitian ini mencakup analisis yang masuk dalam kriteria berikut :
1. BPPV didiagnosis oleh kedua gejala dari vertigo posisional, berlangsung
kurang dari 60 detik dan paroksismal posisional nistagmus dala responte
terhadap perasat Dix-Hallpike atau dari beberapa perasat yang memicu
2. Untuk semua bentuk BPPV, nistagmus berkarakteristik oleh waktu yang
singkat sebelum serangan nistagmus atau dengan nistagmus yang tereduksi
dengan pengulangan test perasat Dix-Hallpike (kelelahan)
3. Untuk posterior canal BPPV,

perasat Dix-Hallpike yang positif dapat

diidentifikasi oleh hadirnya gejala nistagmus torsional yang mengarah keatas,

dengan kutub atas mengarah ke telinga yang bermasalah
4. Untuk posterior canal BPPV, test perasat Dix-Hallpike atau test berguling
membuat horizontal posisional paroksismal nistagmus yang berganti arah geotropic (mengarah ke tanah) dan apogeotropic ( berlawanan dengan arah
tanah). Geotropic posisional nistagmus berasosiasi dengan paroksismal
nistagmus yang mengarah ke kanan ketika kepala supinasi di belokkan ke
kanan dan paroksismal nistagmus kearah kiri ketika kepala dalam posisi di
tekuk ke kiri, dan arah berlawanan dengan apogeotropic

Tabel 3. Metodologi - American Academy of Otolaryngology (AAO-HNS)19

Bhattacharyya et al., 2008
American Academy of Otolaryngology (AAO-HNS)
Banyak pencarian yang telah dibuat, mulai dari Desember 2007 sampai Februari
2008, di MEDLINE, oleh karyawan AAO-HNS, dengan kata kunci sebagai berikut:
"BPPV atau Benign Paroxysmal Position Vertigo" atau "positional vertigo" atau
"benign positional vertigo" atau "paroxysmal positional vertigo" atau "benign
paroxysmal positional vertigo", dalam Judul maupun dalam Abstrak.
Karya ilmiah yang ditemukan mengikuti kriteria seleksi sebagai berikut:
1. Pedoman praktek klinis: "Pedoman" di cari dalam MEDLINE, sebagai jenis
publikasi atau judul kata, dengan topik vertigo, diproduksi oleh Medical Association
atau Organisasi, dan yang memiliki metode eksplisit untuk memperoleh bukti dan
mengasosiasikannya dengan rekomendasi.
2. Tinjauan sistematik / metanalisis: yang berisi kriteria eksplisit yang digunakan
untuk melakukan pencarian bibliografi dan memilih karya ilmiah berdasarkan kriteria
inklusi atau eksklusi.
3. Secara acak dan uji klinis yang terkontrol : Diidentifikasi dalam pencarian di
database Cochrane sebagai uji coba terkontrol yang terdaftar, dengan judul BPPV.
4. Penelitian original: diidentifikasi terbatas pada pencarian di MEDLINE untuk karya
ilmiah dengan fokus pada vertigo, diterbitkan dalam bahasa Inggris, dengan subyek
manusia dan yang bukan dari jenis laporan kasus.
Sebuah panduan pencarian dibuat untuk memperbaiki pola pencarian. Ringkasan
akhir melalui tinjauan ekstensif dan hati-hati dalam pengamat eksternal, dan komentar
direvisi oleh ketua kelompok. Rekomendasi didasarkan pada data terbaik yang
diterbitkan pada bulan Maret 2008. Jika data tidak cukup, kombinasi dari pengalaman
klinis dan konsensus di antara spesialis digunakan.
Tabel 4. Perbandingan tingkat bukti dan derajat rekomendasi dari studi yang dipilih
dalam Pedoman :
Fife et al., Neurology, 200818

Bhattacharyya et al., 200819

American Academy of Neurology (AAN)

Otolaryngology - Head and Neck Surgery

(AAO-HNS)
KelasI: clinical-randomized, prospektif, Kelas A: Well-outlined, studi secara acak
blind trial, pada populasi representatif.

atau studi diagnosis dilakukan pada

populasi yang sama dengan populasi
target karya ilmiah.

Kelas II: Cohort, penelitian prospektif Kelas B: secara acak, studi terkontrol atau
pada populasi representatif, blinded studi

diagnosis

dengan

keterbatasan

dalam penilaian hasil atau, uji klinis acak minor; bukti sangat konsisten dari studi
terkontrol pada populasi representatif.

observasional.

Kelas III: Semua uji coba terkontrol Kelas C: Studi observasional (kasus
lainnya (termasuk kontrol didefinisikan terkontrol, kohort).
dengan baik tentang riwayat atau sakitpasien yang berfungsi sebagai kontrol Kelas D: Pendapat ahli, laporan kasus,
mereka sendiri) dalam populasi yang penalaran dari penelitian eksperimental
representatif, di mana hasil dikaji secara (studi Bank atau penelitian hewan).
independen, atau dengan cara yang
independen ditentukan oleh ukuran hasil
yang objektif.

Kelas X: situasi khusus yang divalidasi

pada studi yang tidak mungkin dilakukan

Kelas IV: Bukti dari studi yang tidak harus ada dominan yang jelas tentang
terkendali, seri kasus, laporan kasus atau manfaat atas risiko
pendapat ahli.

DISKUSI
Diagnosis BPPV
Diagnosis kondisi ini harus didasarkan pada riwayat klinis dan pemeriksaan fisik,
biasanya, tidak ada keluhan dalam pendengaran 20. Keluhan khas ditandai dengan
adanya vertigo pada perubahan posisi kepala, saat berguling ke salah satu sisi di
tempat tidur, karena orang itu bangkit, mendongak, membungkuk, dan bisa disertai

atau tidak dengan mual atau muntah. Kami juga menemukan adanya ketidakstabilan
dan ketidakseimbangan. Gejala cenderung berkurang secara spontan dalam beberapa
minggu atau bulan, tetapi mungkin juga dapat kambuh atau mungkin tidak kambuh.
Keterlibatan sistem vestibular harus diperiksa dengan cara penilaian Neurotology,
yang dapat mencakup adanya vertigo dan nystagmus pada perubahan posisi, spontan
dan nistagmus semi-spontan, gerakan mata saccadic, pendular tracking, head selrotation, tes kalori, dan lain-lain. Nystagmus pada perubahan posisi dapat
diidentifikasi

dengan

(videonystagmography),

menggunakan
yang

kacamata

memungkinkan

kanal

Frenzel
yang

atau
terlibat

VNG
dan

mengesampingkan fiksasi efek penghambatan mata pada nistagmus vertikal dan

horisontal.
Dalam melaksanakan manuver Dix-Hallpike, pasien awalnya duduk, dengan kepala
diarahkan ke lateral sekitar 45 , kanan atau kiri, berdasarkan yang diuji. Dengan
pemeriksa memegang kepala pasien, pasien diinstruksikan untuk berbaring dalam
posisi dorsal decubitus. Kepala tetap tertahan, secara ekstensi sekitar 30. Pasien tetap
tidak bergerak dalam posisi ini, dengan mata terbuka dan kriteria diagnostik meliputi
terjadinya campuran-torsi dan nystagmus vertikal dengan kutub mata atas mengarah
ke telinga dan ke atas, saat posterior kanalis semisirkularis dipengaruhi. Terdapat
latensi nystagmus 1 sampai 5 kali dalam kasus canalolithiasis, dan antara 10 dan 20
detik, dalam kasus-kasus cupulolithiasis. Pasien kembali ke posisi duduk, nistagmus
dapat terjadi dalam arah yang berlawanan, dengan atau tanpa vertigo, membuat
sebuah tipe torsional nystagmus ke arah bawah. Dalam tes Dix yang telah
dimodifikasi, pasien duduk di tempat tidur, dengan kaki menggantung keluar, kepala
diputar di 45 ke salah satu sisi dan berbaring di sisi berlawanan. Respon Dix
Hallpike yang sama diharapkan pasien mengalami BPPV, baik untuk anterior maupun
untuk kanal posterior. Pasien kemudian kembali ke posisi duduk, untuk memeriksa
apakah ada nystagmus dalam posisi ini, dan kemudian pengujian diulang pada sisi
yang berlawanan.
Uji roll digunakan untuk BPPV kanal horisontal, di mana pasien berbaring dalam
posisi dorsal decubitus, dengan kepala tertekuk ke arah anterior pada 30. Pasien
kemudian memutar kepalanya ke satu sisi dan dipertahankan dalam posisi ini sampai
satu menit. Sebuah nystagmus horisontal, latency rendah dan kurang rentan terhadap

kelelahan - karena otoconia yang bergerak di dalam kanal - diharapkan. Dalam

canalolithiasis horisontal, nystagmus adalah geotropic atau bergerak menuju bagian
bawah telinga, dengan fase cepat menuju pusat bumi, fatigable dan berlangsung
selama kurang dari 60 detik. Sementara di cupulolithiasis, apogeotropic, atau ke arah
telinga atas dan persisten. Dalam canalolithiasis, arah intensitas terbesar dari
nystagmus ini biasanya mengidentifikasi sisi yang terkena.
Beberapa pasien yang tidak memiliki karakteristik nystagmus dalam manuver Dix
Hallpike, tetapi mengalami vertigo klasik selama tes akan diklasifikasikan sebagai
BPPV subyektif dan dapat diobati dengan maneuver tersebut 23 . Bhattacharyya et al.19
berkomentar bahwa beberapa faktor, seperti kecepatan gerakan, hari dan sudut dari
oksipital selama manuver dapat mempengaruhi tes ini, dan mereka juga menemukan
perbedaan dalam keberhasilan karena perbedaan mengenai manuver dipekerjakan
oleh spesialis dan non-spesialis. Setelah memeriksa studi kelas B, dengan beberapa
keterbatasan, mereka menyimpulkan bahwa diagnostik Dix-Hallpike diklasifikasikan
sebagai "sangat dianjurkan", dan itu harus digunakan oleh dokter, kecuali ada
beberapa logika yang jelas dan menarik di balik pendekatan alternatif.

Manuver reposisi canal

Pada tahun 1992, Epley menggambarkan Manuver Reposisi Canalith (CRM), dan
teknik ini menggunakan getaran tengkorak selain obat pra-manuver dan membuat
kepala pasien melalui lima posisi yang berbeda yang memungkinkan kristal kalsium
karbonat untuk bergerak, di bawah pengaruh gravitasi, dari kanal posterior utrikulus.
Saat ini, sebagian besar neurotologists dan terapis fisik menggunakan versi modifikasi
dari prosedur ini. Dalam manuver ini, pasien meninggalkan tempat duduk, pindah ke
posisi Dix-Hallpike dengan kepala tertunda ke sisi telinga yang terkena dampak, di
mana ia disimpan selama 30 sampai 60 detik. Kepala kemudian berbalik 90 ke posisi
berlawanan Dix-Hallpike, menjaga ekstensi leher. Setelah itu, pasien terus melakukan
gerakan 90 lebih lanjut, sampai kepala secara diagonal berlawanan dengan posisi
Dix-Hallpike pertama, di mana tertahan selama 30 - 60 detik lagi. Setelah posisi ini,
pasien duduk23. Herdman & Tusa24 melaporkan kontroversi tertentu tentang
pengobatan canalith reposisi, sejak studi dievaluasi, meskipun meragukan tingkat

85% sampai 95% dari gejala remisi, tidak menggunakan kelompok kontrol dan
membahas kemungkinan pemulihan remisi spontan.
Bhattacharyya et al.19 menyatakan bahwa kanal posterior BPP V harus diperlakukan
dengan Manuver Reposisi Canalith, berdasarkan uji klinis acak (studi Kelas B), dan
sampel kecil, di mana ada dominasi manfaat atas risiko, yang diklasifikasikan itu
sebagai "direkomendasikan". Ini berarti bahwa para profesional perawatan kesehatan
harus memperhatikan informasi baru dan harus peka terhadap preferensi pasien.
Dalam pencarian mereka, penulis menemukan review sistematis, berdasarkan tiga
acak, terkontrol, uji klinis berkualitas tinggi, dan melihat efek yang signifikan
mendukung Canalith Reposisi (CR) bila dibandingkan dengan kelompok kontrol
(rasio odds 4,2% mendukung CR untuk Resolusi subjektif dari gejala dan rasio 5,1%
odds mendukung pengobatan untuk mengkonversi positif tes Dix-Hallpike menjadi
negatif). Hasil positif untuk pengobatan CR juga ditunjukkan dalam tujuh percobaan
non-klinis acak (kualitas rendah) dan seri kasus. Akhirnya, empat metanalysis
menyimpulkan bahwa CR secara signifikan lebih efektif daripada placebo 19.
Berdasarkan dua penelitian kelas I, kelas II tiga, empat metanalysis dan satu review
sistematis, Fife et al.18 diklasifikasikan manuver sebagai "Level Rekomendasi",
dengan kata lain, pengobatan yang efektif dan aman, dan harus ditawarkan kepada
pasien dari segala usia dengan kanal posterior BPPV.
Korn et al.25 dan Dorigueto et al.26 mempelajari sejumlah manuver yang harus
digunakan untuk mengobati BPPV dan menyimpulkan bahwa manuver diulang dalam
sesi yang sama tampaknya lebih efisien, dan bahkan lebih penting ketika seseorang
berhadapan dengan cupulolithiasis. Itu hanya salah satu penelitian 19 dengan ini
dianalisa, bahwa itu tidak mungkin untuk mengidentifikasi sejumlah tertentu atau
protokol untuk seperti, dan pengulangan CR harus ditentukan oleh keparahan gejala,
jika terus-menerus, dengan evaluasi profesional dan pengobatan yang berhasil dengan
manuver.

Manuver semont

Dalam rangka untuk mengobati cupulolithiasis kanal posterior, pada tahun 1988
Semont menggambarkan manuver pembebasan, di mana pasien mulai duduk di
bawah, dengan kepala di rotasi ke sisi yang sehat, sampai ia berbaring ke arah sisi
yang terkena dengan kepala berbalik ke atas. Setelah 1 sampai 2 menit, pasien cepat
pindah, akan melalui posisi duduk, berbaring pada sisi yang berlawanan, dengan
kepala sekarang mengarah ke bawah, di mana pasien tetap selama 1 sampai 2 menit.
Setelah itu, pasien kembali perlahan-lahan dengan kepala masih miring dan tetap
sampai posisi duduk. Hal ini diyakini bahwa perubahan mendadak dalam posisi
kepala dapat melepaskan kristal yang melekat pada cupula tersebut27. Maia et al.28
menyatakan bahwa beberapa penulis menganggap manuver Semont terlalu agresif,
karena sering kali memicu pusing berat dan tidak baik ditolerir oleh pasien.
Berlawanan dengan itu, Reis29 menyatakan bahwa ini bisa menjadi satu-satunya solusi
untuk kasus-kasus yang paling sulit. Kedua pedoman internasional dengan ini dibahas
menyimpulkan bahwa tidak ada bukti yang signifikan untuk membangun keberhasilan
manuver Semont dalam kaitannya dengan Canalith Reposisi, berdasarkan analisis dari
tiga studi. Satu studi Kelas II menunjukkan bahwa ada peningkatan yang signifikan (p
<0,009) dalam intensitas vertigo bagi pasien yang dirawat dibandingkan dengan
pengobatan plasebo; yang lain, kelas III, kami melihat peningkatan yang lebih besar
dalam

penggunaan

obat-obatan;

dan,

pada

akhirnya,

seperti

yang

kita

membandingkan manuver Semont itu dengan Canalith Manuver Reposisi dan latihan
habituasi Brandt-Daroff, dalam studi kelas III, dua manuver memiliki efek yang
sangat mirip dalam jangka pendek (71%, 74 % dan 24%, masing-masing); Namun,
CR menonjol dalam jangka panjang (77%, 93% dan 62%, masing-masing) 18,19. Fife
et al.18 kemudian menyatakan bahwa manuver Semont dapat "mungkin efektif",
sebuah konsep yang didasarkan pada studi Kelas II tunggal, menghasilkan "Tingkat C
Rekomendasi". Bhattacharyya et al.19 diratifikasi bahwa itu adalah kurang efektif
daripada

tidak

ada

pengobatan

atau

bahwa

latihan

Brandt-Daroff dalam

mengendalikan gejala.
Tabel 5. Membandingkan rekomendasi dari kedua akademi.
Fife et al., Neurology, 200818

Bhattacharyya et al., 200819

American Academy of Neurology (AAN)

Otolaryngology - Head and Neck Surgery

(AAO-HNS).

Level A: ditetapkan sebagai efisien, tidak "Kuat rekomendasi": manfaat yang jelas
efisien atau berbahaya bagi kondisi lebih tinggi dari risiko dan kualitas
tertentu

pada

populasi

tertentu. dukungan bukti sangat baik (kelas A atau

(Membutuhkan setidaknya dua penelitian B).

kelas I konsisten.)

Dalam

beberapa

situasi

jelas

diidentifikasi, itu dapat didasarkan dalam

waktu kurang bukti bila memungkinkan
untuk mendapatkan kualitas tinggi bukti
dan manfaat jelas akan lebih besar
daripada risiko.

Level B: Mungkin efisien, tidak efisien "Rekomendasi":

atau berbahaya

manfaat

lebih

besar

bagi kondisi dalam daripada risiko, tetapi kualitas dari bukti

populasi tertentu. (Level B diperlukan itu tidak begitu kuat (kelas B atau C).
setidaknya satu Kelas I belajar atau Bisa saja dibuat di bawah kondisi yang
setidaknya

dua

konsisten

Kelas

II sama sebelumnya (A atau B).

penelitian).
Level C: Mungkin efisien, tidak efisien, "Option": kualitas bukti yang ada curiga
atau berbahaya

bagi kondisi dalam (kelas D) atau dilakukan dengan baik

populasi tertentu. (Tingkat klasifikasi studi (kelas A, B atau C) menunjukkan

kelas C diperlukan studi setidaknya satu keuntungan kecil dari salah satu metode
Kelas II atau setidaknya untuk Kelas III di atas yang lain.
studi yang konsisten.)

Level U: Data tidak memadai atau "Tanpa rekomendasi": ada kurangnya

bertentangan dengan pengetahuan saat bukti yang berkaitan (kelas D), sebagai
ini, pengobatan tidak akan disetujui.

keseimbangan tidak sangat jelas tentang

risiko dan manfaat

Rekomendasi

bisa saja positif atau

negatif

Tabel 6. Pendekatan masalah oleh masing-masing penulis pedoman internasional

Fife et al., Neurology, 200818

Bhattacharyya et al., 200819

American Academy of Neurology (AAN)

Otolaryngology

Head

and

Neck

Surgery (AAO-HNS).
1. Manuver yang efektif mengobati 1a. Posterior canal BPPV;
BPPV?
2. Manuver
mengelola

yang

efisien

anterior

dan

untuk 1b. Diagnosis Lateral BPPV kanal;

kanal 2a.

horisontal BPPV?

Diferensial

diagnosis

BPPV

diferensial;

3. Pembatasan pasca-manuver yang 2b. Faktor-faktor yang dimoodifikasi;

diperlukan?
4. Apakah getaran mastoid simultan
penting

untuk

keberhasilan
3b. Tes audiometri;

manuver?
5. Yang merupakan manfaat dari
latihan

3a. Radiografi dan tes vestibular;

habituasiBrandt-Daroff

atau dikelola

4a.

Reposisi

manuver

sebagai

pengobatan awal;

sendiri manuver

pasien?

4b. Vestibular rehabilitasi sebagai terapi

6. Apakah obat yang efisien untuk awal;

mengobati BPPV?
7. Apakah oklusi bedah dari kanal

4c. Pengamatan sebagai terapi awal;

posterioratau neurectomy tunggal

yang efektif

untuk mengobati

5 Terapi obat.;

BPPV?
6a. Tanggapan pengobatan ulang;
6b. Penilaian kegagalan pengobatan;
7. Pendidikan.

Tabel 7. Perbandingan hasil yang ditemukan dalam pedoman

Fife et al., Neurology, Bhattacharyya et al

Manuver canalith reposisi

2008
Level A

Rekomendasi

Manuver semont

Level C

Tidak direkomendasikan

Pengobatan canal BPPV Level U

Tidak direkomendasikan

horizontal
Self-treatment
Restriksi

Level U

Tidak direkomendasikan

post Level U

Tidak direkomendasikan

yang Level U

Rekomendasi

aktivitas

maneuver
Pengobatan
digunakan
Rehabilitasi vestibular

Level C

option

Pengobatan Kanal horizontal BPPV

Bila mendekati horisontal BPPV kanal, canalith reposisi dan reposisi manuver
dimodifikasi biasanya tidak efisien; Oleh karena itu, beberapa manuver alternatif
telah diusulkan 2 dari 10 karya ilmiah dan Bhattacharyya. masing-masing,
menyatakan bahwa manuver roll (Lempert atau Barbekyu) dan variasinya adalah
pendekatan yang paling umum digunakan. variasi A

akan memodifikasi Epley

Manuver asli, bergerak kepala dalam bidang kanal horisontal, diusulkan oleh
Herdman dan Tusa. Pasien dalam keadaan dorsal decubitus dengan terlibat telinga
mengarah ke bawah, akan menggerakkan kepala perlahan-lahan sampai mencapai
posisi dengan wajah berbelok ke atas, menjaganya agar tetap seperti ini sampai
vertigo surut. Pasien berlanjut dengan gerakan

90 untuk sebaliknya sisi ke lesi

sampai menyelesaikan 360 derajat mengubah, menanti di setiap posisi sampai pusing
hilang. Pendekatan paling sederhana adalah "berkepanjangan posisi manuver",
dikembangkan oleh Vannucchi et al., yang didasarkan pada pasien yang tersisa di
dekubitus lateral sehat selama 8 jam berturut-turut. Libonati disebutkan manuver
lainnya,

seperti Vannucchi-Asprella dan Lempert (barbekyu) manuver untuk

canalolithiasis (nystagmus geotropic) dan manuver Gufoni, dalam kasus yang paling
parah dari bentuk cupulolithiasis (nystagmus apogeotropic). Ditemukan dua studi
Kategori IV, dengan parameter yang berbeda, tidak begitu jelas dan tanpa kelompok
kontrol membandingkannya dengan tingkat penyembuhan alami atas kondisi ini. Itu

penulis melaporkan bahwa keberhasilan manuver Lempert adalah sekitar 75%,

bervariasi antara 50% dan hampir 100%. Itu hasil yang sama dapat dilihat dalam
makalah yang diterbitkan oleh Bhattacharyy berdasarkan lima belas makalah Kelas C.
The Gufoni ini dan manuver Vannucchi Asprella yang diperiksa. dan dianggap efektif;
Namun, hanya ada data dari studi Kelas IV (empat melibatkan pertama satu dan tiga
makalah yang terbatas mendukung kedua). itu posisi dipaksa berkepanjangan, yang
disajikan oleh kira-kira jumlah yang sama kertas, juga dilaporkan efektif dalam kedua
pedoman Manuver yang sama, sebagaimana dinilai oleh Bhattacharyya et al.,
Berdasarkan tiga studi non dikendalikan,

juga dilaporkan efektif. Para penulis

menyimpulkan bahwa tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan hal ini
sebagai pengobatan lebih baik untuk BPPV kanal horisontal.

BPPV yang diobati sendiri

Menurut Bhattacharyya et al no komparatif dan penelitian yang dilakukan dengan
hati-hati diterbitkan dalam rangka membuat rekomendasi mengenai pengobatan
sendiri dibandingkan pengobatan yang diberikan oleh seorang profesional. Mereka
percaya bahwa, dalam termotivasi individu, mengobati sendiri BPPV dapat menjadi
pilihan. Diklasifikasikan sebagai Rekomendasi Tingkat U ", karena, tidak ada bukti
yang cukup untuk merekomendasikan

atau menolak pengobatan mandiri

menggunakan Semont atau Canalith Repositioning manuver. Kami menemukan tiga

makalah. salah satu

mereka melaporkan peningkatan ringan pada pasien yang

diperintahkan untuk self-administer CR di rumah setelah mulai di kantor medis (88%

dibandingkan dengan 69%, bila
membandingkan

dilakukan hanya di kantor). Sisa dua

self-administered Canalith Reposisi Manuver dengan latihan

Brandt-Daroff dan dengan dikelola sendiri Manuver Semont. Hasilnya 64% dan 95%,
masing-masing,

perbaikan dengan reposisi, dibandingkan

sampai 23% dengan

latihan Brandt-Daroff dan 58% setelah self-administrasi maneauver Semont

Pembatasan kegiatan setelah-manuver
Beberapa kontroversi dalam literatur ditemukan saat seseorang berhadapan dengan
kemanjuran memaksakan pembatasan dari beberapa kegiatan untuk pasien setelah
reposisi canalith maneauver Sekali lagi, kedua penulis pedoman tidak menemukan
bukti untuk menguatkan

Setelah memeriksa 6 studi kelas IV, diklasifikasikan

pembatasan sebagai "Tingkat U Rekomendasi", sejak lima dari enam studi tidak
menunjukkan tambahan manfaat dari pembatasan pasca-manuver, dan hanya satu
menunjukkan manfaat minimum pada pasien dengan pembatasan tersebut,

yang

diukur dengan sejumlah manuver yang diperlukan untuk menghasilkan negatif tes
Dix-Hallpike.

Pengobatan
Menganjurkan

bahwa

penggunaan

gabungan

modalitas

pengobatan

dapat

menyebabkan lebih cepat dan lebih perbaikan gejala tahan lama atau resolusi dari
monotheratpy, menetapkan bahwa betahistine, sinarizin, clonazepam, flunarizine atau
Gingko Biloba ekstrak memperbaiki vertigo vestibular. Di sisi lain, Konnur percaya
bahwa melalui obat-obatan yang bisa sampai ke sebuah satis perbaikan gejala pabrik
selama krisis akut, tetapi mereka dapat berpotensi kontra-memproduksi untuk pusat
kompensasi vestibular, terutama jika digunakan lebih lama periode waktu. Obat
biasanya digunakan untuk mengelola Gejala akut: zat anti-pusing, anti-histaminic atau
vasodilator; dan ini dapat menyebabkan sedasi dan tengah
Sebagai gejala mereda,

fungsi saraf depresi.

obat harus dihentikan dan pasien harus mulai dengan

rehabilitasi vestibular. Menurut dengan ini dibandingkan pedoman, rekomendasi

yang: "Rekomendasi melawan ", atau" tingkat U rekomendasi ". menyimpulkan
bahwa tidak ada bukti yangditemukan untukmendukung rekomendasi dari setiap obat
dalam pengobatan rutin dari BPPV. Mereka mendapat kesimpulan ini setelah menilai
dua kelas III penelitian. Percobaan pertama tidak menemukan

perbedaan antara

lorazepam (1 mg, TID), diazepam (5mg, TID) dan plasebo, setelah empat minggu
pengobatan. di yang kedua, flunarizine terbukti lebih efektif daripada tidak sama
sekali

pengobatan

dan

kurang

efektif

daripada

Semont

Manuver

dalam

menghilangkan gejala
Bhattacharyya diperlakukan masalah ini lebih dalam mendalam, menganalisis
sejumlah besar kertas dan mereka juga tidak menemukan bukti yang menunjukkan
bahwa beberapa penekan vestibular agen bisa efektif sebagai primer dan definitif
pengobatan untuk BPPV, atau pengganti reposisi maneauvers Beberapa studi
menunjukkan resolusi BPPV di jangka panjang dengan penggunaan obat-obatan,
tetapi ini tidak tidak mengikuti pasien untuk jangka waktu di mana remisi spontan

dapat terjadi. Sebuah studi kecil dibandingkan CR dengan obat monotheratpy dan
menyimpulkan bahwa canalith reposisi menghasilkan respon jauh lebih baik (78,6%
menjadi 93,3%, masing-masing) bila dibandingkan dengan penggunaan obat saja
(30,8% perbaikan), setelah dua minggu tindak lanjut. Kurangnya penekanan
vestibular manfaat dan rendah diri untuk CR menunjukkan bahwa dokter tidak harus
menghindari manuver dan lebih memilih obat untuk mengobati BPPV, setelah melihat
bahwa beberapa obat dapat menghasilkan sisi efek yang mengganggu kompensasi
vestibular, mereka topeng temuan dari manuver Dix-Hallpike, mereka mengganggu
dalam fungsi kognitif, mobilitas gastrointestinal, mereka merusak fungsi kemih dan
gerakan sebab dan gangguan penglihatan . Dengan demikian, pedoman internasional
menunjukkan bahwa agen fungsi penindasan vestibular tidak direkomendasikan untuk
pengobatan BPPV, kecuali untuk manajemen jangka pendek gejala seperti
neurovegetative mual dan muntah pada pasien parah gejala, dan untuk pasien yang
menjadi parah gejala setelah CR. Kesimpulan ini dibuat oleh Bhattacharyya diperoleh
dari kelas C, pengamatan dan crosssectional penelitian Selama 40-an , dokter
Cooksey dan terapis fisik Cawthorne , mengusulkan penggunaan latihan vestibular
rehabilitasi - dengan tujuan mengobati vestibulargangguan . Program ini didasarkan
pada serangkaian mata ,kepala dan gerakan tubuh , biasanya dalam posisi diyang
pusing rotasi dipicu dan yang harus dilakukan sesuai dengan toleransi dan pasien
nyakebutuhan individu . Dianggap sebagai pendekatan terapi ,latihan vestibular
mencoba untuk membawa perbaikan dalamkeseimbangan global , kualitas hidup ,
mengembalikan orientasi khususuntuk sedekat mungkin dengan kondisi fisiologis . ini
pemulihan terjadi dengan cara kompensasi vestibular .Selain mekanisme ini , ada juga
mungkin adaptasi , habituasi dan substitution33 .Sejauh adaptasi yang bersangkutan,
sistem vestibular dapat belajar lagi untuk menerima daninformasi proses , bahkan
ketika terdistorsi atau tidak lengkap ,menyesuaikan diri dengan rangsangan yang
disajikan dalam rangka untuk memulihkan dari refleks diubah . Habitation menangani
gejala , yang berbasis pada pengurangan respon sensorik berbasis pada pengulangan
stimuli sensorik , dimungkinkan oleh pengulangan gerakan , menyebabkan penurunan
vestibular respon dan pengurangan nystagmus amplitudo . Untuk itu , perlu untuk
mengintegrasikan semua masukan sensorik yang terlibat : visual, vestibular dan
somatosensori . Dalam vestibular yang Proses substitusi ada pertukaran informasi
terkait dengan keseimbangan tubuh yang tidak hadir atau bertentangan . Kemudian
dimodifikasi oleh Brandt dan Daroff , habituasi latihan mengharuskan langkah pasien

dalam memicu posisi , berulang-ulang dan berkali-kali selama hari. Itu Latihan Brandt
- Daroff biasanya ditunjukkan dalam kasus-kasus kurang intens BPP V , sebagai
coadjuvant ke Epley dan Semont maneauvers. Selama pelaksanaannya, pasien duduk
ke bawah dan memutar kepalanya hingga 45 ke arah samping yang tidak
menyebabkan vertigo, dan berbaring menuju Sisi yang menyebabkan gejala, yang
tersisa dalam posisi ini selama 30 detik, atau sampai vertigo berakhir; setelah waktu
ini, pasien harus duduk lagi, selama 30 detik. berikut bahwa, pasien berbaring lagi ke
sisi yang berlawanan dan tetap ada selama 30 detik lagi, sampai kembali ke posisi
duduk. Durasi latihan dan frekuensi tergantung pada temuan neurotological dan
evolusi pasien, dan harus disesuaikan untuk setiap kasus dan pengulangan berkali-kali
per hari diindikasikan sampai posisi vertigo reda selama setidaknya dua days34
berturut-turut dievaluasi hanya dua penelitian tanpa mendapatkan apapun yang
spesifik kesimpulan tentang penggunaan rehabilitasi vestibular latihan, sementara
Bhattacharyya menggambarkan banyak makalah dan, berdasarkan kelas C,
observasional, terbatas, uji coba terkontrol dan acak, terdaftar latihan seperti opsional
untuk pengobatan BPPV. Mereka kemudian menyimpulkan itu, mengenai BPPV kanal
posterior, bahwa rehabilitasi vestibular menghasilkan hasil yang lebih baik untuk
pengobatan BPPV ketika dibandingkan dengan plasebo. Dalam penilaian jangka
pendek, latihan terbukti kurang efisien dalam memproduksi lengkap Resolusi gejala
bila dibandingkan dengan CRM. Meskipun demikian, dengan jangka panjang tindak
lanjut, kemanjurannya datang dekat dengan yang dari manuver reposisi. Dengan
demikian, rehabilitasi vestibular dianggap mungkin lebih baik diindikasikan sebagai
adjuvant pengobatan bukannya modalitas pengobatan primer.

KESIMPULAN
Setelah mempertimbangkan proposal perawatan untuk masing-masing pedoman kita
dapat menyimpulkan bahwa manuver Dix-Hallpike dianggap sebagai standar emas
untuk diagnosis BPP V. Sejauh pengobatan yang bersangkutan, kami melihat bahwa
hanya satu dengan rekomendasi yang memadai adalah canalith yang reposisi
manuver, yang merupakan pilihan terbaik untuk mengobati canalolithiasis vertikal
dan satu dengan yang paling tinggi publikasi berkualitas menganjurkan itu. Manuver
Semont adalah mungkin efisien, namun masih ada kebutuhan untuk mengembangkan
Studi yang lebih baik tentang teknik ini. mengenai selfadministered pengobatan dan

pasca-manuver pembatasan aktivitas, tidak ada penelitian yang cukup untuk

mendukung rekomendasinya.
Adapun intervensi dengan beberapa manuver, itu tidak mungkin untuk menemukan
nomor atau protokol tertentu yang bisa membenarkan kemanjurannya. CRM
pengulangan harus ditentukan oleh keparahan gejala, mereka harus bertahan, oleh
penilaian ahli dan keberhasilan masa lalu ahli telah dengan prosedur. Obat adalah
kontra-indikasi, tetapi tidak ada cukup kertas yang mendukung pernyataan tersebut.
Rehabilitasi vestibular dianggap mungkin efisien, sehingga menjadi pilihan sekunder
untuk mengobati BPPV. Studi dengan ini dibahas, pekerjaan yang dipimpin oleh
Bhattacharyya. Di bawah naungan American Academy of Otorhinolaryngology
tampaknya menjadi yang paling komprehensif dan mendalam tentang BPPV. Selain
memiliki lebih Tim lengkap peneliti dan dokter, mereka memiliki jumlah terbesar dari
publikasi,

yang

memberi

mereka

dasar

ilmiah

yang

lebih

besar

untuk

merekomendasikan masing-masing teknik. kami juga ditemukan di dalamnya, tidak

hanya analisis rinci data diperoleh, tetapi juga perawatan dengan pengenalan masingmasing topik yang dibahas.
Penelitian yang dilakukan oleh Fife. dianggap lebih terbatas, karena dibatasi untuk
merespon hanya pertanyaan-pertanyaan yang dibuat dan mereka memiliki tim yang
terbatas. Sedikitnya jumlah referensi mungkin berhubungan dengan keterbatasan
penelitian. Meskipun perbedaan ini dalam penciptaannya dan di isi beberapa pedoman
'dengan ini dibahas, baik adalah studi yang berkualitas, sangat dianjurkan untuk
kesehatan profesional yang ingin menambahkan lebih banyak pengetahuan mereka
tentang diagnosis BPPV dan kontrol.