FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RSUD TARAKAN

Nama: Mohd Zaid bin Ahmad Zalizan

Tanda Tangan

NIM: 112015199
Dr. Pembimbing/Penguji: Dr. Nuniek Endang, SpPD
___________________________________________________________________________
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Nn. D
Tempat/tanggal lahir: Jakarta/09.05.1988
Umur: 28 tahun
Status perkawinan: Menikah
Pekerjaan: Karyawan supermarket
Alamat: Jl. Sahabat Baru RT 004/001 Duri

Jenis kelamin: Perempuan

Suku bangsa: Jawa
Agama: Islam
Pendidikan: SMK
No. RM: 01241781

Kepa, Kebon Jeruk, Jakarta Barat, DKI

Jakarta

A.ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis

Tanggal: 26 Mei 2016

Jam:14:30 WIB

Keluhan utama: Pasien datang dengan keluhan lemas 3 hari SMRS.

Keluhan Tambahan:
Lemas disertai dengan keluhan lain seperti pusing, mual dan muntah, kesemutan, sering haus,
lapar dan sering buang air kecil serta berat badan berkurang.
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 1

Riwayat Penyakit Sekarang:

Setengah tahun sebelumnya pasien sering merasakan kesemutan di tangannya yang
kadang hilang timbul. Pasien juga mengeluh dia sering merasa haus sehingga dia banyak
minum air. Pasien mengatakan oleh karena itu dia sering BAK. Pasien juga mengeluhkan
yang dia sering terbangun di malam hari untuk BAK. Nafsu makan pasien juga meningkat
dan dia mengatakan dia cepat lapar dan mempunyai keinginan untuk makan dengan banyak.
Pasien juga mengatakan berat badannya berkurang selama tiga bulan terakhir ini. Pasien juga
mengeluhkan adanya batuk dan sesak nafas yang kadangnya hilang timbul, batuknya tidak
berdarah.
Sejak 3 hari SMRS, pasien mengeluh lemas seluruh tubuh. Pasien juga merasakan
pusing serta adanya mual dan muntah. Pasien mengatakan dia muntah lebih dari empat kali
sehari dan isinya hanya makanan yang dimakan sebelumnya. Kesemutan di tangannya
dirasakan lebih sering. Tiga jam SMRS, pasien merasakan lemas dan pusingnya semakin
memberat.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengatakan dia mempunyai riwayat diabetes mellitus (DM) yang tidak terkontrol
sejak satu tahun yang lalu. Dia sering lupa untuk minum obatnya dengan teratur. Pasien juga
mempunyai riwayat TB paru 7 bulan yang lalu, tetapi pasien berhenti berobat setelah
menjalani pengobatan selama 4 bulan karena dia mengatakan obat TB tersebut membuatkan
dia sulit untuk BAB.
Penyakit Dahulu:
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) DBD

(-) Cacar Air

(-) Disentri

(-) Burut (Hemia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Rematik

(-) Batuk Rejan

(+) Tifus Abdominalis

(-) Wasir

(-) Campak

(-) Skrofula

(+) Diabetes

(-) Influenza

(-) Sifilis

(-) Alergi
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 2

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Khorea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(+) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

lain-lain : (-) Operasi

(-) Alergi Obat

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga:
Hubungan

Umur(tahun)

Jenis kelamin

Keadaan

Penyebab
meninggal
-

Kakek

Laki-laki

kesehatan
-

Nenek

Perempuan

Ayah

Laki-laki

Kurang

Ibu

Perempuan

Kurang

Saudara

12 tahun

Laki-laki

Baik

Anak-anak

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung
Diabetes

Ya

Tidak

Hubungan

Ibu
Ibu

Ayah

ANAMNESIS SISTEM
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 3

Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan. Harap diisi;
Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) kuku

(-) Kuning/ikterus

(-) Sianosis
(-) Lain-lain

Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan penglihatan

(-) Kuning/ikterus

(+) Ketajaman penglihatan

Mata

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

(-) Kehilangan pendengaran

(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis
Mulut
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 4

(-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Gangguan pengecap

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Dada(Jantung/Paru-paru)
(-) Nyeri dada

(-) Sesak napas

(-) Berdebar

(-) Batuk darah

(-) Ortopnoe

(+) Batuk

Abdomen(Lambung/Usus)
(-) Rasa kembung

(-) Wasir

(+) Mual

(-) Mencret

(+) Muntah

(-) Tinja darah

(-) Muntah darah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan

(-) Tinja berwarna ter

(-) Nyeri perut/kolik

(-) Benjolan

(-) Perut membesar

Saluran kemih/Alat kelamin
(-) Disuria

(-) Kencing nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(+) Poliuria

(-) Oliguria
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 5

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat

Katamenia
(-) Leukore

(-) Perdarahan

(-) Lain-lain
Haid
(+) Haid terakhir

(-) Jumlah dan lamanya

(-) Menarche

(+) Teratur

(-) Nyeri

(-) Gejala klimakterum

(-) Gangguan haid

(-) Pasca menopause

Saraf dan Otot

(-) Anestesi

(-) Sukar mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot lemah

(+) Hipo/hiper-esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (Vertigo)

(-) Lain-lain

(-) Gangguan bicara

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 6

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg): 50 kg
Berat tertinggi kapan (Kg): 52 kg
Berat badan sekarang (Kg): 45 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap (-)
Turun (+)
Naik (-)
___________________________________________________________________________
RIWAYAT HIDUP
___________________________________________________________________________

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir: (-) Di rumah (-) Rumah Bersalin
Ditolong oleh: (+) Dokter

(+) R.S.Bersalin

(-) Bidan

(-) Dukun

(-) Lain-lain

(+) Campak

(+) DPT

(+) Polio

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG
(+) Tetanus

Riwayat makanan
Frekuensi/Hari: 3 kali sehari
Jumlah/Hari: 1 piring lebih tiap kali makan
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 7

Variasi/Hari: bervariasi
Nafsu makan: baik

Pendidikan
(+) SD

(+) SLTP

(+) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi

( ) Universitas

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: Baik

Pekerjaan

: Karwayan supermarket

Keluarga

: Baik

Lain-lain

: Tidak ada

___________________________________________________________________________

B.PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Kesadaran umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tinggi badan

: 159 cm

Berat badan

: 45 kg

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 88 kali/menit, reguler, kuat normal

Suhu

: 36,7 0C
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 8

Pernapasan

: 20 kali/menit, torakoabdominal, reguler

Keadaan gizi

: Kurang

Sianosis

: Tidak ada

Udema umum

: Tidak ada

Habitus

: Astenikus

Cara berjalan

: Tegak

Mobilisasi

: Aktif

Umur menurut perkiraan pemeriksa: 30 tahun

Aspek kejiwaan
Tingkah laku : tenang
Alam perasaan: biasa
Proses pikir

: wajar

Kulit
Warna: kuning langsat

Effloresensi: -

Jaringan parut:-

Pigmentasi: -

Pertumbuhan rambut: merata

Pembuluh darah: normal

Suhu raba: hangat

Lembab/kering: lembab

Keringat: Umum (-)

Turgor: normal

Setempat (-)
Lapisan lemak: merata

Ikterus: Edema: -

Lain-lain:Kelenjar getah bening

Submandibula: tidak teraba pembesaran

Leher: tidak teraba pembesaran

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 9

Supraklavikula: tidak teraba pembesaran

Ketiak: tidak teraba pembesaran

Lipat paha: tidak teraba pembesaran

Kepala
Ekspresi wajah: tenang

Simetri muka: simetris

Rambut: tidak rontok, hitam, merata

Pembuluh darah temporal: teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus:-

Enopthalmus:-

Kelopak: oedem (-)

Lensa: jernih

Konjungtiva: anemis (-)

Visus: menurun

Sklera: ikterik (-)

Gerakan mata: aktif

Lapangan penglihatan: normal

Tekanan bola mata: normal

Deviatio konjugae:-

Nystagmus:-

Telinga
Tuli: tidak tuli

Selaput pendengaran: utuh, intak (+)

Lubang: lapang

Penyumbatan:-

Serumen: +

Perdarahan:-

Cairan:Mulut
Bibir: lembab, tampak normal

Tonsil: T1-T1, tenang

Langit-langit: tiada kelainan

Bau pernapasan:-

Gigi geligi: utuh

Trismus:-

Faring: tidak hiperemis

Selaput lendir:STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 10

Lidah: tampak normal

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP): tidak dilakukan
Kelenjar tiroid: tiada pembesaran
Kelenjar limfe: tiada pembesaran
Dada
Bentuk: simetris, normal
Pembuluh darah: spider nevi (-)
Buah dada: simetris, tiada ada benjolan maupun kelainan lain.

Paru Paru
Depan

Belakang

Inspeksi

Kanan

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Palapasi

Kiri
Kanan-

Simetris saat statis dan dinamis

- Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
- Nyeri tekan (-)

Simetris saat statis dan dinamis

- Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
- Nyeri tekan (-)

Kiri
Perkusi

Kanan

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Auskultas

Kiri
Kanan

Sonor di seluruh lapang paru

- Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)

Sonor di seluruh lapang paru

- Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)

i
Kiri

Suara nafas vesikuler

Wheezing (-), Ronki (-)

Suara nafas vesikuler

Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus kordis teraba di ICS V, di garis midklavikula kiri

Perkusi

:
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 11

Batas kanan

: ICS IV linea sternal kanan

Batas kiri

: ICS V 2 jari medial linea midklavikula kiri

Batas atas

: ICS II sternal kiri

Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: teraba pulsasi

Arteri Karotis

: teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: teraba pulsasi

Arteri Radialis

: teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: tidak dilakukan

Arteri Poplitea

: teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi

Abdomen
Inspeksi: Simetris, datar, tiada benjolan, tiada pembendungan pembuluh darah
Palpasi: Dinding perut: supel, nyeri tekan epigastrium (-), massa (-)
Hati: tidak teraba pembesaran
Limpa: tidak teraba pembesaran
Ginjal: tidak teraba pembesaran, Ballotement (-), Bimanual (-), nyeri ketok CVA (-)
Kandung empedu: Murphys sign (-)
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 12

Perkusi: timpani pada seluruh perut, shifting dullness (-)

Auskultasi: bising usus (+) normal
Refleks dinding perut: tidak dilakukan
Alat kelamin(atas indikasi): tidak dilakukan
Laki-laki

Wanita

Penis: -

Genitalia eksterna:-

Skrotum: -

Fluor albus/darah:-

Testis: Anggota Gerak

Lengan
Tonus Otot
Massa Otot
Sendi
Gerakan
Kekuatan

Tungkai dan Kaki

Luka
Varises
Tonus Otot
Massa Otot
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Edema

Kanan
Normotonus
Eutrofi
Tidak ada kelainan
Aktif
5

Kiri
Normotonus
Eutrofi
Tidak ada kelainan
Aktif
5

Kanan
Tidak ada
Tidak ada
Eutrofi
Normotonus
Normal
Aktif
5
Tidak ada

Kiri
Tidak ada
Tidak ada
Eutrofi
Normotonus
Normal
Aktif
5
Tidak ada

Kanan
+
+
+
+
+
Tidak dilakukan

Kiri
+
+
+
+
+
Tidak dilakukan

Refleks

Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 13

Refleks kulit
Refleks patologis

Tidak dilakukan
-

Tidak dilakukan
-

Colok dubur (atas indikasi): tidak dilakukan

C. LABORATORIUM (tanggal 19 Mei 2016, jam 20:10)
Laboratorium Rutin
Hb: 16.2 g/dL
Ht: 51.2 %
Eritrosit: 5.92 juta/uL
Leukosit: 9,951 /mm3
Trombosit: 194,100 /mm3
Laboratorium Lain
Kimia Klinik
Elektrolit:

Fungsi Liver:

Profile Lemak:

Fungsi Ginjal:

Natrium (Na)

: 135 mmol/L

Kalium (K)

: 4.2 mmol/L

Clorida (Cl)

: 92 mmol/L

SGOT

: 48 U/L

SGPT

: 24 U/L

Bilirubin Total

: 0.43 mg/dL

Bilirubin Direk

: 0.23 mg/dL

Protein Total

: 6.93 g/dL

Albumin

: 3.44 g/dL

Globulin

: 3.49 g/dL

Kolesterol Total

: 168 mg/dL

HDL

: 24 mg/dL

LDL

: 120 mg/dL

Trigliserida

: 120 mg/dL

Asam Urat

: 1.3 mg/dL

Gula Darah
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 14

Glukosa Darah Sewaktu : 280 mg/dL

HbA1c : 10.5 %
Glukosa Rata-rata 3 bulan terakhir : 253 mg/dL
Glukosa Darah Kurva Harian (GDKH)
Tanggal

22-05-16: 266 / 355 / 304 mg/dL

23-05-16: 197 / 229 / 293 mg/dL
25-05-16: 255 / 197 / 176 mg/dL

Pemeriksaan Sputum BTA belum dilakukan.

Urin Lengkap
Makroskopis Urin

Mikroskopis Urin

Warna

: Kuning

Eritrosit

Kejernihan

: Keruh

Lekosit

Berat Jenis

: 1.020

Silinder

: Negatif

pH

: 7.0

Sel Epitel

: Positif

Protein Urin

: Negatif

Kristal

: Negatif

Reduksi

: Positif

Bakteri

: Positif 1+

Keton

: Negatif

Lain-lain

: Jamur (+)

Darah Samar : Negatif

Bilirubin

: 1-2 /lpb
: 14-16 /lpb

Trichomonas sp. (+)

: Negatif

Urobilinogen : 0.2 mg/dL

Nitrit
Lekosit

: Negatif
: Negatif

RINGKASAN (RESUME)
Seorang perempuan berusia 28 tahun datang dengan keluhan lemas 3 hari SMRS.
Pasien mengeluh adanya pusing, nausea dan muntah lebih dari 4x/ hari. Pasien juga
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 15

mengeluh selama 6 bulan terakhir dia sering merasakan paresthesia di tangannya yang
kadang hilang timbul. Pasien juga mengeluh tentang poliuri sehingga dia sering terbangun di
malam hari untuk BAK, polidipsia sehingga banyak minum dan polifagia hampir tiap hari.
Pasien juga mengalami penurunan berat badan sebanyak 7 kg selama 6 bulan terakhir tanpa
sebab yang jelas. Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis dan tanda vital didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg dan status gizi yang
kurang dengan IMT 17.8. Hasil dari laboratorium menunjukkan pemeriksaan HbA1c
sebanyak 10.5% dan pemeriksaan gula darah sewaktu sebanyak 280 mg/dL dan pemeriksaan
reduksi urin memberikan hasil yang positif.
DAFTAR MASALAH
1. Diabetes Melitus Tipe 2
2. Tuberkulosis Paru Putus Obat
3. Infeksi Jamur (Trikomoniasis)

PENGKAJIAN DAN RENCANA PENGELOLAAN

1. Diabetes Melitus Tipe 2
Diperkirakan DM Tipe 2 berdasarkan adanya peningkatan kadar glukosa darah
sewaktu lebih dari 200 mg/dL dengan gejala klasik DM seperti poliuria, polidipsia,
polifagia dan penurunan berat badan yang tidak jelas penyebabnya. Hal ini juga
didukung oleh pemeriksaan HbA1c yang memberikan hasil 10.5%. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan tekanan darahnya normal dan status gizinya kurang. Pada
pemeriksaan laboratorium, GDS 280 mg/dL dan hasil reduksi urin positif.

Rencana diagnostik:
- Dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah puasa
- Dilakukan Tes Toleransi Glukosa Oral
Rencana pengobatan:
- Berdasarkan HbA1c yang lebih dari 10%, diberikan pengobatan insulin intensif
-

yaitu insulin basal ditambah dengan insulin prandial

Kebutuhan insulin (0.6 UI/kgBB/hari) dengan berat badan 45 kg = 27 UI
Insulin basal sebanyak 13 UI dan prandial tiga kali dari total sebanyak 14 UI
(kurang lebih 4 UI tiap kali).

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 16

Dikarenakan GDS lebih dari 200 mg/dL, dosis insulin basal dinaikan 4 unit tiap 3
hari sedangkan dosis insulin prandial dinaikan 2 unit tiap 3 hari jika sasaran gula
darah setelah makan belum tercapai.
Insulin basal yang diberikan adalah insulin kerja panjang yaitu Glargine (Lantus)
Insulin prandial yang diberikan adalah insulin kerja pendek yaitu Humulin R

Rencana edukasi:
-

Gaya hidup sehat yaitu dengan sering olahraga dan rencana pemakanan yang benar

dimana asupan karbohidrat, lemak dan protein harus cukup.

Olahraga dan aktivitas fisik yang intensitas sedang, 3 hari per minggu dan tidak ada

dua hari berturutan tanpa aktivitas fisik.

- Menjelaskan kepada pasien tentang cara pemakaian insulin.
2. Tuberkulosis Paru Putus Obat
Diperkirakan TB paru putus obat karena pasien mempunyai riwayat pengobatan TB
yang tidak tuntas dan berhenti setelah 4 bulan. Pasien masih mengatakan dia kadang

batuk dan sesak nafas. Berat badan juga menurun dalam 3 bulan terakhir ini.
Rencana diagnostik:
Pemeriksaan foto rontgen thorax
Pemeriksaan sputum BTA
Rencana pengobatan:
- Kategori 2 untuk pasien kambuh, gagal, dengan pengobatan setelah putus berobat
- Tahap intensif tiap hari (Rifampisin/Isoniazid/Pirazinamid/Etambutol) RHZE
(150/75/400/275) mg + Streptomisin
- 3 tablet 4KDT + 500 mg streptomisin injeksi (selama 56 hari) dan 3 tablet
4KDT (Kombinasi Dosis Tetap) (selama 28 hari)
Tahap lanjutan 3x seminggu RH (150/150) mg + Etambutol 400 mg selama 20

minggu
- 3 tablet 2KDT + 3 tab etambutol
Rencana edukasi:
-

Minum obat yang rutin dan teratur

Memakai masker untuk menghindari penularan penyakit tersebut ke orang lain

3. Infeksi Jamur (Trikomoniasis)

Dari hasil pemeriksaan laboratorium, pasien mempunyai infeksi jamur di saluran
kemih/alat kelaminnya dengan hasil dari pemeriksaan memberikan nilai positif pada
Trichomonas sp.
Rencana diagnostik:
- Pemeriksaan swab vagina
Rencana pengobatan:
- Diberikan obat flukonazole 1x150mg/hari per oral.
Rencana edukasi:
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 17

Menjaga kebersihan alat kelamin

Sering mengganti pakaian dalam

Prognosis
Nn. D, 28 tahun dengan diabetes mellitus tipe 2, tuberkulosis paru putus obat dan
trikomoniasis.
Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad functionam

: Dubia ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 18