Anda di halaman 1dari 28

BAB I

PENDAHULUAN
Pleura merupakan membran serosa yang tersusun dari lapisan sel yang embriogenik
berasal dari jaringan selom intraembrional dan bersifat memungkinkan organ yang diliputinya
mampu berkembang, mengalami retraksi atau deformasi sesuai dengan proses perkembangan
anatomis dan fisiologis suatu organisme. Tumor pleura adalah tumor yang ditemukan di pleura
antara paru-paru dan dinding dada. Sebuah tumor pleura hampir selalu metastatik (kanker).
Kecuali salah satu jenis tumor yang disebut localized fibrous tumor of the pleura (LFTP). Hanya
sekitar satu dari delapan LFTP adalah kanker, dan pemulihan setelah operasi pengangkatan
cukup tinggi meskipun ukuran biasanya besar. Tumor pleura suatu massa dengan batas yang
tidak lengkap dan makin menipis ke arah superior dan inferior.
Dalam keadaan normal, pada foto toraks tidak dapat diperlihatkan pleura. Kelainankelainan yang sering dijumpai adalah cairan dalam rongga pleura (efusi pleura), udara dalam
rongga pleura (pneumotoraks), infeksi (pleuritis), dan tumor pleura. Efusi pleura atau
pneumothoraks dapat menyebabkan kompresi sebagian atau lengkap dari paru-paru.Jika paruparu mengalami robekan, maka udara lolos ke ruang pleura, menyebabkan pneumotoraks.
Kadang-kadang, udara masuk ke dalam rongga pleura dan terjebak disana dibawah tekanan
tinggi, menyebabkan "ketegangan pneumotoraks" yang dapat menghentikan darah kembali ke
jantung dan menyebabkan kematian jika tidak dikenal dan diobati segera. Selain itu, partikel
beracun terhirup seperti asbes dapat pindah ke ruang pleura dimana kemudian, menyebabkan
mesothelioma dapat berkembang. Tumor primer yang jinak benigna (jarang), dapat berupa
lymphoma, fibroma, angioma, chondroma yang memberi bayangan massa di dinding thoraks.
Sedangkan tumor primer yang jinak maligna (sering), dapat berupa sarcoma dan carcinoma.
Tumor primer ganas yang dikenal adalah mesethelioma.
Pemeriksaan ini dapat dilengkapi dengan MRI dan kadang-kadang dengan USG.
Tergantung pada lokasi, ukuran, dan fitur histologis yang mendasari, tumor pleura dapat
menghasilkan temuan yang beragam. CT sangat berguna dalam menentukan lokasi dan luasnya
massa. Para penulis menyajikan review anatomi dan fitur imaging pleura dasar dari neoplasma
pleura jinak dan ganas. Ada kemungkinan bahwa pleura terlibat dengan salah satu dari beberapa
tumor primer atau metastasis. Yang spesifik adalah mesothelioma ganas difus (temuan yang
1

paling umum pada foto radiografi polos adalah efusi pleura unilateral dan penebalan pleura),
lokal tumor fibrous lokal (bulat atau bulat telur, timbul lesi non kalsifikasi di permukaan pleura),
penyakit metastase (gambaran radiografi mirip mesothelioma ganas), dan neoplasma yang jarang
seperti thymoma dan limfoma. Di antara berbagai tumor pleura, penyakit metastase merupakan
neoplasma yang paling umum.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II. 1. ANATOMI PLEURA


Pleura merupakan membran serosa yang tersusun dari lapisan sel yang embriogenik
berasal dari jaringan selom intraembrional dan bersifat memungkinkan organ yang
diliputinya mampu berkembang, mengalami retraksi atau deformasi sesuai dengan proses
perkembangan anatomis dan fisiologis suatu organisme. Pleura viseral membatasi
permukaan luar parenkim paru termasuk fisura interlobaris, sementara pleura parietal
membatasi dinding dada yang tersusun dari otot dada dan tulang iga, serta diafragma,
mediastinum dan struktur servikal. Pleura viseral dan parietal memiliki perbedaan
inervasi dan vaskularisasi. Pleura viseral diinervasi saraf-saraf otonom dan mendapat
aliran darah dari sirkulasi pulmoner, sementara pleura parietal diinervasi saraf-saraf
interkostalis dan nervus frenikus serta mendapat aliran darah sistemik. Pleura viseral dan
pleura parietal terpisah oleh rongga pleura yang mengandung sejumlah tertentu cairan
pleura.
Struktur ,mikroskopis pleura terbagi menjadi lima lapisan, yaitu lapisan selapis
mesotel, lamina basalis, lapisan elastik superfi sial, lapisan jaringan ikat longgar dan
lapisan jaringan fi broelastik dalam. Kolagen tipe I dan III yang diproduksi oleh lapisan
jaringan ikat merupakan komponen utama penyusun matriks ekstraseluler pleura dan
merupakan 80% berat kering struktur ini. Lapisan jaringan fibroelastik dalam menempel
erat pada iga, otot-otot dinding dada, diafragma, mediastinum dan paru. Lapisan jaringan
ikat longgar tersusun atas jaringan lemak, fibroblas, monosit, pembuluh darah, saraf dan
limfatik. Pengamatan pada hewan domba mengungkapkan bahwa ketebalan pleura dari
permukaan rongga pleura dengan lapisan jaringan ikat yang menaungi pembuluh kapiler
dan pembuluh limfatik adalah 25 83 m pada pleura viseral dan 10 25 m pada pleura
parietal. Proses inflamasi mengakibatkan migrasi sel-sel inflamasi harus melewati lapisan
jaringan ikat longgar menuju lamina basalis kemudian menuju rongga pleura setelah
melewati mesotel. Mesotel berdasarkan pengamatan mikroskop elektron berbentuk

gepeng, berbenjolbenjol dan berukuran sekitar 4 m. Mesotel memiliki retikulum


endoplasma kasar dan halus, mitokondria dan beberapa jenis vesikel mikropinositotik
terikat membran sehingga memiliki fungsi fagositik dan eritrofagositik saat terlepas dari
tautan antarsel. Mesotel saling terhubung oleh desmosom di tautan antarsel bagian basal.
Bentuk komunikasi antar mesotel adalah tautan antar sel bagian apikal dan tautan tipe
ZO-1. Mesotel memiliki mikrovili berdiameter sekitar 0,1 m dan panjang sekitar 1 3
m dengan kepadatan 2 3 sel/m2 yang meningkatkan luas permukaan sel sehingga
meningkatkan fungsi-fungsi terkait fisiologi membran dan sekresi asam hialuronat.
Mikrovili terutama ditemukan pada mesotel pleura parietal sementara kepustakaan lain
menyebutkan lebih banyak ditemukan di pleura viseral.
Cairan pleura mengandung 1.500 4.500 sel/ mL, terdiri dari makrofag (75%),
limfosit (23%), sel darah merah dan mesotel bebas.2,12,14,15 Cairan pleura normal
mengandung protein 1 2 g/100 mL. Elektroforesis protein cairan pleura menunjukkan
bahwa kadar protein cairan pleura setara dengan kadar protein serum, namun kadar
protein berat molekul rendah seperti albumin, lebih tinggi dalam cairan pleura. Pleura
normal memiliki permukaan licin, mengkilap dan semitransparan. Luas permukaan pleura
viseral sekitar 4.000 cm2 pada laki-laki dewasa dengan berat badan 70 kg. Pleura parietal
terbagi dalam beberapa bagian, yaitu pleura kostalis yang berbatasan dengan iga dan otototot interkostal, pleura diafragmatik, pleura servikal atau kupula sepanjang 2-3 cm
menyusur sepertiga medial klavikula dibelakang otot-otot sternokleidomastoid dan pleura
mediastinal yang membungkus organ-organ mediastinum. Bagian inferior pleura parietal
dorsal dan ventral mediastinum tertarik menuju rongga toraks seiring perkembangan
organ paru dan bertahan hingga dewasa sebagai jaringan ligamentum pulmoner,
menyusur vertikal dari hilus menuju diafragma membagi rongga pleura menjadi rongga
anterior dan posterior.
Ligamentum pulmoner memiliki pembuluh limfatik besar yang merupakan potensi
penyebab efusi pada kasus traumatik. Pleura kostalis mendapat sirkulasi darah dari arteri
mammaria interkostalis dan internalis. Pleura mediastinal mendapat sirkulasi darah dari
arteri bronkialis, diafragmatik superior, mammaria interna dan

mediastinum. Pleura

servikalis mendapat sirkulasi darah dari arteri subklavia. Pleura diafragmatik mendapat
sirkulasi darah dari cabang-cabang arteri mammaria interna serta aorta toraksika dan
4

abdominis. Vena pleura parietal mengikut jalur arteri dan kembali menuju vena kava
superior melalui vena azigos. Pleura viseral mendapat sirkulasi darah dari arteri
bronkialis menuju vena pulmonaris. Ujung saraf sensorik berada di pleura parietal
kostalis dan diafragmatika. Pleura kostalis diinervasi oleh saraf interkostalis, bagian
tengah pleura diafragmatika oleh saraf frenikus. Stimulasi oleh inflamasi dan iritasi
pleura parietal menimbulkan sensasi nyeri dinding dada dan nyeri tumpul pada bahu
ipsilateral. Tidak ada jaras nyeri pada pleura viseral walaupun secara luas diinervasi oleh
nervus vagus dan trunkus simpatikus.

Gambar 1. Pleura visceral dan parietal serta struktur sekitar pleura


II.2.

TUMOR PLEURA

II.2.1 Definisi
Tumor pleura adalah tumor yang ditemukan di pleura antara paru-paru dan dinding
dada. Sebuah tumor pleura hampir selalu metastatik (kanker). Kecuali salah satu jenis
tumor yang disebut localized fibrous tumor of the pleura (LFTP). Hanya sekitar satu dari
delapan LFTP adalah kanker, dan pemulihan setelah operasi pengangkatan cukup tinggi
meskipun ukuran biasanya besar. Tumor pleura suatu massa dengan batas yang tidak
lengkap dan makin menipis ke arah superior dan inferior. Hal ini identik dengan uraian
5

dari beberapa lesi dinding toraks (misalnya lipoma dan tumor sarat). Oleh karena itu
tumor-tumor ini harus dipertimbangkan dalam diagnosa banding massa pleura.
Sebuah tumor pleura kanker yang paling sering kanker sekunder, dipicu oleh sel-sel
kanker yang telah menyebar ke rongga pleura dari tempat lain dalam tubuh (biasanya
paru-paru). Hal ini sangat tidak mungkin bahwa orang-orang yang belum pernah
menderita kanker sebelum akan mengembangkan tumor pleura metastasis.Tapi pasien
yang menderita kanker beresiko, terutama jika pengobatan kanker yang tidak benar-benar
berhasil dalam mengendalikan itu.

Meski begitu, kejadian tumor ini adalah jarang,

mempengaruhi mungkin salah satu di 2.000 pasien kanker.


II.2.2. Patofisiologi
Sebagaimana penyebab tumor pleura kira-kira 70% kasus - kasus mesetelioma
berhubungan dengan paparan asbestos. Asbes adalah suatu kelompok

mineral serat

silikat magnesium terhidrasi, terdiri dari dua kelompok besar yaitu Krisotil dan
Amphibole. Kristosil termasuk kelompok serpentine merupakan serat asbes berwarna
putih bersifat lentur, berbentuk lengkung panjang, dianggap kurang karsinogenik.
Amphibole termasuk actinolite, amosite, anthopyllite, crocidolite, tremolite merupakan
serat berbentuk lurus dan panjang yang lebih sering menyebabkan kanker dan fibrosis
diparu, terutama crocidolite dianggap sebagai yang paling onkogenik.
Kebanyakan mesotelioma ganas memiliki kariotipe kompleks, dengan aneuploidi
luas dan penataan berbagai

kromosom. Kehilangan1 salinan kromosom 22 adalah

perubahan kario tipe yang paling umum tunggal dalam mesothelioma ganas. Perubahan
kromosom lainnya umumnya diamati meliputi penghapusan di lengan kromosom 1p, 3p,
9 p, dan 6Q. Beberapa perubahan dalam gen supresor tumor p16 (CDKN2A) dan p14
(ARF) dan hilangnya fungsi neurofibromin-2 (NF2) juga telah disebutkan.
Penyebab lain ini termasuk serat non-asbes, erionite (terlihat hanya di Cappadocia,
Turki), radiasi terapi, dan mungkin proses yang menyebabkan jaringan parut pleura intens
seperti terapi plombage sebelumnya untuk tuberkulosis.
Mesetelioma akibat pajanan asbes memiliki masa inkubasi antara 30 hingga 40
tahun. Patogenesis mesetelioma karena asbes masih belum jelas dan sangat dipengaruhi
oleh bentuk serat asbes. Asbes dapat menyebabkan mesetelioma melalui empat
mekanisme. Mekanisme pertama terjadi iritasi pleura. Serat yang tipis dan panjang (lebar
6

<0,25 m dan panjang >0,8 m) akan lebih mudah masuk melalui inhalasi ke saluran
napas. Serat menembus epitel alveolar menuju rongga pleura maka akan terjadi iritasi
berulang permukaan mesotel dan terjadi inflamasi lokal. Proses ini dapat menimbulkan
jaringan parut atau mesetelioma. Mekanisme kedua berhubungan gangguan

proses

mitosis. Mekanisme ketiga adalah pembentukan radikal oksigen. Kandungan zat besi
yang tinggi pada serat asbes berperan pada pembentukan radikal oksigen bebas.
Kandungan zat besi yang tinggi pada serat asbes berperan pada pembentukan reaktif
oksigen spesies (ROS) yang dapat menimbulkan kerusakan sel berulang. Mekanisme ke
empat, asbes dapat menyebabkan persistent kinase mediated signalin. Serat asbes dapat
menginduksi fosforilasi mitogen-activated protein kinase (MAPK) dan ekstraselular
signal-regulator kinase 1 dan 2 dan meningkatkan ekspresi protoonkogen respons awal
(activator protein 1) pada sel mesotel.

Gambar 2. Tumor pleura difus dan soliter. (a) diagram Coronal menunjukkan penyakit
pleura difus di sisi kiri dada dan massa pleura soliter di hemithoraks kanan (b) diagram
Transverse Menunjukkan tumor pleura nodular yang meluas dengan efusi di hemitoraks
kiri dan massa fokal pleura kanan.
II.2.3. Klasifikasi
7

Tumor primer yang jinak benigna (jarang), dapat berupa lymphoma, fibroma,
angioma, chondroma yang memberi bayangan massa di dinding thoraks. Sedangkan
tumor primer yang jinak maligna (sering), dapat berupa sarcoma dan carcinoma. Tumor
primer ganas yang dikenal adalah mesethelioma. Metastasis tumor ganas ke pleura lebih
sering terjadi yang biasanya berupa cairan rongga pleura secara cepat bertambah banyak.
Menurut Husen TJ dkk, Penyebab paling umum lesi padat pleura yaitu tipe benigna
(Penebalan pleura, cap pleura apikal, difuse pleura fibrosis, lipoma, splenosis), tipe
borderline (Fibrous tumor pleura), tipe malignant (metastasis, mesothelioma, limfoma,
askin tumor). Ada beberapa jenis tumor pleura benigna, yaitu:
1. Penebalan pleura
Penebalan pleura didefinisikan sebagai proses lanjutan lebar 5 cm, 8 cm dalam batas
craniocaudal, dan tebal 3 mm, semua yang terbaik diukur pada CT. Kosta dan wilayah
paravertebral paling sering terlibat; pleura mediastinum jarang dipengaruhi. Hipertrofi
tambahan lemak pleura karena pleura penyakit kronis dapat menghasilkan penampilan
simulasi penebalan pleural. Penebalan pleura benigna merupakan kelainan pleura yang
kedua paling umum setelah efusi pleura. Sering asimtomatik, dapat menyebabkan
dyspnea karena fungsi paru-paru yang ketat perubahan. Penebalan pleura apakah
associated selama efusi pleura tergantung padapenyakit derlying.
2. Cap pleura apical
Penebalan cap pleura apikal adalah tanda penuaan normal yang mungkin berbahaya
karena baik untuk intrapulmonary dan pleura fibrosis menarik turun extrapleural lemak
atau untuk kronis iskemia. Penyebab lain meliputi diamatoma yang dihasilkan dari aorta
pecah atau koleksi cairan lain karena infeksi atau tumor. Cap pleura apikal muncul
radiographically sebagai pleura tajam marginated penebalan pleura yang mungkin
perbatasan halus atau berombak-ombak. Paling sering terjadi di sebelah kanan, tetapi
mungkin bilateral. Penebalan pleura apikal yang lebih dari 2 cm lebih besar dari sisi
kontralateral mencurigakan untuk malignant Pancoast tumor.
3. Diffuse pleura fibrosis
Diffuse pleura fibrosis dapat disebabkan oleh asbestosis, fibrosis paru, empiema,
hemothorax, iradiasi toraks, operasi sebelumnya, trauma, tuberculous pleurisy, dan obat8

obatan. Kehilangan bentuk menyebar sering dikaitkan dengan volume, kalsifikasi, dan
akumulasi lemak extrapleural.
Tampilan radiograph dada menyebar penebalan pleura, bersama dengan gambaran
lain patologis tergantung pada penyakit yang mendasari. Sebagai contoh, penebalan
pleura

dikombinasikan dengan lobus atas fibrosis dan kalsifikasi menyarankan

tuberkulosis. Bila dipasangkan dengan patah tulang rusuk dan sebelumnya hemothorax,
trauma adalah kemungkinan yang mendasari penyebab, sedangkan combination pleura
penebalan dengan destruksi tulang rusuk kemungkinan fibromatosis agresif.
4. Lipoma
Lipoma adalah tumor jinak yang paling umum dari pleura. Hal ini biasanya
asimtomatik

dan

sering

mencari

insidental

pada

dada

radiografi

atau

CT.

Radiographically, lipoma memiliki margin yang tajam dalam profil tetapi muncul unsharp
on en face views. Pada CT, lipoma jinak merupakan lesi oval atau lenticular homogen
dengan kepadatan lemak pathognomonic dan tidak

peningkatan kontras. Kehadiran

meningkatkan kontras komponen dalam lemak massa mencurigakan untuk liposarcoma


dan harus dapat secara sistematis dikesampingkan oleh MRI atau biopsi.
5. Splenosis
Pleura splenosis hasil dari autotransplantasi traumatic limpa jaringan pada
pleura parietalis atau viseral atau bahkan pada perikardium setelah pecahnya limpa dan
diafragma. Kondisi ini dapat asimtomatik dan menemukan atau menghasilkan insidental
rasa sakit. Jika diagnosis splenosis dibuat, pasien harus diberitahu bahwa trauma toraks
dapat menyebabkan pendarahan parah. Radiografi dan CT menunjukkan splenosis
sebagai beberapa jaringan lunak lesi dengan ukuran yang berbeda. Kasus-kasus rumit
tidak terkait dengan efusi pleura. Pada CT, lesi di splenosis menunjukkan peningkatan
kontras yang identik dengan limpa. Namun, bagaimanpun juga gambaran modality
pilihan adalah skintigrafi karena mengumpulkan lesi splenosis. SPECT atau SPECT-CT
dapat membantu untuk anatomi korelasi.

Sedangkan jenis tumor pleura tipe borderline sebagai berikut:


1. Fibrous tumor pleura
Fibrous tumor

pleura adalah lesi mesenchymal pedunculated dengan variabel

mikroskopis. Meskipun sebagian besar tumor ini jinak, ganas 20% dari kasus. Tumor
berserat harus dimasukkan dalam diferensial diagnosis dari setiap lesi pleura yang
menunjukkan pertumbuhan bertahap tetapi lambat selama bertahun-tahun. Tumor berserat
pleura biasanya timbul antara usia 45 dan 60 tahun. Meskipun rentang 25% dari pasien
asimtomatik, paling menderita gejala seperti sebagai dyspnea, nyeri dada, dan batuk.
Kondisi klasik tapi langka yang terkait dengan tumor jinak yang berserat pleura adalah
hipoglikemia dan hipertrofik osteoarthropathy (Pierre-Marie-Bamberger syndrome).
Setelah reseksi, 15% dari tumor berserat pleura kambuh. Oleh karena itu, pencitraan
disarankan, meskipun tidak jelas untuk berapa lama hal ini diperlukan.
Radiograph, tumor berserat pleura muncul sebagai soliter, peripheral, ponsel,
tajam didefinisikan, dan homogen nodul atau massa, seringkali lebih besar dari pada
diameter 7 cm. Bentuk-bentuk ganas dapat menunjukkan penyebab pengapuran dan efusi,
tapi ini terlihat hanya 20% dari kasus.
Pada CT, tumor berserat besar pleura mungkin berisi bidang nekrosis, pendarahan
dan perubahan kistik dan hampir selalu menunjukkan peningkatan kontras. Pada MRI,
tumor berserat pleura yang hypointense pada kedua T1 dan T2 tertimbang gambar karena
mengandung jumlah besar kolagen. Intensitas tinggi sinyal pada gambar T2 tertimbang
mencerminkan nekrosis, kistik degenerasi, atau inhomogeneous distribusi struktur
pembuluh darah. Tumor menunjukkan peningkatan heterogen intens setelah injeksi IV
gadolinium.
Jenis-jenis tumor malignant sebagai berikut
1. Metastasis pleura
Penyakit metastase menyumbang sebagian besar neoplasma pleura. Sekitar 40% dari
metastase pleura timbul dari karsinoma paru-paru, 20% dari kanker payudara, 10% dari
limfoma, dan 30% sisanya dari situs primer lainnya. Meskipun metastasis pleura mungkin
asymptomatic 20% pasien, mereka umumnya menyebabkan dyspnea, nyeri dada, dan
berat badan. Pleura metastasis adalah kedua yang paling umum penyebab terjadinya
10

efusi pleura pada orang dewasa (yang pertama adalah gagal jantung kiri). Penyebab
penting lainnya termasuk tepat gagal jantung dan hipertensi pulmoner. Radiografi dan CT
menunjukkan pleura metastasis sebagai penebalan pleura menyebar atau fokus. Ini
mungkin penebalan nodular, massa diskrit, atau melingkar penebalan pleura dengan
infiltrasi ke jaringan yang berdekatan. PET CT dapat membedakan jinak dari penebalan
pleura ganas dan efusi.
2. Mesothelioma
Mesothelioma adalah tumor ganas pleura langka yang berhubungan dengan paparan
asbes dan memiliki prognosis yang buruk, dengan waktu kelangsungan hidup rata-rata 12
bulan. Waktu latency dari paparan asbes adalah sekitar 30 sampai 45 tahun, sehingga
tumor biasanya terjadi pada pria antara 50 dan 70 tahun. Mesotelioma adalah tumor
primer yang berasal dari pleura. Tumor ini jarang ditemukan, bila tumor masih
terlokalisasi, biasanya tidak menimbulkan efusi pleura, sehingga dapat di golongkan ke
dalam tumor jinak. Sebaliknya bila tersebar (difus) di golongkan sebagai tumor ganas.
Malignant mesothelioma merupakan keganasan yang melibatkan sel-sel mesothelial yang
biasanya melapisi rongga tubuh, termasuk pleura, peritoneum, perikardium, dan testis,
dikenal sebagai mesothelioma ganas. Asbes, khususnya jenis asbes amphibole dikenal
sebagai crocidolite dan asbesamosite, adalah karsinogen utama terlibat dalam
pathogenesis mesothelioma rongga dada ganas.
Malignant

mesothelioma

adalah

penyakit

kanker

yang

jarang

dari

sel

mesotel,biasanya terdapat pleura parietal atau pleura visceral tetapi kurang umum di
peritoneum dan jarang-jarang di tempat lain. Kanker ini punya kecenderungan menyebar
dan membungkus organ yang di bawahnya. Kanker tersebut diduga punya kepentingan
besar karena di hubungkan dengan pekerjaan yang terpapar oleh asbes udara.sebenernya
di atas 8% dari pekerja yang terpapar berat dapat menderita neoplasma ini,biasanya
setelah periode laten yangpanjang yaitu 35-50 tahun. Malignant mesothelioma terdapat
pada orang yang bekerja di pabrik asbes atau menjadi anggota keluarga pekerja asbes,
bagaimanapun juga,kira-kira 20% dari orang dengan mesothelioma tidak mempunyai
riwayat terpapar. Kombinasi dari asap rokok dan asbes tidak meningkatkan resiko seperti
pada karsinoma bronkogenik.

11

Dasar dari karsinogenenitas dari asbes adalah masih sebuah misteri. Pemyakit
dengan asbes pada paru terjadi 20% kasus. Pleura mesothelioma cenderung untuk
melekat pada thorax tetapi kadand-kadang menyebar ke hati dan bagian lain yang jauh.
Walaupun penyebarannya terlihat pada autopsy,tetapi sering bukan merupakan yang
penting secara klinis. Mesotelioma maligna pada pleura keganasan yang jarang terdapat
dan jarang terjadi tanpa adanya paparan terhadap asbes. Kelainan radiografis meliputi
penebalan pleura yang hebat dengan atau tanpa adanya nodul dan atau efusi pleura.
Bentuk keganasan ini adalah invasive local dan selalu mempunyai akibat fatal
mesotelioma benigna merupakan massa pleura local yang bisa di sertai dengan efusi
pleura,tetapi tidak ada hubungannya dengan asbes. 20 tahun atau lebih setelah paparan
terhadap asbes,sejumlah besar mendapatkan kanker paru. Merokok pada orang-orang ini
merupaka factor yang sinergik sehingga kombinasi dari paparan asbes dan merokok pada
akhirnya akan mengakibatkan kanker paru.
Paparan terhadap serabut-serabut asbes terjadi paling berat pada panambangan asbes
pabrik pengolahan asbes, bangunan yang memakai asbes sebagai bahan penyekat
galangan kapal dan berbagai lingkungan kerja yang lain. Walaupun demikian paparan
terhadap asbes yang secara kinis penting bisa terjadi bila berada pada lingkungan pabrik
asbes dan pada keluarga pekerja asbes. Pemakaian asbes semakin meningkat,
menimbulkan suatu problema kesehatan

masyarakat. Paparan berat terhadap asbes

menyebabkan fibrosis interstisial yang difus (asbestosis) yang biasanya paling nyata pada
basis paru,bias terjadi insufisensi paru.
Kelainan-kelainan pada pleura yang biasa timbul adalah sedikit efusi, plak dan
kalsifikasi-kalsifikasi multipel dan ireguleradalah khas buat asbes dan adanya kalsifikasi
pada diafragma merupakan tanda patognomik dari paparan terhadap asbes manifestasi
pada pleura ini secara klinis benigna.
3. Lymphoma
Struction menimbulkan kemungkinan fibromatosis agresif. Penebalan pleura
menyertakan dan mengikat paru-paru, menyebabkan dyspnea karena fungsi paru-paru
ketat yang mungkin begitu parah untuk memerlukan terapi bedah (seperti decortication).
Pada contrastenhanced CT, peningkatan menebal pleura dapat dilihat fibromatosis
agresif, padahal itu jauh lebih jarang dalam bentuk lain dari penebalan pleura. Mengenai

12

terkait penyakit penebalan pleura mempunyai distribusi relatif simetris, sering dengan
efusi pleura. Ciri kondisi ini adalah pengapuran pleura parietalis.
Keterlibatan pleura oleh limfoma terjadi baik Hodgkin dan penyakit non hodgkin.
Semua limfoma menyebabkan pembesaran kelenjar limfe pada hilus dan mediastinum
lebih sering dibandingkan dengan kelainan foto toraks yang lain. Pembesaran kelenjar
limfe bisa local atau difus dan terutama difus pada limfoma dengan derajat keganasan
tinggi.
Penyakit Hodgkin menyerang paru pada kasus yang berat dan lanjut (std iv) biasanya
ada nodul dan masa kecil, sering mengalami kavitasi. Bisa terjadi suatu gambaran yang
menyerupai metastasis limfogen tetapi biasanya lebih noduler.
Limfoma non Hodgkin dan kadang-kadang limfoma hodgkin bisa tumbuh pada paru
sebagai infiltrate konsolidatif, sering dengan air broncogram sehingga mirip pneumonia
atau ca bronkogenik tipe alveolar mungkin tidak di jumpai. limfadenopati biopsy terbuka
biasanya diperlukan untuk diagnosis lesi ini karena infiltrate limfoid benigna
(pseudolimfoma) dan pneumonitis interstisial limfositik) bisa secara radiologistidentik
dengan limfoma paru.
4. Askin Tumor
Askin tumor adalah tumor ganas yang milik kelompok primitif neuroectodermal
tumor dan memiliki prognosis yang buruk, dengan waktu kelangsungan hidup rata-rata 8
bulan. Askin tumor dapat mengembangkan secara genetik, terkait dengan translokasi
kromosom 22, atau mungkin terjadi setelah terapi radiasi untuk hodgkin limfoma. Lesi
paling sering terjadi pada perempuan muda, menunjukkan pertumbuhan yang sangat
pesat, dan dapat menyebabkan nyeri dada.
Radiografi umumnya menunjukkan massa pleura sepihak yang besar dengan efusi
pleura. Dalam kebanyakan kasus, metastasis kerangka sudah jelas pada saat diagnosis.
CT lebih menunjukkan infiltrasi dinding toraks, mediastinum, dan paru-paru serta
sebagai kerangka dan metastasis paru-paru dan menyebar ke mediastinum kelenjar getah
bening. Sebuah fitur unik dari Askin adalah tumor metastasis ke rantai simpatik.

II.2.4 Gejala Klinis

13

Keluhan umum yang sering dirasakan pasien adalah sesak disertai nyeri dinding
dada. Sebagaian pasien tidak mengeluhkan gejala apapun dan kelainan ditemukan
berdasarkan kelainan radiologi, pada saat pemeriksaan kesehatan rutin.
Gejala penyerta lain yang sering dikeluhkan adalah :
Demam
Lemah
Keringat malam
Penurunan berat badan.
Riwayat pekerjaan pasien adalah penting, dan anggota keluarga dengan paparan
asbes juga harus dievaluasi. Pada pemeriksaan fisik, teraba massa pada pemeriksaan
palpasi, bunyi pernapasan yang menurun, redup pada perkusi karena adanya efusi pleura
yang mendasari. Pasien juga biasanya asimptomatik, perlu diperhatikan dengan bukti dari
efusi pleura yang kebetulan didapatkan pada pemeriksaan fisik atau dengan rontgen dada.
II.2.5 Gambaran Radiologi
CT adalah teknik yang tepat untuk menentukan stadium karsinoma. CT dan MRI
sama-sama baik untuk menilai ukuran tumor. CT lebih akurat dalam menilai nodul-nodul
kecil, kecuali terletak dekat pembuluh darah hilus. Dalam hal ini MRI lebih uggul. Tumor
di sulkus superior lebih baik dinilai dengan MRI daripada CT karena gambaran anatomi
potongan coronal dan sagital MRI lebih baik. Dari penilaian 31 pasien dengan tumor di
sulkus superior, akurasi MRI dalam menilai invasi tumor ke dalam struktur yang
berdekatan adalah 93%, sedangkan CT hanya 63%. CT lebih baik dalam membedakan
massa tumor dari paru-paru yang kolaps.
Rongga pleura yang normal tidak dapat dibedakan dengan MRI, tetapi jaringan
lemak yang berdekatan dapat dilihat dengan baik. Invasi ke dinding dada mula-mula lebih
baik dinilai dengan MRI. Destruksi iga tidak terlihat jelas dengan MRI. CT dan MRI
kurang baik dalam menilai infiltrasi pleura mediastinum. Invasi mikroskopik di
mediastinum oleh tumor tanpa perubahan yang nyata tidak dapat dinilai.
Invasi vaskular oleh tumor lebih jelas dilihat dengan MRI daripada CT. CT lebih
sensitif dalam menilai efusi pleura. MRI sangat membantu dalam membedakan penyakit
pleura dari parenkim, dan kompleks efusi. Karsinomatosa limfangitis mempunyai
gambaran yang jelas berupa massa mediastinum atau hilus dengan limfatik pulmonal
14

perifer yang melebar. Untuk menilai metastasis jauh dari karsinoma paru, MRI dapat
mendeteksi massa di adrenal, dan lebih sensitive dalam mendeteksi metastasis hati dan
SSP dari pada CT.
Gambaran radiologi kelainan tumor pleura

Gambar 3. Pancoast tumor. Meningkatkan opacification di daerah apex kanan (panah).


Meskipun penampilan ini mungkin mensimulasikan penebalan pleura apikal jinak, ditandai
asimetri dan ketidakteraturan massa

di daerah apikal menyarankan diagnosis dari

bronchogenic karsinoma.

15

Gambar 4. Pancoast tumor. A dan B, radiograf (A) menunjukkan daerah halus peningkatan
opacification di wilayah apikal kiri, dan coronal CT gambar (B) dengan jelas menunjukkan
tidak teratur lesi ganas yang menyerang dinding dada dan mediastinum.
Gambaran lesi solid pleura

Gambar 5. Pleura plak. A dan B, CT aksial Tampilkan gambar noncalcified (A) dan
sebagian kalsifikasi, (B) pleura plak (panah).

16

Gambar 6. Kalsifikasi pleura plak sepenuhnya. A dan B, Gambaran CT aksial focal (A)
dan luas (B) lesi (panah).

Gambar 7. Round atelectasis. bulat atelektasis . Gambaran CT aksial menunjukkan daerah


kecil pada lobus bawah kanan (panah).

17

Gambar 8. Round atelectasis. A dan B, Coronal CT gambaran large area paru bawah
(panah kanan).

Gambar 9. Dari gambaran foto thoraks sering di dapatkan efusi pleura, jarang sekali kita
temukan single nodule dan apabila didapatkan kelainan pada pleura kontralateral bisa
dicurigai terdapat hubungan dengan asbestos.

18

Gambar 10. Diffuse malignant pleural mesothelioma. Radiografi Posteroanterior dada


menunjukkan difus melingkar nodular penebalan pleura (panah), dengan ekstensi ke pleura
mediastinal dan celah, membungkus paru kanan.
Plain chest radiography (CXR)

Gambar 11.

19

Gambar 12.

Gambar 13.

20

Computed Tomography CT

Gambar 14.

Gambar 15.
21

Gambar 16.

Gambar 17.

22

Gambar 18. Tumor Fibrous Lokal (a) radiografi dada Posteroanterior menunjukkan
abnormalitas, opasitas jaringan lunak (panah) di sebelah kanan sudut cardiophrenik. (b)
Rontgen dada lateral menunjukkan opasitas jaringan lunak (panah) dalam fisura utama.
Perhatikan batas tajam massa yang tampak kontras dengan tampilan postenoanterior yang
tidak jelas. Ini merupakan karakteristik dari massa pleura. (c) CT scan yang diperoleh
dengan pengaturan lung window menunjukkan massa bulat telur yang elongasi (panah
penuh), dengan membentuk paruh di kedua ujungnya di dalam fisura mayor (panah
transparan).

23

Gambar 18. Drawing shows the typical distribution of the pleural plaques associated with
asbestos exposure. (Reprinted, with permission, from University of Washington Creative
Services.)

Gambar 19.

24

Gambar 20.

Gambar 21.

25

Gambar 22. Mesothelioma ganas difus. (a) radiografi dada posteroanterior menunjukkan
penebalan nodul pleura yang meluas dan melingkar (panah), dengan perluasan ke
mediastinum pleura, membungkus paru kanan. (b) CT scan menunjukkan penebalan pleura
tidak teratur (panah utih) sepanjang permukaan pleura pesisir dan mediastinum, dengan
perluasan ke dalam fisura mayor (panah transparan).

Gambar 23.

II.2.6 Diagnosis Banding


26

DAFTAR PUSTAKA

27

Diagnostic imaging and workup of malignant pleural mesothelioma. Imaging Med. 2016. Vol.8
p:15-22.
Larry TN, John P. Leila K,at all. Multimodality Imaging for Characterization, Classification,
and Staging of Malignant Pleural Mesothelioma. Radioghrapics.2014.p:1692-1707.
Melissa L, RosadoDC, Gerald F at all. From the Archives of the AFIP Localized Fibrous Tumors
of the Pleura1. Radiographics.2003.p.759-783.
Pratomo IP, Yunus F. Anatomi dan Fisiologi Pleura. Departemen Pulmonologi dan Ilmu
Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2013. p.407-412.
Reed JC. Massa Pleura dalam Radiologi Toraks Foto Polos dan Diagnosis Banding. Editor
Melati R, Melfiawati S. Edisi kedua. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1995.p.18-28.
Rodjawan S, Amik S, Cecilia YT at all. Solitary Fibrous Tumor of the Pleura: A Rare Cause of
Pleural Mass. American Journal. 2015. p:854-857.
Sureka B,

Thukral BB et al. Metastatic Pleural tumours. Medical encylopedia. Sumber:

Metastatic pleural tumor MedlinePlus Medical Encyclopedia (diakses tanggal 4 November


2015).
Sjahriar Rasad Radiologi Diagnostik. Edisi kedua. Balai penerbit FKUI :Jakarta.2010.p:116-120.
Soerodiwirio S. Kelainan Pleura dalam Radiologi Traktus Respiratorius. Bandung. 1984. p: 72.
Tamara HJ, Alexander AB, Ronald LR. Solid Pleural Lesions. Residentsin Radiology.Austria.
2011.p.512-520.

28