Anda di halaman 1dari 34

BAB I

PENDAHULUAN
Pleura merupakan membran serosa yang tersusun dari lapisan sel yang embriogenik
berasal dari jaringan selom intraembrional dan bersifat memungkinkan organ yang diliputinya
mampu berkembang, mengalami retraksi atau deformasi sesuai dengan proses perkembangan
anatomis dan fisiologis suatu organisme. Tumor pleura adalah tumor yang ditemukan di pleura
antara paru-paru dan dinding dada. Sebuah tumor pleura hampir selalu metastatik (kanker).
Kecuali salah satu jenis tumor yang disebut localized fibrous tumor of the pleura (LFTP). Hanya
sekitar satu dari delapan LFTP adalah kanker, dan pemulihan setelah operasi pengangkatan
cukup tinggi meskipun ukuran biasanya besar. Tumor pleura suatu massa dengan batas yang
tidak lengkap dan makin menipis ke arah superior dan inferior.
Dalam keadaan normal, pada foto toraks tidak dapat diperlihatkan pleura. Kelainankelainan yang sering dijumpai adalah cairan dalam rongga pleura (efusi pleura), udara dalam
rongga pleura (pneumotoraks), infeksi (pleuritis), dan tumor pleura. Efusi pleura atau
pneumothoraks dapat menyebabkan kompresi sebagian atau lengkap dari paru-paru.Jika paruparu mengalami robekan, maka udara lolos ke ruang pleura, menyebabkan pneumotoraks.
Kadang-kadang, udara masuk ke dalam rongga pleura dan terjebak disana dibawah tekanan
tinggi, menyebabkan "ketegangan pneumotoraks" yang dapat menghentikan darah kembali ke
jantung dan menyebabkan kematian jika tidak dikenal dan diobati segera. Selain itu, partikel
beracun terhirup seperti asbes dapat pindah ke ruang pleura dimana kemudian, menyebabkan
mesothelioma dapat berkembang. Tumor primer yang jinak benigna (jarang), dapat berupa
lymphoma, fibroma, angioma, chondroma yang memberi bayangan massa di dinding thoraks.
Sedangkan tumor primer yang jinak maligna (sering), dapat berupa sarcoma dan carcinoma.
Tumor primer ganas yang dikenal adalah mesethelioma.
Pemeriksaan ini dapat dilengkapi dengan MRI dan kadang-kadang dengan USG.
Tergantung pada lokasi, ukuran, dan fitur histologis yang mendasari, tumor pleura dapat
menghasilkan temuan yang beragam. CT sangat berguna dalam menentukan lokasi dan luasnya
massa. Para penulis menyajikan review anatomi dan fitur imaging pleura dasar dari neoplasma
pleura jinak dan ganas. Ada kemungkinan bahwa pleura terlibat dengan salah satu dari beberapa
tumor primer atau metastasis. Yang spesifik adalah mesothelioma ganas difus (temuan yang
1

paling umum pada foto radiografi polos adalah efusi pleura unilateral dan penebalan pleura),
lokal tumor fibrous lokal (bulat atau bulat telur, timbul lesi non kalsifikasi di permukaan pleura),
penyakit metastase (gambaran radiografi mirip mesothelioma ganas), dan neoplasma yang jarang
seperti thymoma dan limfoma. Di antara berbagai tumor pleura, penyakit metastase merupakan
neoplasma yang paling umum.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II. 1. ANATOMI PLEURA


Pleura merupakan membran serosa yang tersusun dari lapisan sel yang embriogenik
berasal dari jaringan selom intraembrional dan bersifat memungkinkan organ yang
diliputinya mampu berkembang, mengalami retraksi atau deformasi sesuai dengan proses
perkembangan anatomis dan fisiologis suatu organisme. Pleura viseral membatasi
permukaan luar parenkim paru termasuk fisura interlobaris, sementara pleura parietal
membatasi dinding dada yang tersusun dari otot dada dan tulang iga, serta diafragma,
mediastinum dan struktur servikal. Pleura viseral dan parietal memiliki perbedaan
inervasi dan vaskularisasi. Pleura viseral di inervasi saraf-saraf otonom dan mendapat
aliran darah dari sirkulasi pulmoner, sementara pleura parietal di inervasi saraf-saraf
interkostalis dan nervus frenikus serta mendapat aliran darah sistemik. Pleura viseral dan
pleura parietal terpisah oleh rongga pleura yang mengandung sejumlah tertentu cairan
pleura.
Struktur ,mikroskopis pleura terbagi menjadi lima lapisan, yaitu lapisan selapis
mesotel, lamina basalis, lapisan elastik superfi sial, lapisan jaringan ikat longgar dan
lapisan jaringan fibroelastik dalam. Kolagen tipe I dan III yang diproduksi oleh lapisan
jaringan ikat merupakan komponen utama penyusun matriks ekstraseluler pleura dan
merupakan 80% berat kering struktur ini. Lapisan jaringan fibroelastik dalam menempel
erat pada iga, otot-otot dinding dada, diafragma, mediastinum dan paru. Lapisan jaringan
ikat longgar tersusun atas jaringan lemak, fibroblas, monosit, pembuluh darah, saraf dan
limfatik. Pengamatan pada hewan domba mengungkapkan bahwa ketebalan pleura dari
permukaan rongga pleura dengan lapisan jaringan ikat yang menaungi pembuluh kapiler
dan pembuluh limfatik adalah 25 83 m pada pleura viseral dan 10 25 m pada pleura
parietal. Proses inflamasi mengakibatkan migrasi sel-sel inflamasi harus melewati lapisan
jaringan ikat longgar menuju lamina basalis kemudian menuju rongga pleura setelah
melewati mesotel. Mesotel berdasarkan pengamatan mikroskop elektron berbentuk

gepeng, berbenjol-benjol dan berukuran sekitar 4 m. Mesotel memiliki retikulum


endoplasma kasar dan halus, mitokondria dan beberapa jenis vesikel mikropinositotik
terikat membran sehingga memiliki fungsi fagositik dan eritrofagositik saat terlepas dari
tautan antarsel. Mesotel saling terhubung oleh desmosom di tautan antarsel bagian basal.
Bentuk komunikasi antar mesotel adalah tautan antar sel bagian apikal dan tautan tipe
ZO-1. Mesotel memiliki mikrovili berdiameter sekitar 0,1 m dan panjang sekitar 13
m dengan kepadatan 23 sel/m2 yang meningkatkan luas permukaan sel sehingga
meningkatkan fungsi-fungsi terkait fisiologi membran dan sekresi asam hialuronat.
Mikrovili terutama ditemukan pada mesotel pleura parietal sementara kepustakaan lain
menyebutkan lebih banyak ditemukan di pleura viseral.
Cairan pleura mengandung 1.500 4.500 sel/mL, terdiri dari makrofag (75%),
limfosit (23%), sel darah merah dan mesotel bebas. Cairan pleura normal mengandung
protein 12 g/100 mL. Elektroforesis protein cairan pleura menunjukkan bahwa kadar
protein cairan pleura setara dengan kadar protein serum, namun kadar protein berat
molekul rendah seperti albumin, lebih tinggi dalam cairan pleura. Pleura normal memiliki
permukaan licin, mengkilap dan semitransparan. Luas permukaan pleura viseral sekitar
4.000 cm2 pada laki-laki dewasa dengan berat badan 70 kg. Pleura parietal terbagi dalam
beberapa bagian, yaitu pleura kostalis yang berbatasan dengan iga dan otot-otot
interkostal, pleura diafragmatik, pleura servikal atau kupula sepanjang 2-3 cm menyusur
sepertiga medial klavikula dibelakang otot-otot sternocleidomastoid dan pleura
mediastinal yang membungkus organ-organ mediastinum. Bagian inferior pleura parietal
dorsal dan ventral mediastinum tertarik menuju rongga toraks seiring perkembangan
organ paru dan bertahan hingga dewasa sebagai jaringan ligamentum pulmoner,
menyusur vertikal dari hilus menuju diafragma membagi rongga pleura menjadi rongga
anterior dan posterior.
Ligamentum pulmoner memiliki pembuluh limfatik besar yang merupakan potensi
penyebab efusi pada kasus traumatik. Pleura kostalis mendapat sirkulasi darah dari arteri
mammaria interkostalis dan internalis. Pleura mediastinal mendapat sirkulasi darah dari
arteri bronkialis, diafragmatik superior, mammaria interna dan mediastinum. Pleura
servikalis mendapat sirkulasi darah dari arteri subklavia. Pleura diafragmatik mendapat
sirkulasi darah dari cabang-cabang arteri mammaria interna serta aorta toraksika dan
4

abdominis. Vena pleura parietal mengikut jalur arteri dan kembali menuju vena kava
superior melalui vena azigos. Pleura viseral mendapat sirkulasi darah dari arteri
bronkialis menuju vena pulmonaris. Ujung saraf sensorik berada di pleura parietal
kostalis dan diafragmatika. Pleura kostalis diinervasi oleh saraf interkostalis, bagian
tengah pleura diafragmatika oleh saraf frenikus. Stimulasi oleh inflamasi dan iritasi
pleura parietal menimbulkan sensasi nyeri dinding dada dan nyeri tumpul pada bahu
ipsilateral. Tidak ada jaras nyeri pada pleura viseral walaupun secara luas diinervasi oleh
nervus vagus dan trunkus simpatikus.

Gambar 1. Pleura visceral dan parietal serta struktur sekitar pleura


II.2.

TUMOR PLEURA

II.2.1 Definisi
Tumor pleura adalah tumor yang ditemukan di pleura antara paru-paru dan dinding
dada. Sebuah tumor pleura hampir selalu metastatik (kanker). Kecuali salah satu jenis
tumor yang disebut localized fibrous tumor of the pleura (LFTP). Hanya sekitar satu dari
delapan LFTP adalah kanker, dan pemulihan setelah operasi pengangkatan cukup tinggi
meskipun ukuran biasanya besar. Tumor pleura suatu massa dengan batas yang tidak
lengkap dan makin menipis ke arah superior dan inferior. Hal ini identik dengan uraian
5

dari beberapa lesi dinding toraks (misalnya lipoma dan tumor sarat). Oleh karena itu
tumor-tumor ini harus dipertimbangkan dalam diagnosa banding massa pleura.
Sebuah tumor pleura kanker yang paling sering kanker sekunder, dipicu oleh sel-sel
kanker yang telah menyebar ke rongga pleura dari tempat lain dalam tubuh (biasanya
paru-paru). Hal ini sangat tidak mungkin bahwa orang-orang yang belum pernah
menderita kanker sebelum akan mengembangkan tumor pleura metastasis. Tapi pasien
yang menderita kanker beresiko, terutama jika pengobatan kanker yang tidak benar-benar
berhasil dalam mengendalikan itu. Meski begitu, kejadian tumor ini adalah jarang,
mempengaruhi mungkin salah satu di 2.000 pasien kanker.
II.2.2. Patofisiologi
Sebagaimana penyebab tumor pleura kira-kira 70% kasus - kasus mesetelioma
berhubungan dengan paparan asbestos. Asbes adalah suatu kelompok mineral serat silikat
magnesium terhidrasi, terdiri dari dua kelompok besar yaitu krisotil dan amphibole.
Kristosil termasuk kelompok serpentine merupakan serat asbes berwarna putih bersifat
lentur, berbentuk lengkung panjang, dianggap kurang karsinogenik. Amphibole termasuk
actinolite, amosite, anthopyllite, crocidolite, tremolite merupakan serat berbentuk lurus
dan panjang yang lebih sering menyebabkan kanker dan fibrosis diparu, terutama
crocidolite dianggap sebagai yang paling onkogenik.
Kebanyakan mesotelioma ganas memiliki kariotipe kompleks, dengan aneuploidi
luas dan penataan berbagai

kromosom. Kehilangan 1 salinan kromosom 22 adalah

perubahan kario tipe yang paling umum tunggal dalam mesothelioma ganas. Perubahan
kromosom lainnya umumnya diamati meliputi penghapusan di lengan kromosom 1p, 3p,
9p, dan 6Q. Beberapa perubahan dalam gen supresor tumor p16 (CDKN2A) dan p14
(ARF) dan hilangnya fungsi neurofibromin-2 (NF2) juga telah disebutkan.
Penyebab lain ini termasuk serat non asbes, erionite (terlihat hanya di cappadocia,
Turki), radiasi terapi, dan mungkin proses yang menyebabkan jaringan parut pleura intens
seperti terapi plombage sebelumnya untuk tuberkulosis.
Mesetelioma akibat pajanan asbes memiliki masa inkubasi antara 30 hingga 40
tahun. Patogenesis mesetelioma karena asbes masih belum jelas dan sangat dipengaruhi
oleh bentuk serat asbes. Asbes dapat menyebabkan mesetelioma melalui empat
mekanisme. Mekanisme pertama terjadi iritasi pleura. Serat yang tipis dan panjang (lebar
6

<0,25 m dan panjang >0,8 m) akan lebih mudah masuk melalui inhalasi ke saluran
napas. Serat menembus epitel alveolar menuju rongga pleura maka akan terjadi iritasi
berulang permukaan mesotel dan terjadi inflamasi lokal. Proses ini dapat menimbulkan
jaringan parut atau mesetelioma. Mekanisme kedua berhubungan gangguan

proses

mitosis. Mekanisme ketiga adalah pembentukan radikal oksigen. Kandungan zat besi
yang tinggi pada serat asbes berperan pada pembentukan radikal oksigen bebas.
Kandungan zat besi yang tinggi pada serat asbes berperan pada pembentukan reaktif
oksigen spesies (ROS) yang dapat menimbulkan kerusakan sel berulang. Mekanisme ke
empat, asbes dapat menyebabkan persistent kinase mediated signalin. Serat asbes dapat
menginduksi fosforilasi mitogen-activated protein kinase (MAPK) dan ekstraselular
signal-regulator kinase 1 dan 2 dan meningkatkan ekspresi protoonkogen respons awal
(activator protein 1) pada sel mesotel.

Gambar 2. Tumor pleura difus dan soliter. (a) diagram Coronal menunjukkan penyakit
pleura difus di sisi kiri dada dan massa pleura soliter di hemithoraks kanan (b) diagram
transverse menunjukkan tumor pleura nodular yang meluas dengan efusi di hemitoraks
kiri dan massa fokal pleura kanan.
II.2.3. Klasifikasi
7

Tumor primer yang jinak benigna (jarang), dapat berupa lymphoma, fibroma,
angioma, chondroma yang memberi bayangan massa di dinding thoraks. Sedangkan
tumor primer yang jinak maligna (sering), dapat berupa sarcoma dan carcinoma. Tumor
primer ganas yang dikenal adalah mesethelioma. Metastasis tumor ganas ke pleura lebih
sering terjadi yang biasanya berupa cairan rongga pleura secara cepat bertambah banyak.
Menurut Husen TJ dkk, Penyebab paling umum lesi padat pleura yaitu tipe benigna
(Penebalan pleura, cap pleura apikal, difuse pleura fibrosis, lipoma, splenosis), tipe
borderline (Fibrous tumor pleura), tipe malignant (metastasis, mesothelioma, limfoma,
askin tumor). Ada beberapa jenis tumor pleura benigna, yaitu:
1. Penebalan pleura
Penebalan pleura didefinisikan sebagai proses lanjutan lebar 5 cm, 8 cm dalam batas
craniocaudal, dan tebal 3 mm, semua yang terbaik diukur pada CT. Kosta dan wilayah
paravertebral paling sering terlibat; pleura mediastinum jarang dipengaruhi. Hipertrofi
tambahan lemak pleura karena pleura penyakit kronis dapat menghasilkan penampilan
simulasi penebalan pleural. Penebalan pleura benigna merupakan kelainan pleura yang
kedua paling umum setelah efusi pleura. Sering asimtomatik, dapat menyebabkan
dyspnea karena fungsi paru-paru yang ketat perubahan. Penebalan pleura apakah
associated selama efusi pleura tergantung pada penyakit derlying.
2. Cap pleura apical
Penebalan cap pleura apikal adalah tanda penuaan normal yang mungkin berbahaya
karena baik untuk intrapulmonary dan pleura fibrosis menarik turun extrapleural lemak
atau untuk kronis iskemia. Penyebab lain meliputi diamatoma yang dihasilkan dari aorta
pecah atau koleksi cairan lain karena infeksi atau tumor. Cap pleura apikal muncul
radiographically sebagai pleura tajam marginated penebalan pleura yang mungkin
perbatasan halus atau berombak-ombak. Paling sering terjadi disebelah kanan, tetapi
mungkin bilateral. Penebalan pleura apikal yang lebih dari 2 cm lebih besar dari sisi
kontralateral mencurigakan untuk malignant pancoast tumor.

3. Diffuse pleura fibrosis

Diffuse pleura fibrosis dapat disebabkan oleh asbestosis, fibrosis paru, empiema,
hemothorax, iradiasi toraks, operasi sebelumnya, trauma, tuberculous pleurisy, dan obatobatan. Kehilangan bentuk menyebar sering dikaitkan dengan volume, kalsifikasi, dan
akumulasi lemak extrapleural.
Tampilan radiograph dada menyebar penebalan pleura, bersama dengan gambaran
lain patologis tergantung pada penyakit yang mendasari. Sebagai contoh, penebalan
pleura dikombinasikan dengan lobus atas fibrosis dan kalsifikasi menyarankan
tuberkulosis. Bila dipasangkan dengan patah tulang rusuk dan sebelumnya hemothorax,
trauma adalah kemungkinan yang mendasari penyebab, sedangkan combination pleura
penebalan dengan destruksi tulang rusuk kemungkinan fibromatosis agresif.
4. Lipoma
Lipoma adalah tumor jinak yang paling umum dari pleura. Hal ini biasanya
asimtomatik

dan

sering

mencari

insidental

pada

dada

radiografi

atau

CT.

Radiographically, lipoma memiliki margin yang tajam dalam profil tetapi muncul unsharp
on en face views. Pada CT, lipoma jinak merupakan lesi oval atau lenticular homogen
dengan kepadatan lemak pathognomonic dan tidak

peningkatan kontras. Kehadiran

meningkatkan kontras komponen dalam lemak massa mencurigakan untuk liposarcoma


dan harus dapat secara sistematis dikesampingkan oleh MRI atau biopsi.
5. Splenosis
Pleura splenosis hasil dari autotransplantasi traumatik limpa jaringan pada
pleura parietalis atau viseral atau bahkan pada perikardium setelah pecahnya limpa dan
diafragma. Kondisi ini dapat asimtomatik dan menemukan atau menghasilkan insidental
rasa sakit. Jika diagnosis splenosis dibuat, pasien harus diberitahu bahwa trauma toraks
dapat menyebabkan pendarahan parah. Radiografi dan CT menunjukkan splenosis
sebagai beberapa jaringan lunak lesi dengan ukuran yang berbeda. Kasus-kasus rumit
tidak terkait dengan efusi pleura. Pada CT, lesi di splenosis menunjukkan peningkatan
kontras yang identik dengan limpa. Namun, bagaimanpun juga gambaran modality
pilihan adalah skintigrafi karena mengumpulkan lesi splenosis. SPECT atau SPECT-CT
dapat membantu untuk anatomi korelasi.
9

Sedangkan jenis tumor pleura tipe borderline sebagai berikut:


1. Fibrous tumor pleura
Fibrous tumor pleura adalah lesi mesenchymal pedunculated dengan variabel
mikroskopis. Meskipun sebagian besar tumor ini jinak, ganas 20% dari kasus. Tumor
berserat harus dimasukkan dalam diferensial diagnosis dari setiap lesi pleura yang
menunjukkan pertumbuhan bertahap tetapi lambat selama bertahun-tahun. Tumor berserat
pleura biasanya timbul antara usia 45 dan 60 tahun. Meskipun rentang 25% dari pasien
asimtomatik, paling menderita gejala seperti sebagai dyspnea, nyeri dada, dan batuk.
Kondisi klasik tapi langka yang terkait dengan tumor jinak yang berserat pleura adalah
hipoglikemia dan hipertrofik osteoarthropathy (Pierre-Marie-Bamberger syndrome).
Setelah reseksi, 15% dari tumor berserat pleura kambuh. Oleh karena itu, pencitraan
disarankan, meskipun tidak jelas untuk berapa lama hal ini diperlukan.
Radiograph, tumor berserat pleura muncul sebagai soliter, peripheral, ponsel,
tajam didefinisikan, dan homogen nodul atau massa, seringkali lebih besar dari pada
diameter 7 cm. Bentuk-bentuk ganas dapat menunjukkan penyebab pengapuran dan efusi,
tapi ini terlihat hanya 20% dari kasus.
Pada CT, tumor berserat besar pleura mungkin berisi bidang nekrosis, pendarahan
dan perubahan kistik dan hampir selalu menunjukkan peningkatan kontras. Pada MRI,
tumor berserat pleura yang hypointense pada kedua T1 dan T2 tertimbang gambar karena
mengandung jumlah besar kolagen. Intensitas tinggi sinyal pada gambar T2 tertimbang
mencerminkan nekrosis, kistik degenerasi, atau inhomogeneous distribusi struktur
pembuluh darah. Tumor menunjukkan peningkatan heterogen intens setelah injeksi IV
gadolinium.
Jenis-jenis tumor malignant sebagai berikut
1. Metastasis pleura
Penyakit metastase menyumbang sebagian besar neoplasma pleura. Sekitar 40% dari
metastase pleura timbul dari karsinoma paru-paru, 20% dari kanker payudara, 10% dari
limfoma, dan 30% sisanya dari situs primer lainnya. Meskipun metastasis pleura mungkin
asymptomatic 20% pasien, mereka umumnya menyebabkan dyspnea, nyeri dada, dan
berat badan. Pleura metastasis adalah kedua yang paling umum penyebab terjadinya efusi
10

pleura pada orang dewasa (yang pertama adalah gagal jantung kiri). Penyebab penting
lainnya termasuk tepat gagal jantung dan hipertensi pulmoner. Radiografi dan CT
menunjukkan pleura metastasis sebagai penebalan pleura menyebar atau fokus. Ini
mungkin penebalan nodular, massa diskrit, atau melingkar penebalan pleura dengan
infiltrasi ke jaringan yang berdekatan. PET CT dapat membedakan jinak dari penebalan
pleura ganas dan efusi.
2. Mesothelioma
Mesothelioma adalah tumor ganas pleura langka yang berhubungan dengan paparan
asbes dan memiliki prognosis yang buruk, dengan waktu kelangsungan hidup rata-rata 12
bulan. Waktu latency dari paparan asbes adalah sekitar 30 sampai 45 tahun, sehingga
tumor biasanya terjadi pada pria antara 50 dan 70 tahun. Mesotelioma adalah tumor
primer yang berasal dari pleura. Tumor ini jarang ditemukan, bila tumor masih
terlokalisasi, biasanya tidak menimbulkan efusi pleura, sehingga dapat di golongkan ke
dalam tumor jinak. Sebaliknya bila tersebar (difus) digolongkan sebagai tumor ganas.
Malignant mesothelioma merupakan keganasan yang melibatkan sel-sel mesothelial yang
biasanya melapisi rongga tubuh, termasuk pleura, peritoneum, perikardium, dan testis,
dikenal sebagai mesothelioma ganas. Asbes, khususnya jenis asbes amphibole dikenal
sebagai crocidolite dan asbesamosite, adalah karsinogen utama terlibat dalam
pathogenesis mesothelioma.
Malignant mesothelioma adalah penyakit kanker yang jarang dari sel mesotel,
biasanya terdapat pleura parietal atau pleura visceral tetapi kurang umum di peritoneum
dan jarang di tempat lain. Kanker ini punya kecenderungan menyebar dan membungkus
organ yang di bawahnya. Kanker tersebut diduga punya kepentingan besar karena di
hubungkan dengan pekerjaan yang terpapar oleh asbes udara.sebenernya di atas 8% dari
pekerja yang terpapar berat dapat menderita neoplasma ini,biasanya setelah periode laten
yangpanjang yaitu 35-50 tahun. Malignant mesothelioma terdapat pada orang yang
bekerja di pabrik asbes atau menjadi anggota keluarga pekerja asbes, bagaimanapun juga,
kira-kira 20% dari orang dengan mesothelioma tidak mempunyai riwayat terpapar.
Kombinasi dari asap rokok dan asbes tidak meningkatkan resiko seperti pada karsinoma
bronkogenik.

11

Dasar dari karsinogenenitas dari asbes adalah masih sebuah misteri. Pemyakit
dengan asbes pada paru terjadi 20% kasus. Pleura mesothelioma cenderung untuk
melekat pada thorax tetapi kadand-kadang menyebar ke hati dan bagian lain yang jauh.
Walaupun penyebarannya terlihat pada autopsy,tetapi sering bukan merupakan yang
penting secara klinis. Mesotelioma maligna pada pleura keganasan yang jarang terdapat
dan jarang terjadi tanpa adanya paparan terhadap asbes. Kelainan radiografis meliputi
penebalan pleura yang hebat dengan atau tanpa adanya nodul dan atau efusi pleura.
Bentuk keganasan ini adalah invasive local dan selalu mempunyai akibat fatal
mesotelioma benigna merupakan massa pleura local yang bisa di sertai dengan efusi
pleura,tetapi tidak ada hubungannya dengan asbes. 20 tahun atau lebih setelah paparan
terhadap asbes, sejumlah besar mendapatkan kanker paru. Merokok pada orang-orang ini
merupaka factor yang sinergik sehingga kombinasi dari paparan asbes dan merokok pada
akhirnya akan mengakibatkan kanker paru.
Paparan terhadap serabut-serabut asbes terjadi paling berat pada panambangan asbes
pabrik pengolahan asbes, bangunan yang memakai asbes sebagai bahan penyekat
galangan kapal dan berbagai lingkungan kerja yang lain. Walaupun demikian paparan
terhadap asbes yang secara kinis penting bisa terjadi bila berada pada lingkungan pabrik
asbes dan pada keluarga pekerja asbes. Pemakaian asbes semakin meningkat,
menimbulkan suatu problema kesehatan masyarakat. Paparan berat terhadap asbes
menyebabkan fibrosis interstisial yang difus (asbestosis) yang biasanya paling nyata pada
basis paru bisa terjadi insufisensi paru.
Kelainan-kelainan pada pleura yang biasa timbul adalah sedikit efusi, plak dan
kalsifikasi multipel dan ireguler adalah khas buat asbes dan adanya kalsifikasi pada
diafragma merupakan tanda patognomik dari paparan terhadap asbes manifestasi pada
pleura ini secara klinis benigna.
3. Lymphoma
Struction menimbulkan kemungkinan fibromatosis agresif. Penebalan pleura
menyertakan dan mengikat paru-paru, menyebabkan dyspnea karena fungsi paru-paru
yang mungkin begitu parah untuk memerlukan terapi bedah (seperti decortication). Pada
contrastenhanced CT, peningkatan menebal pleura dapat dilihat fibromatosis agresif,
padahal itu jauh lebih jarang dalam bentuk lain dari penebalan pleura. Mengenai terkait

12

penyakit penebalan pleura mempunyai distribusi relatif simetris, sering dengan efusi
pleura. Ciri kondisi ini adalah pengapuran pleura parietalis.
Keterlibatan pleura oleh limfoma terjadi baik Hodgkin dan penyakit non hodgkin.
Semua limfoma menyebabkan pembesaran kelenjar limfe pada hilus dan mediastinum
lebih sering dibandingkan dengan kelainan foto toraks yang lain. Pembesaran kelenjar
limfe bisa local atau difus dan terutama difus pada limfoma dengan derajat keganasan
tinggi.
Penyakit Hodgkin menyerang paru pada kasus yang berat dan lanjut biasanya ada
nodul dan masa kecil, sering mengalami kavitasi. Bisa terjadi suatu gambaran yang
menyerupai metastasis limfogen tetapi biasanya lebih noduler.
Limfoma non Hodgkin dan kadang-kadang limfoma hodgkin bisa tumbuh pada paru
sebagai infiltrate konsolidatif, sering dengan air broncogram sehingga mirip pneumonia
atau ca bronkogenik tipe alveolar mungkin tidak di jumpai. limfadenopati biopsy terbuka
biasanya diperlukan untuk diagnosis lesi ini karena infiltrate limfoid benigna
(pseudolimfoma) dan pneumonitis interstisial limfositik) bisa secara radiologistidentik
dengan limfoma paru.
4. Askin Tumor
Askin tumor adalah tumor ganas yang milik kelompok primitif neuroectodermal
tumor dan memiliki prognosis yang buruk, dengan waktu kelangsungan hidup rata-rata 8
bulan. Askin tumor dapat mengembangkan secara genetik, terkait dengan translokasi
kromosom 22, atau mungkin terjadi setelah terapi radiasi untuk hodgkin limfoma. Lesi
paling sering terjadi pada perempuan muda, menunjukkan pertumbuhan yang sangat
pesat, dan dapat menyebabkan nyeri dada.
Radiografi umumnya menunjukkan massa pleura sepihak yang besar dengan efusi
pleura. Dalam kebanyakan kasus, metastasis kerangka sudah jelas pada saat diagnosis.
CT lebih menunjukkan infiltrasi dinding toraks, mediastinum, dan paru-paru serta
sebagai kerangka dan metastasis paru-paru dan menyebar ke mediastinum kelenjar getah
bening. Sebuah fitur unik dari askin adalah tumor metastasis ke rantai simpatik.

II.2.4 Gejala Klinis

13

Keluhan umum yang sering dirasakan pasien adalah sesak disertai nyeri dinding
dada. Sebagaian pasien tidak mengeluhkan gejala apapun dan kelainan ditemukan
berdasarkan kelainan radiologi, pada saat pemeriksaan kesehatan rutin.
Gejala penyerta lain yang sering dikeluhkan adalah :
Demam
Lemah
Keringat malam
Penurunan berat badan.
Riwayat pekerjaan pasien adalah penting, dan anggota keluarga dengan paparan
asbes juga harus dievaluasi. Pada pemeriksaan fisik, teraba massa pada pemeriksaan
palpasi, bunyi pernapasan yang menurun, redup pada perkusi karena adanya efusi pleura
yang mendasari. Pasien juga biasanya asimptomatik, perlu diperhatikan dengan bukti dari
efusi pleura yang kebetulan didapatkan pada pemeriksaan fisik atau dengan rontgen dada.
II.2.5 Gambaran Radiologi
CT adalah teknik yang tepat untuk menentukan stadium karsinoma. CT dan MRI
sama-sama baik untuk menilai ukuran tumor. CT lebih akurat dalam menilai nodul-nodul
kecil, kecuali terletak dekat pembuluh darah hilus. Dalam hal ini MRI lebih uggul. Tumor
di sulkus superior lebih baik dinilai dengan MRI daripada CT karena gambaran anatomi
potongan coronal dan sagital MRI lebih baik. Dari penilaian 31 pasien dengan tumor di
sulkus superior, akurasi MRI dalam menilai invasi tumor ke dalam struktur yang
berdekatan adalah 93%, sedangkan CT hanya 63%. CT lebih baik dalam membedakan
massa tumor dari paru-paru yang kolaps.
Rongga pleura yang normal tidak dapat dibedakan dengan MRI, tetapi jaringan
lemak yang berdekatan dapat dilihat dengan baik. Invasi ke dinding dada mula-mula lebih
baik dinilai dengan MRI. Destruksi iga tidak terlihat jelas dengan MRI. CT dan MRI
kurang baik dalam menilai infiltrasi pleura mediastinum. Invasi mikroskopik di
mediastinum oleh tumor tanpa perubahan yang nyata tidak dapat dinilai.
Invasi vaskular oleh tumor lebih jelas dilihat dengan MRI dari pada CT. CT lebih
sensitif dalam menilai efusi pleura. MRI sangat membantu dalam membedakan penyakit
pleura dari parenkim, dan kompleks efusi. Karsinomatosa limfangitis mempunyai
gambaran yang jelas berupa massa mediastinum atau hilus dengan limfatik pulmonal
14

perifer yang melebar. Untuk menilai metastasis jauh dari karsinoma paru, MRI dapat
mendeteksi massa di adrenal, dan lebih sensitive dalam mendeteksi metastasis hati dan
SSP dari pada CT.
Gambaran radiologi kelainan tumor pleura

Gambar 3. Pancoast tumor. Meningkatkan opacification di daerah apex kanan (panah).


Meskipun penampilan ini mungkin mensimulasikan penebalan pleura apikal jinak, ditandai
asimetri dan ketidakteraturan massa di daerah apikal menyarankan diagnosis dari
bronchogenic karsinoma.

Gambar 4. Pancoast tumor. A dan B, radiograf (A) menunjukkan daerah halus peningkatan
opacification di wilayah apikal kiri, dan coronal CT gambar (B) dengan jelas menunjukkan
tidak teratur lesi ganas yang menyerang dinding dada dan mediastinum.

15

Gambar 5. Pleura plak. A dan B, CT aksial Tampilkan gambar noncalcified (A) dan
sebagian kalsifikasi, (B) pleura plak (panah).

Gambar 6. Kalsifikasi pleura plak sepenuhnya. A dan B, Gambaran CT aksial focal (A)
dan luas (B) lesi (panah).

Gambar 7. Round atelectasis.bulat atelektasis. Gambaran CT aksial menunjukkan daerah


kecil pada lobus bawah kanan (panah).

16

Gambar 8. Round atelectasis. A dan B,Coronal CT gambaran large area paru bawah
(panah kanan).

Gambar 9. Dari gambaran foto thoraks sering di dapatkan efusi pleura, jarang sekali kita
temukan single nodule dan apabila didapatkan kelainan pada pleura kontralateral bisa
dicurigai terdapat hubungan dengan asbestos.

17

Gambar 10. Diffuse malignant pleural mesothelioma. Radiografi Posteroanterior dada


menunjukkan difus melingkar nodular penebalan pleura (panah), dengan ekstensi ke pleura
mediastinal dan celah, membungkus paru kanan.

Gambar 11. Mesotelioma pleura maligna. Foto thoraks PA standar memperlihatkan


penebalan pleura difus kanan (panah hitam) dan kehilangan volume paru ipsilateral.

18

Gambar 12. Mesotelioma pleura maligna. X-ray PA standar memperlihatkan massa di


pleura yang besar menginvasi dinding dada (perhatikan dekstruksi iga). Tidak tampak efusi
pleura.

Gambar 13. Mesotelioma pleura maligna. Foto x-ray dada PA standar memperlihatkan
efusi pleura kanan dan bercak kalsifikasi pleura (panah putih) akibat dari paparan
asbestosis sekunder dalam waktu yang lama.

19

Gambar 14. Mesotelioma pleura maligna. CT Scan dengan kontras dalam arteri (a) dan
fase portal (b). Contoh ini memperlihatkan kelainan penebalan pleura lebih sedikit di arteri
dengan perlambatan scan 70-80 detik. Peningkatan penebalan pleura lebih maksimum pada
fase portal.

Gambar 15. Mesotelioma pleura maligna. Foto dada PA dan lateral standar (a,b) dan CT
Scan kontras axial (c,d) memperlihatkan penebalan noduler sirkumferensial pada pleura di
hemithoraks kanan (panah putih) dan tumor sepanjang fisura interlobaris kanan.

20

Gambar 16. CT Scan dada menunjukkan massa pleura kiri.

Gambar 17. CT Scan dada menunjukkan massa pleura kiri (potongan koronal).

21

Gambar 18. Tumor fibrosa terlokalisir (a) raxografi dada PA memperlihatkan secara tidak
jelas bayangan opak jaringan lunak (panah) di sudut cardiophrenikus kanan. (b) radiografi
dada lateral memperlihatkan bayangan opak jaringan lunak (panah) di dalam fisura mayor.
Perhatikan batas batas massa dengan kontras lebih jelas dibandingkan dengan gambaran
PA. Ini adalah karakteristik dari massa pleura. (c) CT Scan pleura memperlihatkan massa
oval yang memanjang (panah solid) dengan kedua ujung yang terpisah di dalam fissure
(panah terbuka).

22

Gambar 19. Lukisan memperlihatkan distribusi bercak di pleura yang berhubungan


dengan ekspos terhadap asbestosis. (Cetak ulang dengan izin dari Creative Service
University of Washington).

Gambar 20. Pada pasien dengan asbestosis terdapat bercak pada pleura dan di dalam
fisura dan juga di permukaan pleura posterior. (a) CT Scan axial paru memperlihatkan lesi
oval yang berbeda (panah hitam) di kiri fisura mayor. Perhatikan lokasi khas dari bercak
23

pleura (panah putih) di lateral dan posterior cavum pleura. (b) CT Scan axial
memperlihatkan jaringan lunak (batas yang sama dengan a) memperlihatkan bahwa baik
bercak pada fisura maupun pleura posterior (panah) sebagian besar mengalami kalsifikasi.
(c) CT Scan coronal memperlihatkan bercak non kalsifikasi (panah putih) di fisura minor.
Tanda yang membantu ke arah diagnosis bercak di fisura menggambarkan kalsifikasi
bilateral dan bercak non kalsifikasi (panah hitam) di lokasi sepanjang diafragma dan
dinding dada.

Gambar 21. LFTP benigna asimtomatik pada wanita umur 29 tahun. Radiografi PA (a) dan
lateral (b) memperlihatkan massa sedikit oval di hemithoraks kiri

Gambar 22. LFTP benigna pada wanita umur 62 tahun. Keluhan nyeri dada kanan.
Radiografi PA (a) dan lateral (b) memperlihatkan massa bulat di hemithoraks inferior
kanan dan elevasi diafragma. Pada CT Scan abdomen ditemukan LFTP.

24

Gambar 23. Mesothelioma ganas difus. (a) radiografi dada posteroanterior menunjukkan
penebalan nodul pleura yang meluas dan melingkar (panah), dengan perluasan ke
mediastinum pleura, membungkus paru kanan. (b) CT scan menunjukkan penebalan pleura
tidak teratur (panah utih) sepanjang permukaan pleura pesisir dan mediastinum, dengan
perluasan ke dalam fisura mayor (panah transparan).

Gambar 24. Limfoma. CT Scan axial memperlihatkan fokus multipel bilateral dari
penebalan yang menyertai adenopati hilus kanan tetapi tanpa efusi pleura (panah).
II.2.6 Diagnosis Banding
Neoplasma paru biasanya memiliki sudut akut dengan dinding dada, yang berpusat di
paru-paru, dan menutupi pembuluh darah paru. Sebuah neoplasma pleura menunjukan
gambaran penumpulan sudut dengan dinding dada lateral dengan margin meruncing.
Pembuluh darah paru, perubahan lokasi di respirasi, dan mungkin menunjukkan tanda
25

perbatasan yang tidak lengkap pada rontgen dada yaitu, hanya sebagian dari margin massa
digambarkan pada rontgen dada. Langkah berikutnya terletak di diferensiasi pleura dari
asal massa extrapleural. neoplasma extrapleural mungkin timbul dari lemak extrapleural,
tulang rusuk, otot interkostal, dan bundel neurovaskular, khas neoplasma pleura tidak
menyebabkan erosi tulang rusuk dan menggantikan lemak extrapleural luar, sementara
neoplasma extrapleural menggantikan lemak extrapleural ke dalam.
1. Empyema

Gambar 25. Pengukuran jumlah total efusi pleura. Jumlah efusi pleura itu digambarkan
sebagai jarak antara lapisan parietal dan visceral pleura dengan menggambar garis vertikal.

26

Gambar 26. Tanda hemisplit pleura (A,B) dan membagi tanda pleura (C,D). pada CT
menunjukkan penebalan visceral atau parietal pleura "tanda Hemi-split pleura" (A,B).
Ketika kedua pleura yang menebal dan dipisahkan oleh efusi, ini didefinisikan sebagai
"tanda split pleura" (C,D).
2. Pleural Lipoma
Lipoma adalah tumor jinak jaringan lunak yang timbul dari adiposa matur. Mereka dapat
dilihat hampir di mana saja di tubuh. Dalam rongga pleura, mereka biasanya hadir sebagai
massa lemak atau nodul. Thoracolithiasis-yang dikenal sebagai batu pleura, intrathoracic
calculus, atau pleurolith adalah kondisi langka. Asal-usul atau patogenesis thoracolithiasis
belum sepenuhnya dipahami. "Merobek" dari lipoma pleura adalah salah satu teori
mekanisme perkembangan thoracolithiasis.

27

Gambar 27. Tindak lanjut radiografi lebih dari 20 bulan dan 24 bulan. radiografi (a-c)
menunjukkan migrasi dari nodul yang didefinisikan dengan baik di hemithorax kanan.

Gambar 28. Tindak lanjut gambar. (A) A nodul lemak yang didefinisikan dengan
bermigrasi ke ruang interfissural utama yang tepat dengan daerah enhancing minimal di
pinggiran karena paru-paru atelektasis yang berdekatan. Struktur seperti tangkai di lateral
(panah). (B) CT dilakukan 2 tahun kemudian mengungkapkan bahwa nodul lemak
bermigrasi ke interfissural minor yang tepat. (C) Dua bulan kemudian,CT menunjukkan
bahwa lesi berubah lokasinya sekali lagi, kali ini ke ruang interfissural. Rotasi ditunjukkan
dengan volume yang render gambar rekonstruksi.
lipoma pleura yang paling sering terdeteksi pada pasien berusia range antara 40 dan 60
tahun dan sering terjadi pada orang dengan obesitas. Kebanyakan pasien dengan lipoma
pleura tidak menunjukkan gejala. Pada CT, lipoma ini homogen dan menunjukkan
pelemahan lemak (kira-kira -100 HU). Strategi manajemen untuk lipoma pleura tidak
mapan. Observasi dengan klinis dan radiologis tindak lanjut mungkin cocok untuk lipoma.
3. Metastasis paru
Paru-paru adalah salah satu lokasi yang paling umum untuk terjadinya metastasis, namun
patofisiologi metastasis paru masih kompleks dan masih kurang dipahami. Metastasis paru
memiliki tumor primer dari banyak beragam pendapat, dan tidak seperti tumor primer,
mereka biasanya tanpa gejala. Meskipun metastasis paru-paru dari tumor ganas padat
biasanya berhubungan dengan penyakit jauh dan hematogen menunjukkan penyakit luas,
28

dalam keadaan tertentu, penyakit metastasis paru-paru terisolasi, perlahan-lahan


berkembang dan membutuhkan pengobatan lokal.

Gambar 29. Pasien berusia 71 tahun. karsinoma kolon T2 N0 M0 di 2003, metastasis


paru-paru sejak 2006, torakotomi kiri pada tahun 2006 diikuti oleh kemoterapi selama 4
bulan. dua baru metastasis bilateral di lobus rendah muncul pada tahun 2008 (. Gambar 1A,
1B Pasien itu diposisikan di decubitus, kiri sisi dirawat pertama, dengan coaccess sebuah
3-cm multitine elektroda (Gambar. 2A). setelah pengobatan (70 W 8 menit, 70 W 5 menit
30 s), perangkat itu diambil (Gambar. 2B). Karena ketiadaan Pneumotoraks diputuskan
untuk mengobati paru-paru kanan selama sesi yang sama. Pasien itu diposisikan lateral
untuk mendapatkan rute langsung ke metastasis. Elektroda yang sama dengan yang lain coakses jarum yang digunakan (Gambar. 3A). setelah pengobatan (70 W 7 menit 40, 40 W 1
menit dan pengambilan perangkat, tidak ada pneumotoraks terjadi (Gambar. 3B). CT
kontrol 2 hari setelah menunjukkan daerah ablasi tanpa pneumothorax (Gambar. 4A,
Gambar. 4B).
3. Solitary fibrous tumor
Tumor berserat Solitary dari pleura (SFTPs) adalah neoplasma yang jarang, sekitar 80%
dari yang jinak, yang berasal dari sel mesenkim. Mereka tumbuh perlahan-lahan, dan
biasanya hadir tanpa gejala selain kompresi lokal pada akhir tahap. SFTPs sering
ditemukan secara kebetulan oleh sinar-X dada, dan diperlakukan paling prevalently dengan
reseksi bedah. Kami melaporkan kasus SFTP ganas dengan pasokan darah yang berbeda
dari batang celiac, dan temuan computed tomography tertentu (CT) .

29

Gambar 30. (A dan B) Pada rontgen dada, lesi ditemukan menempati bagian bawah
hemithorax kanan dengan batas didefinisikan dengan baik. CT scan, (C) jendela paru-paru
dan (D) jendela mediastinum menunjukkan massa menekan paru-paru yang berdekatan.
(D) Plain CT scan dan (E) ditingkatkan CT scan menunjukkan area pelemahan (panah
putih) yang rendah. (F) Peningkatan CT di 65 s dan (G) di 180 s menunjukkan tidak ada
peningkatan pada bidang pelemahan sebelumnya rendah. (H) MIP mengungkapkan kapal
berbelit-belit dalam tumor (panah putih).
4. Askin tumor
Tumor neuroectodermal primitif (PNETs) adalah tumor langka ganas bulat kecil sel dari
sistem saraf pusat yang terutama terjadi pada anak-anak dan remaja. PNETs timbul dari
sel-sel saraf primitif dari sistem saraf, tetapi mereka juga dapat terjadi di luar sistem pusat
ner- vous (PNETs perifer) di dinding dada, panggul, ekstremitas dan sebagainya. PNETs
dari dinding dada awalnya dilaporkan oleh Askin et al. pada tahun 1979 [1]. Sejak itu,
PNETs dalam wilayah thoracopulmonary telah disebut Askin tumor. Tumor Askin sangat
agresif dan ukuran metastasi cepat dengan prognosis buruk.

30

Gambar 31. Kasus 2. Seorang pria 21 tahun disajikan dengan lembut pembengkakan pada
dinding dada kanan. Plain CT scan menunjukkan berbatas tegas, homogen jaringan lunak,
Kepadatan massa pada dinding dada sebelah kanan posterior tanpa kehancuran rib.

Gambar 32. Kasus 3. Seorang wanita 23 tahun disajikan dengan sedikit lembut massa pada
dinding dada kanan. Contrastenhanced CT pencitraan ditampilkan besar, heterogen massal
berbasis pleura memperluas ke dalam rongga dada dengan kerusakan tulang rusuk yang
berdekatan.

31

BAB III
KESIMPULAN
Tumor pleura adalah tumor yang ditemukan di pleura antara paru-paru dan dinding dada.
Sebuah tumor pleura hampir selalu metastatik (kanker). Kecuali salah satu jenis tumor yang
disebut localized fibrous tumor of the pleura (LFTP). Hanya sekitar satu dari delapan LFTP
adalah kanker, dan pemulihan setelah operasi pengangkatan cukup tinggi meskipun ukuran
biasanya besar. Tumor pleura suatu massa dengan batas yang tidak lengkap dan makin menipis
ke arah superior dan inferior.
Dalam keadaan normal, pada foto toraks tidak dapat diperlihatkan pleura. Kelainankelainan yang sering dijumpai adalah cairan dalam rongga pleura (efusi pleura), udara dalam
rongga pleura (pneumotoraks), infeksi (pleuritis), dan tumor pleura. Efusi pleura atau
pneumothoraks dapat menyebabkan kompresi sebagian atau lengkap dari paru-paru.Jika paruparu mengalami robekan, maka udara lolos ke ruang pleura, menyebabkan pneumotoraks.
Tumor primer yang jinak benigna (jarang), dapat berupa lymphoma, fibroma, angioma,
chondroma yang memberi bayangan massa di dinding thoraks. Sedangkan tumor primer yang
jinak maligna (sering), dapat berupa sarcoma dan carcinoma. Tumor primer ganas yang dikenal
adalah mesethelioma.
Pemeriksaan ini dapat dilengkapi dengan MRI dan kadang-kadang dengan USG.
Tergantung pada lokasi, ukuran, dan fitur histologis yang mendasari, tumor pleura dapat
menghasilkan temuan yang beragam. CT sangat berguna dalam menentukan lokasi dan luasnya
massa.

32

DAFTAR PUSTAKA

Diagnostic imaging and workup of malignant pleural mesothelioma. Imaging Med. 2016. Vol.8
p:15-22.
Fan F, Hui Z, Qinghai Z and Yupeng L. Computed tomography manifestations of a malignant
solitary fibrous tumour of the pleura with distinct blood supply from celiac trunk. European
Journal of Cardio Thoracic Surgery.2014. Vol 45 p:11081110.
Jean PR, Fernando GM, Matthieu C at all. Single-Session Radiofrequency Ablation of Bilateral
Lung Metastases.Cardiovasc Intervent Radiol. Argone. 2011. p:1-9.
Ji SH, Ji YH, Ki YL at all. A case of a migrating pleural lipoma: the beginning of a thoracolith?.
Elseveir. 2015. Vol 39 p:516-519.
Larry TN, John P. Leila K,at all. Multimodality Imaging for Characterization, Classification, and
Staging of Malignant Pleural Mesothelioma. Radioghrapics.2014.p:1692-1707.
Melissa L, RosadoDC, Gerald F at all. From the Archives of the AFIP Localized Fibrous Tumors
of the Pleura1. Radiographics.2003.p.759-783.
Naoki T, Takeshi S, Richard W at all. A Simple Method for Differentiating Complicated
Parapneumonic Effusion Empyema from Parapneumonic Effusion Using the Split Pleura Sign
and the Amount of Pleural Effusion on Thoracic CT. Tokyo.Plos one.2015. p 1-12.
Pratomo IP, Yunus F. Anatomi dan Fisiologi Pleura. Departemen Pulmonologi dan Ilmu
Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2013. p.407-412.
Qian Xu, Kai Xu, Chun Yang at all. Askin tumor: four case reports and a review of the literature.
Department of Radiology. China. 2011. Vol.11 p:184-188.
Reed JC. Massa Pleura dalam Radiologi Toraks Foto Polos dan Diagnosis Banding. Editor
Melati R, Melfiawati S. Edisi kedua. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1995.p.18-28.

33

Rodjawan S, Amik S, Cecilia YT at all. Solitary Fibrous Tumor of the Pleura: A Rare Cause of
Pleural Mass. American Journal. 2015. p:854-857.
Sjahriar Rasad Radiologi Diagnostik. Edisi kedua. Balai penerbit FKUI :Jakarta.2010.p:116-120.
Soerodiwirio S. Kelainan Pleura dalam Radiologi Traktus Respiratorius. Bandung. 1984. p: 72.
Tamara HJ, Alexander AB, Ronald LR. Solid Pleural Lesions. Residentsin Radiology.Austria.
2011.p.512-520.

34