I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
: 4 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Jawa
Pekerjaan
:-
Alamat
Diagnosis
: OMA Stadium I
Tanggal Kunjungan
: 1 Maret 2006
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : sakit pada telinga kanan.
Penderita datang diantar oleh ibunya dengan keluhan sakit pada telinga kanan
sejak kurang lebih 2 hari yang lalu. Sakit ini menetap dan baru pertama kali
dirasakan oleh penderita. Anak menjadi rewel apabila sakit yang dirasakan
bertambah berat. Disamping itu penderita juga dikeluhkan menderita demam dan
nafsu makan berkurang. Ibu penderita menuturkan bahwa kira-kira sejak seminggu
yang lalu anaknya mengalami batuk, pilek dengan cairan kental berwarna
kekuningan dan keluhan tersebut berkurang setelah diberikan termorex. Batuk juga
mudah sekali dialami oleh penderita apabila penderita minum es atau makan
makanan ringan.
Riwayat Pengobatan:
Ketika penderita mengalami demam, batuk dan pilek, ibu penderita mengira
anaknya hanya menderita flu biasa sehingga dibelikan obat Termorex di apotek.
Keluhan batuk dan pilek mereda, namun keluhan ditelinga muncul kemudian,
sehingga ibunya membawa penderita berobat ke poli THT RS Sanglah.
mengalami
pembengkakan disekitar leher dan telinga kanan yang diduga akibat trauma
persalinan yang berlangsung dengan sectio secaria. Penderita mempunyai riwayat
asma, maupun alergi terhadap makanan.
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :
Ibu penderita mengaku alergi terhadap debu. Disamping itu ibu penderita
menceritakan bahwa saat melahirkan anak pertama, ia mengalami perdarahan lalu
diberi obat oleh dokter. Setelah minum obat tersebut ibu penderita sering merasakan
sakit di telinganya. Kakak penderita dulu juga sering mengeluh sakit pada telinga
namun sekarang tidak pernah dialaminya lagi.
III. DATA KELUARGA
Keluarga penderita beranggotakan empat orang seperti yang tercantum dalam tabel
berikut :
No.
1.
Nama
Said Agil
L/P
L
Umur
Hubungan
Pekerjaan
37 th
Dengan Penderita
Bapak
Pegawai
2.
Zaenab Suparno
36 th
Ibu
Swasta
Ibu Rumah
3.
4.
L
L
6 th
4 th
Kakak Penderita
Penderita
Tangga
Pelajar SD
Belum
Sekolah
1
10
6
11
12
13
14
Keterangan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Ruang tamu
Kamar tidur
Kamar tidur
Ruang makan
Kamar mandi
Dapur
Ruang keluarga
Kamar tidur
Kamar tidur
Gudang
Kamar mandi
Gudang
Kamar tidur
Kamar tidur
VII. RESUME
Penderita laki-laki, 4 tahun, Islam, Jawa dengan keluhan sakit pada telinga kanan
yang disertai dengan demam sejak 2 hari yang lalu. Sejak seminggu yang lalu
penderita juga menderita batuk dan pilek. Batuk juga sering dialami bila
mengkonsumsi es atau makanan ringan. Keluhan demam, batuk dan pilek mereda
setelah diberikan termorex. Penderita mempunyai riwayat asma, alergi makanan. Ibu
dan kakak penderita pernah mengalami sakit yang sama.
VIII. SARAN
4
2.
3.
Menghindari