Surabaya, ...............................................

Hal

: Permohonan

Kepada Yth.
Bapak Lurah Ampel
di
SURABAYA

Assalamualaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama

Tempat/Tgl.Lahir

Pekerjaan

Alamat

Dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Lurah Ampel, kami
mempunyai tanah dan bangunan yang terletak di
Jl. .......................................................................... apakah tanah milik saya
tercatat di buku Perponding Indonesia tahun 1959/1963 atau tanah kami tidak
tercatat di buku Perponding Indonesia tahun 1959/1963 yang ada di Kantor
Kelurahan Ampel. Jikalau tidak tercatat di buku Perponding Indonesia tahun
1959/1963 mohon dibuat surat keterangan tidak tercatat di buku Perponding
Indonesia dan kalau tercatat di buku Perponding Indonesia tahun 1959/1963
mohon kepada P. Lurah Ampel dibuat Kutipan Perponding dan fotocopy
kerawangan/ fotocopy buku Perponding Indonesia tahun 1959/1963.

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk mengajukan Sertifikat ke Kantor
BPN Surabaya II.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Pemohon

..................................................