Anda di halaman 1dari 14

1.

Anatomi dan Fisiologi Kantung Empedu


Kandung empedu merupakan kantong berbentuk seperti buah alpukat yang terletak
tepat dibawah lobus kanan hati. Sebuah kantong berbentuk terang dan merupakan
membrane berotot, letaknya dalam sebuah lobus di sebelah permukaan bawah hati sampai
pinggir depannya, panjangnya 812 cm berisi 60 cm.

Empedu yang disekresi secara terus menerus oleh hati masuk ke saluran empedu
yang kecil di dalam hati. Saluran empedu yang kecil-kecil tersebut bersatu membentuk
dua saluran yang lebih besar yang keluar dari permukaan bawah hati sebagai duktus
hepatikus kanan dan kiri, yang akan bersatu membentuk duktus hepatikus komunis.
Duktus hepatikus komunis bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus
koledokus. Pada banyak orang, duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus
membentuk ampula Vateri sebelum bermuara ke usus halus. Bagian terminal dari kedua
saluran dan ampula dikelilingi oleh serabut , dikenal sebagai sfingter Oddi.
Fungsi utama kandung empedu adalah menyimpan dan memekatkan empedu.
Kandung empedu mampu menyimpan sekitar 45 ml empedu yang dihasilkan hati. Empedu
yang dihasilkan hati tidak langsung masuk ke duodenum, akan tetapi setelah melewati
duktus hepatikus, empedu masuk ke duktus sistikus dan disimpan di kandung empedu.
Pembuluh limfe dan pembuluh darah mengabsorbsi air dan garam-garam anorganik dalam
kandung empedu sehingga cairan empedu dalam kandung empedu akan lebih pekat 10 kali
lipat daripada cairan empedu hati. Secara berkala kandung empedu akan mengosongkan
isinya ke dalam duodenum melalui kontraksi simultan lapisan ototnya dan relaksasi
sfingter Oddi. Rangsang normal kontraksi dan pengosongan kandung empedu adalah
masuknya kimus asam dalam duodenum. Adanya lemak dalam makanan merupakan
rangsangan terkuat untuk menimbulkan kontraksi. Hormone CCK juga memperantarai
kontraksi. Empedu hati adalah cairan isotonic berpigmentasi dengan komposisi elektrolit
yang menyerupai plasma darah, komposisi elektrolit empedu dalam kandung empedu
berbeda dari empedu hati karena sebagian besar anion anorganik, klorida dan bikarbonat,

disingkirkan memalui reabsorpsi melintasi membrane basalis. Komponen utama empedu


menurur berat termasuk air (82%), asam empedu 12%, lesitin dan fosfolipid lain 4%, dan
kolesterol yang tidak diesterifikasi 0,7%, unsur pokok lain termasuk bilirubin terkonjugasi,
protein ( IgA, hasil tambahan dari hormone dan protein lain yang dimetabolisme dalam
hati), elektrolit, mucus dan seiring obat dan hasil tambahan metaboliknya.
a. Lapisan empedu
1. Lapisan serosa atau parietal
2. Lapisan otot bergaris
3. Lapisan dalam mukosa atau visceral disebut juga membrane mukosa
b. Fungsi kandung empedu
1) Sebagai persediaan getah empedu, membuat getah empedu menjadi kental.
2) Getah empedu adalah cairan yang di hasilkan oleh sel-sel hati jumlah setiap hari dari
setiap orang di keluarkan 500-1000 cc sekresi yang digunakan untuk mencerna
c.

lemak. 80% dari getah empedu pigmen (warna) insulin dan zat lainnya.
Duktus sistikus
Panjangnya

kurang

lebih

3,5

cm

yang

berjalan

dari

lekkuk

empedu

berhubungandengan duktus hepatikus membentuk saluran empedu keduodenum.


d. Sterkobilin
Memberi warna feses dan sebagian di absorpsi kembali oleh darah dan membuat warna
pada urin yang di sebut urobilin.
e. Bagian dari kandung empedu.
1) Fundus vesikafelea, merupakan bagian kandung empedu yang paling akhir setelah
korpus vesikafelea.
2) Korpus vesikafelea, bagian dari kandung empedu yang di dalamnya berisi getah
empedu.
3) Leher kandung kemih, merupakan leher dari kandung empedu yaitu saluran yang
pertama masuknya getah empedu ke dalam kandung empedu lalu menjadi pekat
berkumpul dalam kandung empedu.
4) Duktus sistikus, panjangnya kurang lebih 3 cm berjalan dari leher kandung
empedu dan bersambung dengan duktus hepatikus membentuk saluran empedu ke
duodenum.
5) Duktus hepatikus saluran yang keluar dari leher.
6) Duktus koledokus, saluran yang membawa empedu ke duodenum.
f. Getah empedu

Suatu cairan yang disekresi setiap hari oleh sel hati yang di hasilkan setipa hari 5001000 cc sekresi, sekresinya berjalan terus menerus, jumlah produksi meningkat sewaktu
mencerna lemak.
g. Empedu terdiri dari:
1) Garam-garam empedu.
2) Elektrolit
3) Pigmen empedu (misalnya bilirubin)
4) Kolesterol
5) Lemak.
Fungsi empedu adalah untuk membuang limbah tubuh tertentu (terutama pigmen hasil
pemecahan sel darah merah dan kelebihan kolesterol) serta membantu pencernaan dan
penyerapan lemak. Garam empedu menyebabkan meningkatnya kelarutan kolesterol,
lemak dan vitamin yang larut dalam lemak, sehingga membantu penyerapannya dari
usus.
Hemoglobin yang berasal dari penghancuran sel darah merah dirubah menjadi
bilirubin (pigmen utama dalam empedu) dan dibuang ke dalam empedu. Berbagai protein
yang memegang peranan penting dalam fungsi empedu juga disekresi dalam empedu. Batu
kandung empedu bisa menyumbat aliran empedu dari kandung empedu, dan menyebabkan
nyeri ( kolik bilier ) atau peradangan kandung empedu ( kolesistitis ). Batu juga bisa
berpindah dari kandung empedu ke dalam saluran empedu, sehingga terjadi jaundice (sakit
kuning) karena menyumbat aliran empedu yang normal ke usus.

2. Definisi
Kolesistitis adalah radang dinding kandung empedu yang disertai
keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan demam. Berdasarkan
etiologinya, kolesistitis dapat dibagi menjadi:

1. Kolesistitis kalkulus, yaitu kolesistitis yang disebabkan batu kandung


empedu yang berada di duktus sistikus.
2. Kolesistitis akalkulus, yaitu kolesistits tanpa adanya batu empedu.
Kolesistitis dibagi menjadi kolesistitis akut dan kolesistitis kronik.
Pembagian ini juga berhubungan dengan gejala yang timbul pada
kolesistitis akut dan kronik. Pada kolesistitis akut, terjadi inflamasi akut
pada kandung empedu dengan gejala yang lebih nyata seperti nyeri
perut kanan atas, nyeri tekan dan demam. Sedangkan, kolesistitis
kronik merupakan inflamasi pada kandung empedu yang timbul secara
perlahan-lahan dan sangat erat hubugannya dengan litiasis dan gejala
yang ditimbulkan sangat minimal dan tidak menonjol (Pridady, 2006).
3. Patogenesis
Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut
adalah stasis cairan empedu, infeksi kuman, dan

iskemia dinding

kandung empedu. Penyebab utama kolesistitis akut adalah batu


kandung

empedu

(90%)

yang

terletak

di

duktus

sistikus

yang

menyebabkan stasis cairan empedu, sedangkan sebagian kecil kasus


kolesititis (10%) timbul tanpa adanya batu empedu. Kolesistitis kalkulus
akut disebabkan oleh obstruksi duktus sistikus oleh batu empedu yang
menyebabkan distensi kandung empedu. Akibatnya aliran darah dan
drainase limfatik menurun dan menyebabkan iskemia mukosa dan
nekrosis.

Diperkirakan

banyak

faktor

yang

berpengaruh

seperti

kepekatan cairan empedu, kolesterol, lisolesitin, dan prostaglandin yang


merusak lapisan mukosa dinding kandung empedu diikuti oleh reaksi
inflamasi dan supurasi (Pridady, 2006; Steel, 2011).
Faktor predisposisi terbentuknya batu empedu adalah perubahan
susunan empedu, stasis empedu, dan infeksi kandung empedu.
Terjadinya kolesistitis akalkulus belum jelas, beberapa teori telah
diajukan

untuk

menjelaskan

mekanisme

terjadinya

penyakit

ini.

Penyebab utama penyakit ini dipikirkan akibat stasis empedu dan


peningkatan litogenisitas empedu. Pasien-pasien dalam kondisi kritis

lebih mungkin terkena kolesistitis karena meningkatnya viskositas


empedu akibat demam dan dehidrasi dan akibat tidak adanya
pemberian makan per oral dalam jangka waktu lama sehingga
menghasilkan penurunan atau tidak adanya rangsangan kolesistokinin
untuk kontraksi kandung empedu. Selain itu, kerusakan pada kandung
empedu mungkin merupakan hasil dari tertahannya empedu pekat,
suatu senyawa yang sangat berbahaya. Pada pasien dengan puasa
yang berkepanjangan, kandung empedu tidak pernah mendapatkan
stimulus dari kolesistokinin yang berfungsi merangsang pengosongan
kandung empedu, sehingga empedu pekat tersebut tertahan di lumen.
Iskemia dinding kandung empedu yang terjadi akibat lambatnya aliran
empedu pada demam, dehidrasi, atau gagal jantung juga berperan
dalam patogenesis kolesistitis akalkulus (Price, 2001).
4. Diagnosis
Pasien kolesistitis akut memiliki riwayat nyeri hebat pada abdomen
bagian atas yang bertahan dalam beberapa jam hingga akhirnya
mereka mencari pertolongan ke unit gawat darurat lokal. Secara umum,
pasien kolesistitis akut juga sering merasa mual dan muntah serta
pasien melaporkan adanya demam. Tanda-tanda iritasi peritoneal juga
dapat muncul, dan pada beberapa pasien menjalar hingga ke bahu
kanan

atau

skapula.

Kadang-kadang

nyeri

bermula

dari

regio

epigastrium dan kemudian terlokalisisr di kuadran kanan atas (RUQ).


Meskipun nyeri awal dideskripsikan sebagai nyeri kolik, nyeri ini
kemudian akan menetap pada semua kasus kolesistitis. Pada kolesistitis
akalkulus,

riwayat

penyakit

yang

didapatkan

sangat

terbatas.

Seringkali, banyak pasien sangat kesakitan (kemungkinan akibat


ventilasi mekanik) dan tidak bisa menceritakan riwayat atau gejala
yang muncul (Takada, 2007; Vogt, 2002).
Pada pemeriksaan fisik, biasanya ditemukan nyeri tekan di kuadran
kanan atas abdomen, dan seringkali teraba massa atau teraba penuh.
Palpasi kuadran kanan atas saat inspirasi seringkali menyebabkan rasa
tidak

nyaman

yang

berat

yang

menyebabkan

pasien

berhenti

menghirup napas, hal ini disebut sebagai tanda Murphy positif. Terdapat
tanda-tanda peritonitis lokal dan demam (Takada, 2007; Vogt, 2002).
Dari pemeriksaan laboratorium pada pasien akut kolesistitis, dapat
ditemukan leukositosis dan peningkatan kadar C-reactive protein (CRP).
Pada 15% pasien, ditemukan peningkatan ringan dari kadar aspartate
aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), alkali fosfatase
(AP) dan bilirubin jika batu tidak berada di duktus biliaris (Takada, 2007;
Vogt, 2002)..
Pemeriksaan pencitraan untuk kolesistitis diantaranya adalah
ultrasonografi (USG), computed tomography scanning (CT-scan) dan
skintigrafi saluran empedu. Pada USG, dapat ditemukan adanya batu,
penebalan dinding kandung empedu, adanya cairan di perikolesistik,
dan tanda Murphy positif saat kontak antara probe USG dengan
abdomen kuadran kanan atas. Nilai kepekaan dan ketepatan USG
mencapai 90-95% (Pridady, 2006; Vogt, 2002)..
Pemeriksaan CT scan abdomen kurang sensitif dan mahal, tapi
mampu memperlihatkan adanya abses perikolesisitik yang masih kecil
yang mungkin tidak terlihat dengan pemeriksaan USG. Skintigrafi
saluran empedu mempergunakan zat radioaktif HIDA atau 99m Tc6
Iminodiacetic acid mempunyai kepekaan dan ketepatan yang lebih
rendah daripada USG dan juga lebih rumit untuk dikerjakan. Terlihatnya
gambaran duktus koledokus tanpa adanya gambaran kandung empedu
pada pemeriksaan kolesistografi oral atau skintigrafi sangat menyokong
kolesistitis akut (Pridady, 2006).
5. Komplikasi
Komplikasi yag dapat terjadi pada pasien kolesistitis:
Empiema, terjadi akibat proliferasi bakteri pada kandung empedu
yang tersumbat. Pasien dengan empiema mungkin menunjukkan
reaksi toksin dan ditandai dengan lebih tingginya demam dan
leukositosis. Adanya empiema kadang harus mengubah metode

pembedahan

dari

secara

laparoskopik

menjadi

kolesistektomi

terbuka.
Ileus batu kandung empedu, jarang terjadi, namun dapat terjadi

pada batu berukuran besar yang keluar dari kandung empedu dan
menyumbat di ileum terminal atau di duodenum dan atau di pilorus.
Kolesistitis emfisematous, terjadi pada 1% kasus dan ditandai

dengan adanya udara di dinding kandung empedu akibat invasi


organisme

penghasil

gas

seperti

Escherichia

coli,

Clostridia

perfringens, dan Klebsiella sp. Komplikasi ini lebih sering terjadi


pada pasien dengan diabetes, lebih sering pada laki-laki, dan pada
kolesistitis akalkulus (28%). Karena tingginya insidensi terbentuknya
gangren dan perforasi, diperlukan kolesitektomi darurat. Perforasi
dapat terjadi pada lebih dari 15% pasien.
Komplikasi lain diantaranya sepsis dan pankreatitis.

6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan

kolesistitis

bergantung

pada

keparahan

penyakitnya dan ada tidaknya komplikasi. Kolesistitis tanpa komplikasi


seringkali dapat diterapi rawat jalan, sedangkan pada pasien dengan
komplikasi membutuhkan tatalaksana pembedahan. Antibiotik dapat
diberikan untuk mengendalikan infeksi. Untuk kolesistitis akut, terapi
awal yang diberikan meliputi mengistirahatkan usus, diet rendah lemak,
pemberian hidrasi secara intravena, koreksi abnormalitas elektrolit,
pemberian analgesik, dan antibiotik intravena. Untuk kolesistitis akut
yang ringan, cukup diberikan terapi antibiotik tunggal spektrum luas.
Pilihan terapi yang dapat diberikan:

Rekomendasi

dari

meropenem.

Pada

Sanford
kasus

guide:
berat

yang

piperasilin,

ampisilin,

mengancam

nyawa

direkomendasikan imipenem/cilastatin.
Regimen alternatif termasuk sefalosporin generasi ketiga ditambah
dengan metronidazol.

Pasien yang muntah dapat diberikan antiemetik dan nasogastric

suction.
Stimulasi

kontraksi

kandung

empedu

dengan

pemberian

kolesistokinin intravena.
Pasien kolesistitis tanpa komplikasi dapat diberikan terapi dengan rawat
jalan dengan syarat:
1. Tidak demam dan tanda vital stabil
2. Tidak ada tanda adanya obstruksi

dari hasil pemeriksaan

laboratorium.
3. Tidak ada tanda obstruksi duktus biliaris dari USG.
4. Tidak ada kelainan medis penyerta, usia tua, kehamilan atau
kondisi imunokompromis.
5. Analgesik yang diberikan harus adekuat.
6. Pasien memiliki akses transpotasi dan mudah mendapatkan
fasilitas medik.
7. Pasien harus kembali lagi untuk follow up.
Terapi yang diberikan untuk pasien rawat jalan:

Antibiotik profilaksis, seperti levofloxacin dan metronidazol.


Antiemetik, seperti prometazin
atau proklorperazin,

mengkontrol mual dan mencegah gangguan cairan dan elektrolit.


Analgesik seperti asetaminofen/oxycodone.
Terapi

pembedahan

yang

diberikan

jika

dibutuhkan

untuk

adalah

kolesistektomi. Kolesistektomi laparoskopik adalah standar untuk terapi


pembedahan kolesistitis. Penelitian menunjukkan semakin cepat dilakukan
kolesistektomi laparoskopik, waktu perawatan di rumah sakit semakin
berkurang.
Kontraindikasi untuk tindakan kolesistektomi laparoskopik meliputi:

Resiko tinggi untuk anestesi umum


Obesitas
Adanya tanda-tanda perforasi kandung empedu seperti abses,

peritonitis, atau fistula


Batu empedu yang
keganasan.

besar

atau

kemungkinan

adanya

Penyakit hati stadium akhir dengan hipertensi portal dan


koagulopati yang berat.

Pada pasien dengan resiko tinggi untuk dilakukan pembedahan,


drainase perkutaneus dengan menempatkan selang (tube) drainase
kolesistostomi

transhepatik

dengan

bantuan

ultrasonografi

dan

memasukkan antibiotik ke kandung empedu melalui selang tersebut


dapat menjadi suatu terapi yang definitif. Hasil penelitian menunjukkan
pasien kolesistitis akalkulus cukup diterapi dengan drainase perkutaneus
ini.
Selain itu, dapat juga dilakukan terapi dengan metode endoskopi.
Metode

endoskopi

dapat

berfungsi

untuk

diagnosis

dan

terapi.

Pemeriksaan endoscopic retrograde cholangiopancreatography dapat


memperlihatkan anatomi kandung empedu secara jelas dan sekaligus
terapi dengan

mengeluarkan batu dari duktus biliaris. Endoscopic

ultrasound-guided transmural cholecystostomy adalah metode yang aman


dan cukup baik dalam terapi pasien kolesistitis akut yang memiliki resiko
tinggi pembedahan. Pada penelitian tentang endoscopic gallbladder
drainage yang dilakukan oleh Mutignani et al, pada 35 pasien kolesistitis
akut, menunjukkan keberhasilan terapi ini secara teknis pada 29 pasien
dan secara klinis setelah 3 hari pada 24 pasien (Vogt, 2002).

7. Asuhan Keperawatan

a Keperawatan : Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh bd


ketidakmampuan untuk menelan makanan (00002)
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolik.
Tujuan : Menunjukkan peningkatan berat badan hingga IMT normal
NIC
NOC
Feeding (360)
Weight: Body Mass (1006)
Menciptakan lingkungan yang
Berat badan

menyenangkan selama waktu


makan.
Mengidentifikasi adanya refleks
menelan, jika diperlukan.
Tanyakan makanan yang disukai oleh
pasien.
Sertakan makanan dengan air, jika
dibutuhkan.
Catat masukan makan jika
dibutuhkan.
Mendorong pasien /keluarga untuk
memberi makan pasien.
Nutrition Management (1100)
Tanyakan jika pasien memiliki alergi
makanan.
Menentukan, berkolaborasi dengan
ahli gizi, jumlah kalori dan tipe
nutrien yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi.
Tawarkan makanan lain (banyak air,
jus buah), secara tepat.
Menyediakan makanan pilihan.
Monitor masukan makanan
berdasarkan isi dan kalori.
Timbang BB pasien secara rutin.
Menentukan kemampuan pasien
dalam memenuhi kebutuhan
nutrisi.
Nutrition Therapy (1120)
Lengkapi pengkajian nutrisi, secara
tepat.
Monitor makanan/cairan yang dicerna
dan hitung masukan kalori harian,
secara tepat
Pilih suplemen nutrisi, secara tepat.

Persentase tinggi badan


Persentase berat badan
Skala pengukuran :
1 = Severe deviation from
normal range
2 = Substantial deviation from
normal range
3 = Moderate deviation from
normal range
4 = Mild deviation from normal
range
5 = No deviation from normal
range
Weight Loss Behavior (1627)
Pilih target berat badan yang
sehat
Jalankan rencana makanan
sehat
Pilih nutrisi makan dan cairan
Gunakan supresan nafsu makan
sebagai resep
Monitor berat badan tubuh
Monitor BMI
Skala pengukuran :
1 = Never demonstrated
2 = Rarely demonstrated
3 = Sometimes demonstrated
4 = Often demonstrated
5 = Consistently demonstrated

Keperawatan : Insomnia berhubungan dengan physical discomfort : Gangguan pada kuantitas dan kualitas
tidur yang menghambat fungsi (00095)
Tujuan : Melaporkan perbaikan dalam pola tidur/istirahat.

Mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan segar


NIC
NOC
Sleep (16-30 min)
Menentukan tidur/aktivitas pasien
Kesulitan tidur..
Menjelaskan pentingnya tidur pada masa
Sesak saat tidur..
kehamilan
Sakit..
Memberitahukan efek dari medikasi tidur
Skala Pengukuran :
Instruksikan paien memonitor pola tidur
1 = berat
Membantu untuk menghilangkan stress sebelum
2 = banyak
waktu tidur
3 = sedang
Diskusikan dengan pasien dan keluarga untuk
4 = sedikit
meningkatkan teknik tidur
5 = tidak sama sekali
Menyediakan pamphlet teknik meningkatkan
Jumlah istirahat..
kualitas tidur
Pola istirahat..
Calming technique(31-45 min)
Kualitas istirahat
Menawarkan air hangat atau susu
Skala pengukuran :
Menawarkan mandi air hangat
1 = terancam
Menyediakan medikasi ansietas; jika diperlukan
Terapi Relaksasi (31-45 min)
2 = dikompromikan
Sugestikan posisi yang nyaman menurut pasien ;
3 = cukup dikompromikan
menutup mata
4 = agak terganggu
Ajak pasien rilek dan biarkan terjadinya sensasi
5 = tidak terganggu
Demonstrasikan dan praktikkan teknik relaksasi
pada pasien
Ciptakan lingkungan yang sepi, cahaya redup dan
suhu yang nyaman; jika diperlukan
Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang
dipilih
Pertimbangkan kemauan dan kemampuan individu
untuk berpartisipasi, lihat pengalaman masa lalu
dan kontraindikasi sebelum memilih relaksasi
khusus

DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, Gloria M, dkk. 2004. Nursing Interventions Classification
(NIC) ed.5. USA : MOSBY Elsiever

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan


:definisidanklarifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC
Johnson, Marion dkk. (2006). NOC and NIC Linckages to NANDA-I
and Clinical Conditions. USA : MOSBY Elsiever
Moorhead, Sue, dkk. 2004. Nursing Outcomes Classification (NOC)
ed.4. USA. MOSBY Elsiever
Price SA, Wilson LM. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit vol 1. Edisi keempat. Jakarta: EGC, 1994.
Pridady. Kolesistitis. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,
Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I.
Edisi keempat. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. Hal 477-478.
Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Yoshida M, Mayumi T, Sekimoto M
et al. Background: Tokyo guidelines for the management of
acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat
Surgery 14; 2007. p. 1-10.
Vogt DP. Gallbladder disease:An update on diagnosis and treatment.
Cleveland Clinic Journal of Medicine vol. 69 (12); 2002.

LAPORAN PENDAHULUAN
Ruang Perawatan Umum
RSPAD Gatot Subroto
KOLESISTITIS

Oleh:

Malihatus Syafiah
41151095000027

PROGRAM PROFESI NERS


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIAYATULLAH
JAKARTA
2015

LAPORAN
Ruang Perawatan Umum Lantai 6
RSPAD Gatot Subroto
Tanggal 14-26 Desember 2015

Oleh:

Malihatus Syafiah
41151095000027

PROGRAM PROFESI NERS


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIAYATULLAH
JAKARTA
2015