Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL


Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus

Otitis Media Supuratif Kronis


Auris Dextra

Pembimbing :
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr.Afif Zjauhari,Sp.THT-KL

Disusunoleh:
Belinda Putri Agustia
01.211.6349

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Mayor


Otitis Media Supuratif Kronis Auris Dextra
Telah didiskusikan :
Agustus 2016
Pembimbing :
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Mengetahui :

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL


RSUD dr. LOEKMONO HADI
KUDUS
LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien

: Tn.S

Umur

: 46 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status

: Menikah

Alamat

: Dawe

Pekerjaan

: Wiraswasta

II.

Hari, tanggal pemeriksaan

: Kamis, 18 Agustus 2016

Agama

: Islam

No RM

: 743XXX

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Autoanamnesis dilakukan kepada pasien pada hari Kamis, 18 Agustus 2016 pukul
11.00 WIB di Poli THT-KL RSUD Kudus
KeluhanUtama
Keluar cairan pada telinga sebelah kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan keluar cairan pada telinga sebelah kanan sejak
3 minggu yang lalu. Keluhan ini dirasakan hilang timbul dari beberapa 3 bulan yang
lalu. Cairan berwarna kuning, kental dan berbau. Pasien mengaku pendengaran pada
telinga sebelah kanannya berkurang dan gemrebeg. Pasien sering membersihkan
cairan di telinganya dengan cotton bud. Selama ini pasien pernah berobat tetapi
kambuh lagi. Pasien sering menderita batuk dan pilek hilang timbul sejak 3 bulan
yang lalu dan saat kambuh sering kali disertai keluarnya cairan dari telinga kirinya.
Pasien sekarang sudah batuk > 3 minggu dan pilek sudah 3 hari.
Keluhan nyeri telinga, gatal pada telinga, nyeri pada belakang telinga disangkal.
Nyeri kepala di daerah parietal dan oksipital, mual muntah, vertigo disangkal. Telinga
kiri pasien tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu


-

Riwayat ISPA diakui

Riwayat alergi disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

I.

Pasien adalah wiraswasta

Biaya pengobatan ditanggung BPJS

Kesan ekonomi cukup

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status Presens
Keadaanumum

: Baik

Kesadaran

: Kompos mentis

Status gizi

: Cukup

Vital sign
Nadi

: 82 x/ menit

TD

: 120/70 mmHg

RR

: 20 x/ menit

Suhu

: 36C

Kepala Dan Leher


Kepala

: Normocephal

Wajah

: Simetris

Leher anterior

: tidak ada pembesaran KGB

Leher posterior

: tidak ada pembesaran KGB

Status Lokalis
1.

Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
Aurikula

Dextra

Sinistra

Bentuk normal

Bentuk normal

Nyeri tarik (-)

Nyeri tarik (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Preaurikula

Retroaurikula

Mastoid

CAE

Benjolan (-)

Benjolan (-)

Tragus pain (-)

Tragus pain (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Fistula (-)

Fistula (-)

Abses (-)
Nyeri tekan (+)

Abses (-)
Nyeri tekan (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Hiperemis (-)
Nyeri tekan (+)

Hiperemis (-)
Nyeri tekan (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Discharge mukopurulen (+) Discharge (-)
Serumen (-)

Serumen (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Corpus alienum (-)

Corpus alienum (-)

Membran Timpani
Dextra

Sinistra

Perforasi

Perforasi sub total

MT Intak

Cone of light

(-)

(+) arah jam 7

Warna

(-)

Putih keabu-abuan
mengkilat seperti mutiara

Bentuk

(-)

Cekung

Granulasi

(+)

(-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga:


Reservoir test (+)
.

Garpu Tala
Dextra

Sinistra

Rinne

Weber

Lateralisasi ke telinga kiri Tidak ada lateralisasi

Swabach

Memanjang

Kesimpulan : CHL dextra

+
Sama dengan pemeriksa

2.

Hidung dan Sinus Paranasal


Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
HIDUNG
Bentuk

Mukosa

Konka Media

Konka Inferior

Meatus Nasi Media

Meatus Nasi Inferior

Massa

DEKSTRA
SINISTRA
BAGIAN HIDUNG LUAR
Normal
Normal
Deformitas (-)
Deformitas (-)
RHINOSKOPI ANTERIOR
Merah muda
Merah muda
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Edema (-)
hipertrofi (-)
hipertrofi (-)
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Edema (-)
Hipertrofi (-)
Hipertrofi (-)
Sekret (-)
Sekret (-)
Massa AbN (-)
Massa AbN (-)
Edema (-)
Edema (-)
Pus (-)
Pus (-)
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Sekret (-)
Sekret (-)
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Massa AbN (-)
Massa AbN (-)
(-)
(-)

Corpus Alienum

(-)

(-)

Septum Deviasi
Tes Proyeksi Nyeri Sinus Paranasal

(-)

Sinus

Dextra

Sinistra

Paranasal
Infraorbita
Supraorbita
Regio Frontal
Cantus Medial

Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)


Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)


Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung: tidak dilakukan


Tenggorok
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Mukosa buccal

Warna merah muda

:
muda
Ginggiva
Gigi geligi

warna

merah
Warna merah muda
Gangren pulpa di gigi PM1 superior
dextra
Gangren pulpa di gigi PM2 di inferior
dextra
Agak hiperemis
Merah muda,
Ulkus (-)
Stomatitis (-)

Palatum durum dan mole


Lidah 2/3 anterior

Tonsil
Tonsil
Ukuran
Kripta
Permukaan
Warna
Detritus
Peritonsil
Pilar anterior
Fixative
Orofaring

Dekstra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
(-)
Abses (-)
Merah muda
(+)

Arkus faring
Palatum
Mukosa
Dinding posterior orofaring

Sinistra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
(-)
Abses (-)
Merah muda
(+)
Simetris
Hiperemis (-)
Hiperemis (+)
Edema (-)
Rata, granular (-)
Post nasal drip (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok:


Pemeriksaan rhinoskopi posterior :tidak dilakukan

II.

RESUME
1. Pemeriksaan Subjektif
a. Keluhan utama: otorea auris dextra
b. Riwayat penyakit sekarang

Otorea auris dextra (+)


Otalgia (-), gangguan pendengaran (+), nyeri kepala di daerah parietal
dan oksipital (-), mual muntah (-), vertigo (-)

c. Riwayat penyakit dahulu


-

Riwayat ISPA diakui

d. Riwayat penyakit keluarga: e. Riwayat social ekonomi: kesan ekonomi cukup


2. Pemeriksaan Objektif
a. Kepala dan leher

: pembesaran KGB (-)

b. Hidung dan sinus paranasal

:dalam batas normal

c. Tenggorok

:permukaan tosil rata, kripta tidak melebar,

fiksatif (+), mukosa orofaring hiperemis


d. Telinga

G AS

: dalam batas normal

G AD

:
CAE (+) mukopurulent, berbau
G

MT perforasi subtotal (+) , granulasi

Garpu tala CHL dextra

III.

DIAGNOSIS BANDING
1. Otitis Media Supuratif Kronis maligna Auris dextra
2. Otitis Media Supuratif Kronis benigna Auris dextra

IV.

DIAGNOSIS SEMENTARA
Otitis Media Supuratif Kronis maligna Auris dextra

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
2.
3.
4.

VI.

Foto rontgen mastoid


Audiometri
Kultur sensitifitas (bila perlu)
CT Scan (bila perlu)

DIAGNOSIS PASTI
Belum dapat ditentukan

VII.

PENATALAKSANAAN

1. Ear toilet
2. Medikamentosa
a. Antibiotikadekuat : Oral, topikal
b. Antiinflamasi
3. Operatif
- Timpanoplasti
VIII. PROGNOSIS
Ad vitam

: bonam

Ad fungsionam

: dubia ad malam

Ad sanationam

: dubia ad malam

IX.

KOMPLIKASI
Auris dextra
1. Intratemporal
a. Perforasi Membran timpani
b. Mastoiditis akut
c. Paresis N.fasialis
d. Labirinitis
e. Petrositis
2. Ekstratemporal
a. Abses subperiosteal
3. Intrakranial
a. Abses Otak
b. Tromboflebitis
c. Hidrosefalus otikus
d. Abses subdural/ektradural