Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN TN. D DENGAN SOL INTRACRANIAL


EC TUMOR PRIMER DENGAN HIDROCEPHALLUS OBSTRUKSI
POST OPERASI VP SHUNT
DI RUANG AZALEA KAMAR 3.1
RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG
Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh:
Yustin Usyani Tantry
220112160093

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXII


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2016

1. Identitas Pasien dan Keluarga


A. Identitas Pasien
1. Nama
2. Umur
3. Alamat

: Tn. D
: 50 tahun (07-05-1966)
: Jl. Cibaduyut Lama RT 01 RW 06 Kelurahan

Kebon Lega Kecamatan Bojong Loa Kidul Kota Bandung


4. Pendidikan
: SLTA
5. Agama
: Islam
6. Pekerjaan
: Wiraswasta
7. No. Medrek
: 0001387064
B. Identitas Keluarga
1. Nama
: Ny. R
2. Umur
: 38 tahun
8. Alamat
: Jl. Cibaduyut Lama RT 01 RW 06 Kelurahan
Kebon Lega Kecamatan Bojong Loa Kidul Kota Bandung
3. Pendidikan
: SMP (tidak tamat)
4. Agama
: Islam
5. Pekerjaan
: Wiraswasta
6. Hubungan dengan klien: Istri
C. Diagnosa Medis
: SOL intratentorial ec tumor primer dengan
hidrosefalus obstruksi
D. Tanggal Masuk RS : 7 November 2016
2. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri kepala.
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sudah sejak 2 tahun yang lalu, klien sering mengeluh nyeri kepala.
Menurut keluarga klien, klien seringkali meminum obat-obatan warung seperti
obat flu dan paracetamol untuk meringankan nyeri kepala yang dirasakannya. 1
bulan sebelum masuk rumah sakit, klien ditemukan oleh keluarganya tidak
sadarkan diri diruang tengah dengan posisi terlentang dan ada beberapa darah
dilantai karena ternyata ada gigi yang patah dan terdapat beberapa luka di pelipis
mata klien. Klien lalu dibawa ke rumah sakit Santosa Bandung dan pada akhirnya
klien di rujuk ke rumah sakit Hasan Sadikin Bandung. Klien juga sempat
mengalami keluhan muntah yang menyembur. Semenjak kejadian tidak sadarkan
di ruang tamu kelurga itu, menurut keluarga, klien menjadi tidak bisa duduk tegak
seperti semula. Beberapa waktu belakangan juga keluarga klien menyatakan,
bahwa klien beberapa kali tidak nyambung saat diajak berkomunikasi.

Pada saat dikaji pada tanggal 12 November 2016, klien masih


mengeluhkan nyeri kepala. Kualitas nyeri kepala klien seperti tertekan. Daerah
yang dirasa nyeri dibekas operasi dibagian belakang. Skala nyeri pasien 4/10.
Klien merasa nyeri tidak menentu dan datang tiba-tiba.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga.
E. Riwayat Psikososial Keluarga
1. Pengkajian Psikologi
-Mekanisme koping : Pasien mengatakan ingin dirawat dirumah saja tidak
mau dirawat di rumah sakit seperti ini.
2. Pengkajian Spiritual
Klien tidak melakukan ibadahnya seperti biasa.
3. Konsep Diri
-Citra Tubuh: tidak terkaji
-Identitas: klien merupakan seorang kepala keluarga dan seorang bapak
-Ideal diri: klien berharap untuk dirawat di rumah saja, tidak ingin di
rumah sakit
-Harga diri: tidak terkaji

F. Riwayat ADL
Kebutuhan Dasar
Makan

Sebelum Masuk RS
3 kali sehari satu porsi

Setelah Masuk RS
Klien dipasang selang

Minum

2 liter sehari

NGT (masih dipuasakan)


Klien dipasang selang

Tidak ada masalah

NGT
Terganggu, karena sering

Istirahat

terbangun disaat sedang


5-6 kali sehari

tidur
Klien menggunakan

Eliminasi BAB

Tiga hari sekali

kateter
Semenjak masuk RS

Personal Hygiene

Tidak ada masalah

klien belum BAB


Dibantu oleh keluarga, di

Eliminasi BAK

washlap sehari sekali

3. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran
2. TTV

: somnolen
: TD 150/90 mmHg (MAP= 110, masih dalam batas atas

normal), Nadi 96x/menit, Pernapasan 20x/menit, suhu 37,10C


3. Keadaan umum: klien sulit untuk diajak berkomunikasi, karena terkadang
bicara klien ngelantur, ataupun klien sering tertidur
4. Kepala
a. Inspeksi
: terdapat bekas operasi (operasi pada tanggal 11 November
2016), rambut dicukur habis karena akan melakukan operasi
b. Palpasi
: terdapat nyeri di area depan dan belakang kepala
5. Mata
a. Inspeksi
: kedua mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, visus normal, tajam penglihatan kabur, lapang pandang baik,
tidak ada papiledema, gerakan bola mata normal, pupil isokor dengan
diameter 3 milimeter, refleks cahaya positif
b. Palpasi
6. Hidung
a. Inspeksi

: tidak ada nyeri tekan pada sinus


: posisi hidung simetris, tidak terdapat inflamasi, tidak ada

keluaran, klien terpasang NGT, klien mendapatkan terapi oksigen nasal


kanul
b. Palpasi
: tidak ada nyeri tekan pada hidung
7. Mulut dan Tenggorokan
a. Inspeksi
: mukosa bibir kering, warna bibir sedikit menghitam akibat
pasien adalah mantan perokok (baru berhenti beberapa bulan), fungsi
pengecapan terganggu, lidah merah muda dan dapat bergerak bebas
8. Telinga
a. Inspeksi
: terdapat serumen di dalam telinga, terdapat gangguan
keseimbangan
b. Palpasi
: tidak terdapat nyeri tekan pada daerah sekitar telinga
c. Auskultasi : tes bisik, dapat mendengar jelas pada jarak 30 cm.
9. Leher
a. Inspeksi
: tidak ada pembengkakan vena jugular, tidak terdapat
pembengkakan kelenjar tiroid
b. Palpasi
: tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak ada massa pada
leher, terdapat gangguan pada refleks menelan
10. Dada
a. Inspeksi
: dada simetris, tidak ada penggunaan otot tambahan
b. Auskultasi : tidak ada suara paru tambahan, bunyi jantung normal
11. Abdomen

a. Inspeksi
: terlihat ada luka bekas operasi
b. Auskultasi : bising usus 12x/menit
12. Ekstremitas
a. Inspeksi
: pasien dipasang infus NaCl 0,9% di kaki kanan, CRT < 2
detik, kulit terlihat sedikit kering, turgor kurang, kekuatan otot ekstremitas
atas 5-4, ekstremitas bawah 3-4, refleks babinski kiri (+), refleks patella +/
+, refleks bisep +/+, refleks triseps +/+, refleks radialis +/+
4. Pemeriksaan Diagnostik

Hasil foto thorax pada tanggal 07 November 2016


Tidak tampak metastasis intrapumonal. Tidak tampak kardiomegali.
Hasil EKG pada tanggal 10 November 2016
Hasil EKG abnormal. Extreme tachycardi dan short PR Interval.
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 10 November 2016
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Basofil
Eusoinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Natrium
Kalium
Kalsium
Magnesium
Masa

Hasil
16,4
48
5,75
16.300
314.000
84
28,5
34
0
0
1
82
10
7
137
4,7
5,91
2,51
1,00

perdarahan/BT
Masa protombin

10,1

8,9-12,9

(PT)
INR
APTT

0,93
21,9

0,83-1,16
15.4-35,4

5. Terapi

Dexametason 4 kali1 ampul via IV

Nilai normal
L : 13,5-17,5
L: 40-52
L: 4,5-6,5
4.400-11.300
150.000-450.000
80-100
26-34
32-36
0-1
1-6
3-5
40-70
30-45
2-10
135-145
3,6-5,5
4,7-5,2
1,7-2,55
1-3

Ranitidin 2 kali 1 ampul via IV


Paracetamol 3x500mg via NGT
Acetazolamid 3x250mg via NGT

6. Analisa Data
Data
DS:
Klien mengeluh nyeri
kepala
DO:
- Perubahan tingkat
kesadaran, deficit sensori,
bahasa, intelektual, dan
emosi
- MAP: 110 mmHg

Etiologi
SOL

Penekanan jaringan otak

Masalah
Resiko perfusi jaringan
serebral

terhadap sirkulasi darah


dan oksigen

Penurunan suplai oksigen


ke jaringan otak akibat
obstruksi sirkulasi otak

Kerusakan aliran darah


ke otak

Perpindahan cairan
intravaskuler ke jaringan
serebral

volume intrakranial

TIK

perfusi jaringan

Resiko perfusi jaringan

DS: DO:
- Klien terlihat
-

lemas
BMI = (belum

terkaji)
LLA = (belum
terkaji)

serebral
SOL

Penekanan jaringan otak


terhadap sirkulasi darah
dan oksigen

Penurunan suplai oksigen


ke jaringan otak akibat
obstruksi sirkulasi otak

Ketidakseimbangan
nutrisi (nutrisi kurang
dari kebutuhan)

Data

Etiologi

Kerusakan aliran darah

Masalah

ke otak

Perpindahan cairan
intravaskuler ke jaringan
serebral

volume intrakranial

TIK

Kompresi batang otak

Medulla oblongata
tertekan

Pusat mual, muntah


tertekan

Merangsang reflex mual,


muntah

nafsu makan

Gangguan pemenuhan
DS:
Klien mengeluh nyeri
kepala
DO:
-Wajah klien meringis
dan menahan sakit
-Klien gelisah
-Skala nyeri klien 4/10

nutrisi
SOL

Penekanan jaringan otak


terhadap sirkulasi darah
dan oksigen

Penurunan suplai oksigen


ke jaringan otak akibat
obstruksi sirkulasi otak

Kerusakan aliran darah


ke otak

Nyeri akut

Data

Etiologi
Perpindahan cairan

Masalah

intravaskuler ke jaringan
serebral

volume intrakranial

TIK

Tidak terkompensasi

Nyeri kepala
7. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan
intrakranial ditandai oleh penurunan kesadaran
2. Ketidakseimbangan nurisi (nutrisi kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan
peningkatan pemakaian energi untuk metabolisme sel tumor ditandai oleh
status hipermetabolik : berat badan turun, klien tampak lemas
3. Nyeri akut berhubungan dengan pencedera fisik, kompresi saraf oleh SOL,
peningkatan TIK, ditandai dengan klien menyatakan nyeri, klien gelisah,
ekspresi wajah meringis dan menahan nyeri, skala nyeri 4/10
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot,
kelemahan ditandai dengan klien terlihat lemas kekuatan otot ekstremitas atas
5-4, ekstremitas bawah 3-4,
5. Konfusi akut berhubungan dengan tumor di otak ditandai dengan klien
mengalami disorientasi tempat dan waktu

8. Rencana Tindakan Keperawatan


Nama pasien : Tn. D

No.
Dx
1.

No. Medrek

: 0001387064

Ruangan

: Azalea kamar 3.1

Tujuan

Intervensi

Rasional

Dalam 2x24 jam,

1. Tentukan faktor-faktor

1. Menetapkan

tanda-tanda vital

yang berhubungan dengan

intervensi yang akan

stabil, tidak ada

penyebab penurunan perfusi

dilakukan, kerusakan

tanda-tanda TIK

jaringan dan peningkatan

neurologis yang

No.

Tujuan

Intervensi

Rasional

Dx
meningkat, tanda-

TIK

memerlukan tindakan

tanda neurologis

pembedahan.

dalam batas

2. Pantau status neurologis,

2. Mengetahui tingkat

normal

bandingkan dengan keadaan

kesadaran, dan

normal.

potensial peningkatan
TIK.

3. Gunakan pengkajian

3. GCS bermanfaat

GCS

untuk pengkajian
secara tepat
4.

4. Pantau tanda-tanda vital:


a. Adanya

a. Hipertensi/hipotensi
dapat menjadi factor

hipertensi/hipote

pencetus

nsi, bandingkan

b. Disritmia dan

tekanan darah

murmur

pada kedua

mencerminkan adanya

lengan
b. Frekuensi dan
irama jantung
c. Catat pola dan
irama
pernapasan

penyakit jantung
c. Ketidakteraturan
pola napas dapat
menggambarkan
peningkatan TIK
5. Reaksi pupil diatur
oleh saraf cranial III,
menentukan apakah

5. Evaluasi pupil, catat


ukuran, bentuk, kesamaan,
dan reaksinya terhadap
cahaya.
6. Catat perubahan dalam
penglihatan, seperti adanya

batang otak masih baik


6. Gangguan
penglihatan spesifik
mencerminkan area
otak yang terkena
7. Perubahan isi
kognitif dan bicara

No.

Tujuan

Intervensi

Rasional

Dx
kebutaan, gangguan lapang

merupakan indicator

pandang/kedalaman

penurunan/peningkata

persepsi

n TIK

7. Kaji fungsi bicara jika


pasien sadar
8. Menurunkan
8. Letakkan kepala pada

tekanan arteri dengan

posisi agak ditinggikan

meningkatkan drainase

dalam posisi anatomi

dan sirkulasi

9. Pertahankan keadaan

9. Aktifitas berlebihan

tirah baring, ciptakan

dapat meningkatkan

lingkungan tenang, batasi

TIK

aktifitas

10. Untuk mengetahui

10. Monitor adanya

perkembangan klien

perubahan mental dan


kepribadian

11. Menurunkan

11. Berikan oksigenasi

hipoksia yang

sesuai indikasi

menyebabkan

12. Kolaborasi pemberian

vasodilatasi serebral

obat (Paracetamol dan

12. Membantu

Acetazolamide)

meningkatkan perfusi
jaringan serebral klien

2.

Dalam 2 x 24 jam

1. Evaluasi kemampuan

1. Berguna dalam

klien tidak

makan klien.

mendefinisikan derajat

mengalami tanda-

2. Berikan makanan yang

masalah dan intervensi

tanda malnutrisi

mengandung TKTP (tinggi

yang tepat.

kalori tinggi protein).

2. Untuk memenuhi

3. Jaga keamanan saat

kebutuhan kalori dan

memberikan makan pada

protein yang

klien, seperti meninggikan

bertambah guna

No.

Tujuan

Intervensi

Rasional

Dx
kepala tempat tidur selama

mencegah dan

makan.

mengurangi kerusakan
jaringan tubuh.
3. Mencegah resiko
regurgitasi dan/

4. Tingkatkan kenyamanan,

terjadinya aspirasi.

lingkungan yang santai

4. Lingkungan yang

termasuk sosialisasi saat

nyaman dan sosialisasi

makan dengan orang

waktu makan dengan

terdekat untuk menemani

orang terdekat dapat

klien makan.

meningkatkan

5. Dengan ahli gizi, aturlah

pemasukan makanan

diet yang diberikan sesuai

dan menormalkan

dengan keadaan klien.

fungsi makan.

6. Kolaborasi pemberian

5. Diet tinggi kalori,

obat (Dexametason dan

protein, karbohidrat

Ranitidin)

sangat dibutuhkan
selama pemasangan
ventilator untuk
mempertahankan
fungsi otot-otot
respirasi
6. Dapat mengurangi

3.

Dalam 2x24 jam

1. Gunakan teknik

mual-muntah klien
1. Pendekatan dengan

klien :

komunikasi teraputik untuk

tekni komunikasi

- Mampu

mengetahui pengalaman

terapeutik akan

mengontrol nyeri

nyeri pasien

meningkatkan

dan tahu penyebab

2. Observasi keadaan nyeri

kepercayaan pasien

nyeri

nonverbal (misal: ekspresi

2. Minimalisasi

-Mampu

wajah, gelisah, perubahan

pengaruh eksternal

No.

Tujuan

Intervensi

Rasional

Dx
menggunakan

frekuensi jantung,

mampu membantu

teknik non

pernapasan, dan tekanan

pasien untuk

farmakologi untuk

darah)

mengatasi dan

mengurangi nyeri

mencegah nyeri

-Melaporkan nyeri

3. Berikan dukungan

berkurang dengan

terhadap pasien dan

3. Dukungan keluarga

menggunakan

keluarga

dapat memotivasi

manajemen nyeri

4. Kontrol faktor

pasien dalam

-Menyatakan rasa

lingkungan yang dapat

mengontrol nyeri

nyaman setelah

mempengaruhi nyeri seperti

4. Dapat memberikan

nyeri berkurang

suhu ruangan, pencahayaan,

ketenangan dan

dan kebisingan

membuat pasien lebih

5. Ajarkan penggunaan

rileks sehingga nyeri

teknik non farmakologi

dapat berkurang

contohnya massase di

5. Memandirikan

daerah ekstremitas pasien

pasien untuk

6. Berikan obat dengan

mengatasi nyeri yang

prinsip 5 benar

dirasakan dengan
mengalihkan perhatian
pasien dari rasa nyeri
6. Ketelitian dan
ketepatan administrasi
program pemberian
analgetik sangat
diperlukan dalam

4.

Dalam 2x24 jam

1. Monitoring tanda-tanda

penanganan nyeri
1. Mengetahui apakah

klien mampu :

vital sebelum/sesudah

pasien dapat toleran

- Meningkat dalam

latihan dan lihat respon

terhadap latihan yang

aktivitas fisik

pasien saat latihan

sedang dilakukan

- Mengerti tujuan

2. Kaji kemampuan pasien

2. Mengetahui resiko

No.

Tujuan

Intervensi

Rasional

Dx
dari peningkatan

dalam mobilisasi

kecelakaan atau cedera

mobilitas

3. Bantu untuk melakukan

pada pasien

rentang gerak

3. Mempertahankan

Memverbalisasika

mobilisasi dan fungsi

n perasaan dalam

4. Latih pasien dalam

sendi

meningkatkan

pemenuhan ADL secara

4. Membiasakan

kekuatan dan

mandiri sesuai kemampuan

pasien untuk mandiri

kemampuan

5. Dampingi dan bantu

dan memelihara

berpindah

pasien saat mobilisasi dan

kekuatan atau fungsi

- Untuk mobilisasi

bantu penuhi kebutuhan

sendi pasien

ADL pasien

5. Mengevaluasi

6. Ajarkan pasien dan

kemampuan

keluarga tentang teknik

pemenuhan pasien dan

ambulasi

membuat pasien lebih

7. Ajarkan pasien

aman jika didampingi

bagaimana merubah posisi

6. Pengetahuan yang

dan berikan bantuan jika

didapat dapat

diperlukan

mempercepat proses
penyembuhan karena
pasien akan cenderung
mematuhi instruksi
7. Mencegah
terjadinya peningkatan
tekanan intrakranial
jika mengubah posisi
dengan cara yang

5.

Dalam 2x24 jam

1. Pantau fungsi kognitif,

kurang tepat
1. Dengan dilakukan

klien mampu :

menggunakan instrument

pengkajian terlebih

- Mempertahankan

pengkajian yang baku

dahulu, sehingga dapat

atau meningkatkan

seperti MMSE

diketahui fungsi

No.

Tujuan

Intervensi

Rasional

Dx
kognisi,

2. Tentukan riwayat fisik,

kognitif klien dan

konsentrasi,

sosial, dan psikologis pasien dapat melakukan

pengambilan

sebelum kejadian konfusi,

intervensi yang

keputusan,

kebiasaan dan rutinitas

disesuaikan dengan

pengendalian diri

3. Tentukan harapan

fungsi kognitif klien

terhadap pikiran

perilaku yang sesuai dengan

2. Membantu tenaga

distorsi,

status kognitif pasien

kesehatan dalam

pemrosesan

4. Libatkan anggota

melakukan intervensi

informasi, dan

keluarga dalam

terhadap klien sesuai

memori

perencanaan, penyediaan

riwayat pengalaman

- Tidak mengalami

dan evaluasi perawatan

klien

kehilangan

sesuai keinginan

3. Dapat memotivasi

identitas

klien untuk lebih cepat

- Status neurologis:

sembuh

kesadaran tidak

4. Membuat klien

terganggu

merasa aman dan

- Mempertahankan

tenang jika keluarga

perhatian

selalu setia
mendampingi

9. Catatan Tindakan Keperawatan


Nama pasien : Tn. D

No.
Dx
1.

No. Medrek

: 0001387064

Ruangan

: Azalea kamar 3.1

Tgl/jam

Implementasi

Respon

13

1. Memantau status

1. Klien mengalami

November

neurologis, bandingkan

penurunan kesadaran

2016

dengan keadaan normal.

dibandingkan waktu
keadaan normal. Klien

Paraf

juga beberapa kali


berbicara ngelantur.
2. Melakukan pengkajian

Terkadang klien juga

GCS

mengalami disorientasi
tempat dan waktu
2. Hasil pemeriksaan
GCS: E: 3 V:4 M:5

3. Memantau tanda-tanda

3. TD: 140/90 mmHg,

vital

Nadi 82x/menit,
Pernapasan 20x/menit,
Suhu 36,20C

4. Mengevaluasi pupil,

4. Pupil isokor dengan

catat ukuran, bentuk,

diameter 3mm kanan

kesamaan, dan reaksinya

kiri, reaksi terhadap

terhadap cahaya.

cahaya positif

5. Mengkaji fungsi bicara

5. Klien dapat

jika pasien sadar

menyebutkan namanya,

6. Meletakkan kepala pada tetapi terkadang klien


posisi agak ditinggikan

berbicara ngelantur

dalam posisi anatomi

6. Klien dapat

7. Mempertahankan

diposisikan dengan

keadaan tirah baring,

kepala ditinggikan

ciptakan lingkungan

sekitar 300

tenang, batasi aktifitas

7. Klien dipertahankan

8. Memmonitor adanya

dalam posisi tirah

perubahan mental dan

baring

kepribadian

8. Klien hanya saja

9. Memberikan oksigenasi

pernah jika berbicara

sesuai indikasi

ngelantur
9. Klien diberikan terapi
oksigen dengan nasal
kanul

2.

13

1. Mengevaluasi

1. Klien dipasang NGT

November

kemampuan makan klien.

2. Klien selalu

2016

2. Meningkatkan

didampingi oleh

kenyamanan, lingkungan

keluarga klien (istri)

yang santai termasuk

3. Karena klien sedang

sosialisasi saat makan

mengalami stress ulcer,

dengan orang terdekat

klien dipuasakan

untuk menemani klien

terlebih dahulu sampai

makan.

bilas lambung klien

3. Dengan ahli gizi,

menjadi jernih. Setelah

aturlah diet yang diberikan jernih, baru klien dapat

3.

sesuai dengan keadaan

diberikan nutrisi sesuai

klien.

anjuran ahli gizi lagi

13

1. Menggunakan teknik

lewat NGT
1. Klien dapat

November

komunikasi teraputik

berkomunikasi namun

2016

untuk mengetahui

sangat terbatas. Lebih

pengalaman nyeri pasien

banyak dijawab oleh

2. Mengobservasi keadaan

keluarga klien

nyeri nonverbal (misal:

2. Ekspresi wajah klien

ekspresi wajah, gelisah,

mulai tenang, sudah

perubahan frekuensi

tidak gelisah lagi

jantung, pernapasan, dan

3. Klien dan keluarga

tekanan darah)

mendengarkan motivasi

3. Memberikan dukungan

yang diberikan.

terhadap pasien dan

4. Ruangan klien selalu

keluarga

tenang, jika ada yang

4. Mengontrol faktor

menjenguk pun tidak

lingkungan yang dapat

banyak yang langsung

mempengaruhi nyeri

masuk ke ruang rawat

seperti suhu ruangan,

pasien sehingga tetap

pencahayaan, dan

mempertahankan

kebisingan

ketenangan ruangan

5. Mengajarkan

5. Keluarga klien selalu

penggunaan teknik non

melakukan massase di

farmakologi contohnya

daerah ekstremitas

massase di daerah

ataupun kepala klien

ekstremitas pasien

untuk mengurangi rasa


pegal atau rasa nyeri

4.

13

1. Mengkaji kemampuan

yang dirasakan
1. Klien masih tirah

November

pasien dalam mobilisasi

baring. Kekuatan otot

2016

2. Membantu untuk

pasien. Ekstremitas atas

melakukan rentang gerak

4-5, ekstremitas bawah

3. Melatih pasien dalam

4-4

pemenuhan ADL secara

2. Klien dicoba untuk

mandiri sesuai

dilakukan ROM pasif

kemampuan

pada ekstremitas bagian

4. Mendampingi dan

bawah terlebih dahulu

bantu pasien saat

3. Semua ADL masih

mobilisasi dan bantu

dibantu oleh keluarga

penuhi kebutuhan ADL

ataupun perawat

pasien

4. Membantu pasien

5. Mengajarkan pasien

saat mika-miki

dan keluarga tentang

5. Keluarga menerima

teknik ambulasi

informasi dengan baik

6. Mengajarkan pasien

6. Keluarga menerima

dan keluarga bagaimana

informasi dengan baik

merubah posisi dan

dan mencoba untuk

berikan bantuan jika

mempraktekkannya

diperlukan

terutama saat mika-miki


pasien

5.

13

1. Memantau fungsi

1. Klien masih dapat

November

kognitif

menyebutkan nama,

2016

2. Menentukan riwayat

dimana letak nyeri yang

fisik, sosial, dan

sedang dirasakan

psikologis pasien sebelum

2. Menurut keluarga

kejadian konfusi,

pasien, pasien adalah

kebiasaan dan rutinitas

pribadi yang pemarah

3. Menentukan harapan

dan pasien memiliki

perilaku yang sesuai

riwayat depresi karena

dengan status kognitif

kepergian ibunya

pasien

3. Pasien mengatakan

4. Melibatkan anggota

ingin dirawat di rumah

keluarga dalam

saja tidak ingin di

perencanaan, penyediaan

rumah sakit

dan evaluasi perawatan

4. Keluarga pasien

sesuai keinginan

selalu menemani pasien


dan memenuhi segala
kebutuhan pasien

10. Catatan Perkembangan


Nama pasien : Tn. D

No.
Dx
1.

No. Medrek

: 0001387064

Ruangan

: Azalea kamar 3.1

Tgl/jam

SOAP

Para
f

15

S: -

Novembe

O: Klien terlihat sering tidur, GCS E:3 V:4 M: 5, klien

r 2016

sudah mulai tenang, TD: 140/80 mmHg, Nadi


80x/menit, Pernapasan 20x/menit, Suhu 36,50C, Pupil
isokor dengan diameter 3mm kanan kiri, reaksi
terhadap cahaya positif, klien masih dipasang terapi
oksigen nasal kanul, klien masih tirah baring
A: Gangguan perfusi jaringan serebral

P: -Pantau tanda-tanda vital


- Pantau status neurologis pasien
- Lakukan ROM atau reposisi klien untuk mencegah
2.

15

dekubitus
S: Klien mengeluh haus

Novembe

O: Mukosa bibir klien kering, klien terlihat lemas,

r 2016

klien mengalami muntah proyektil lagi


A: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
(masalah belum teratasi)
P: - Puasakan kembali pasien hingga bilas lambung
hingga jernih
- Lakukan bilas lambung
- Jika sudah jernih lakukan test feeding terlebih
dahulu apakah klien sudah mampu mencerna nutrisi
yang diberikan secara bertahap
- Jika klien sudah mampu berikan nutrisi lewat NGT

3.

15

sesuai anjuran ahli gizi


S: -

Novembe

O: Klien terlihat tenang, klien sering tertidur, klien

r 2016

terlihat merasa terganggu karena sering cegukan


A: Nyeri akut
P: -Observasi keadaan nyeri nonverbal
-Kontrol lingkungan pasien

4.

15

-Berikan obat sesuai catatan obat pasien


S: -

Novembe

O: Klien masih tirah baring, perubahan posisi klien

r 2016

masih sebatas mika-miki


A: Hambatan mobilitas fisik
P: -Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
-

Bantu untuk melakukan rentang gerak


Latih pasien dalam pemenuhan ADL mandiri

secara bertahap sesuai kemampuan


Ajarkan pasien dan keluarga mengenai teknik
ambulasi

Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana


merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan

5.

15

S: -

Novembe

O: Klien nampak tenang, namun klien mengalami

r 2016

disorientasi tempat dan waktu


A: Konfusi kaut
P: - Memantau fungsi kognitif klien
-

Tentukan harapan perilaku yang sesuai dengan

status kognitif pasien


Pantau penyebab fisiologis peningkatan

konfusi
Libatkan anggota keluarga dalam
perencanaan, penyediaan dan evaluasi
perawatan sesuai keinginan