4.
5.
Identitas Anggota I
Nama
Jenis Kelamin
NIM
Fakultas/Jurusan
Tempat/ Tanggal lahir
Email
No. Telepon
Prestasi yang pernah
diraih
Identitas Anggota II
Nama
Jenis Kelamin
NIM
Fakultas/Jurusan
Tempat/ Tanggal lahir
Email
No. Telepon
Prestasi yang pernah
diraih
:
:
:
:
:
:
:
:
FOTO
3X4
:
:
;
:
:
:
:
:
FOTO
3X4
:
:
:
:
:
:
:
FOTO
3X4
:
Kota, Tanggal Pengisian
Menyetujui