REKAPITULASI SURVEILANS PPI

Unit :
Bulan :
Diisi oleh :
No
1

Surveilans
Kateter urin
Jumlah pemasangan kateter urin
Jumlah hari terpasang kateter urin (1a)
Jumlah infeksi (1b)
Incident Density 1b x 1000
1a

CVC
Jumlah pemasangan CVC
Jumlah hari terpasang CVC (2a)
Jumlah infeksi (2b)
Incident Density 2b x 1000
2a

Operasi
Jumlah operasi dengan luka insisi
a. Operasi bersih (3a)
b. Operasi bersih terkontaminasi (3b)
Jumlah infeksi (3c)
Incident Risk
3c
x 100
3a + 3b

Ventilator
Jumlah pemasangan ventilator
Jumlah hari terpasang ventilator (4a)
Jumlah infeksi (4b)
Incident Density 4b x 1000
4a

MRSA
Jumlah pasien baru
Jumlah screening MRSA (5a)
Jumlah MRSA positif (5b)
Persentase 5b x 100
5a

Audit Cuci Tangan

Jumlah opportunity (6a)
Jumlah cuci tangan (HR + HW) (6b)
Kepatuhan 6b x 100
6a

Surabaya, _____________
Dibuat oleh,

________________
(ICLN)

ILANS PPI

Jumlah

Mengetahui,

________________
(Head Unit)

REKAPITULASI SURVEILANS PPI

Unit :
Bulan :
Diisi oleh :
No
1

Surveilans
Kateter urin
Jumlah pemasangan kateter urin
Jumlah hari terpasang kateter urin (1a)
Jumlah infeksi (1b)
Incident Density 1b x 1000
1a

CVC
Jumlah pemasangan CVC
Jumlah hari terpasang CVC (2a)
Jumlah infeksi (2b)
Incident Density 2b x 1000
2a

Operasi
Jumlah operasi dengan luka insisi
a. Operasi bersih (3a)
b. Operasi bersih terkontaminasi (3b)
Jumlah infeksi (3c)
Incident Risk
3c
x 100
3a + 3b

MRSA
Jumlah pasien baru
Jumlah screening MRSA (5a)
Jumlah MRSA positif (5b)
Persentase 5b x 100
5a

Audit Cuci Tangan

Jumlah opportunity (6a)
Jumlah cuci tangan (HR + HW) (6b)
Kepatuhan 6b x 100
6a

Surabaya, _____________
Dibuat oleh,

________________
(ICLN)

ANS PPI

Jumlah

Mengetahui,

________________
(Head Unit)

REKAPITULASI SURVEILANS PPI

Unit :
Bulan :
Diisi oleh :
No
1

Surveilans
Kateter urin
Jumlah pemasangan kateter urin
Jumlah hari terpasang kateter urin (1a)
Jumlah infeksi (1b)
Incident Density 1b x 1000
1a

CVC
Jumlah pemasangan CVC
Jumlah hari terpasang CVC (2a)
Jumlah infeksi (2b)
Incident Density 2b x 1000
2a

Operasi
Jumlah operasi dengan luka insisi
a. Operasi bersih (3a)
b. Operasi bersih terkontaminasi (3b)
Jumlah infeksi (3c)
Incident Risk
3c
x 100
3a + 3b

Ventilator
Jumlah pemasangan ventilator
Jumlah hari terpasang ventilator (4a)
Jumlah infeksi (4b)
Incident Density 4b x 1000
4a

Surabaya, _____________
Dibuat oleh,

________________
(IPCLN)

ANS PPI

Jumlah

Mengetahui,

________________
(Head Unit)