REKAP DOKUMEN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

NO

DOKUMEN

ACUAN
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994
PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes
2008
PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

1
2
4
5

KETERANGAN
Ada

V
V
V
PENYUSUNAN DRAF
Ada

II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
III

REGULASI RS
Program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS
Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan
program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien
Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi
Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design Mutu
Pedoman Klinis , Clinical Pathway, Protokol/SPO
Sistem pencatatan dan pelaporan
Kebijakan indikator mutu dan Keselamatan pasien Rumah Sakit yang
ditetapkan
Sistem Pencatatan dan pelaporan indikator Mutu dan Keselamatan pasien
Rumah Sakit
Penetapan indikator manajerial di rumah sakit.
Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data.
Penetapan indikator sasaran keselamatan pasien di rumah sakit.
Panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan
validasi data)
SPO validasi data
Definisi sentinel
Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien.
Penetapan KTD yang harus di analisa
Definisi KNC
SK Panitia Mutu RS
Program manajemen risiko

1
2
3
4
5
6
7
8

DOKUMEN
Notulen rapat Komite/Panitia Mutu
Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien
Sensus harian
Bukti evalausi
Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas
Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil evaluasi
Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem
manajemen informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.:

Kebijakan mekanisme penyampaian informasi

NO
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

DOKUMEN
Bukti informasi yang disampaikan
Program pelatihan
Bukti pelatihan
Materi pelatihan
Kualifikasi pelatih
Evaluasi dan revisi yang dibuat
Penetapan indikator
Data yang dianalisis
Bukti implemetasi clinical pathway di rekam medis
Bukti telah dilakukan audit
Data indikator mutu
Laporan indikator mutu
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Data indikator mutu
Hasil evaluasi indikator mutu dan tindak lanjut
Hasil evaluasi indikator mutu berkala
Hasil analisis evaluasi indikator mutu
Hasil validasi data indikator mutu
Data yang disampaikan kepada publik
Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden Keselamatan Pasien
Tindak lanjut atas hasil RCA
Hasil analisis KTD dan laporannya
Laporan KNC
Hasil analisis dan tindak lanjutnya
Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Tindak lanjut dan hasilnya
Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit
Bukti-bukti perbaikan/perubahan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit
Hasil analisis upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
Analisis FMEA dan tindak lanjutnya
Analisa risk manajemen

KETERANGAN
Ada

KETERANGAN
Tidak
V

PENYUSUNAN DRAF
Tidak

KETERANGAN
Tidak

REKAP STANDAR, DOKUMEN, SASARAN TELUSUR

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
No

URAIAN

KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN

STANDAR
Standar
PMKP.1

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Acuan:
Regulasi RS:

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu

Rumah Sakit, Depkes, 1994
Program Upaya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RS

Kebijakan perencanaan, pelaksanaan,

monitoring/ pengawasan, pelaporan
program peningkatan mutu dan
Keselamatan Pasien
Dokumen:

Notulen rapat Komite/Panitia Mutu

Laporan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

Standar
PMKP.1.1.

Acuan:

PMK 1691/2011 tentang Keselamatan

Pasien RS
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan RS, Depkes 1994

Panduan Nasional Keselamatan

Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),
Depkes 2008
Regulasi RS:

Dokumen:

Standar
PMKP.1.2

Standar
PMKP.1.3.

Regulasi RS:

Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan pasien.
Laporan indikator mutu dan insiden
keselamatan pasien
Sensus harian
Notulen rapat
Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien
Penetapan prioritas kegiatan yang di
evaluasi

Dokumen:

Bukti evalausi
Bukti sasaran keselamatan pasien
merupakan prioritas

Observasi :

Ada software/program untuk melakukan

analisa data hasil evaluasi

Dokumen :

Ada anggaran untuk pengadaan

komputer, software untuk sistem
manajemen informasi program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.:

No

URAIAN

STANDAR

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Standar
PMKP.1.4.

Dokumen :

Kebijakan mekanisme penyampaian

informasi
Bukti informasi yang disampaikan

Standar
PMKP.1.5.

Dokumen:

Program pelatihan
Bukti pelatihan
Materi pelatiahn
Kualifikasi pelatih

RANCANGAN PROSES
Standar
KLINIK DAN MANAJEMEN PMKP.2.

Regulasi RS:
Dokumen:

Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design
Mutu
Evaluasi dan revisi yang dibuat

Penetapan indikator
Data yang dianalisis
Standar
PMKP.2.1.

Acuan:
Regulasi RS:

PEMILIHAN INDIKATOR
Standar
DAN PENGUMPULAN DATA PMKP.3.

PMK 1438/2010 tentang Standar

Pelayanan Kedokteran
Pedoman Klinis , Clinical Pathway,
Protokol/SPO

Dokumen:

Bukti implemetasi clinical pathway di

rekam medis
Bukti telah dilakukan audit

Regulasi RS:

Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sistem pencatatan dan pelaporan

PMKP.3.1.

Dokumen:

Data indikator mutu

Laporan

Regulasi :

Kebijakan indikator yang ditetapkan

Sistem Pencatatan dan pelaporan
indikator

PMKP.3.2.

Dokumen:

Data indikator mutu

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Regulasi :

Penetapan indikator manajerial di rumah

sakit.
Sistem pencatatan, pelaporan dan
analisa data.

Dokumen:

Data indikator mutu

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

No

URAIAN

STANDAR

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Regulasi

PMKP. 3.3.

Penetapan indikator sasaran

keselamatan pasien di rumah sakit.
Panduan Sistem pencatatan, pelaporan
dan analisa data.

VALIDASI DAN ANALISIS

DARI INDIKATOR
PENILAIAN

Standar
PMKP.4.

Dokumen:

Data indikator mutu

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Regulasi :

Panduan sistem pencatatan dan

pelaporan indikator (termasuk analisa
dan validasi data)

Dokumen:

Data indikator mutu

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Elemen
Penilaian
PMKP.4.1.

DOKUMEN

Data indikator mutu

Hasil evaluasi berkala

Standar
PMKP.4.2.

Dokumen :

Hasil analisis evaluasi

Standar
PMKP.5.

Regulasi :

SPO validasi data

Dokumen :

Hasil validasi data

Regulasi :

SPO validasi data

Dokumen :

Hasil validasi data

Standar
PMKP.5.1.

Data yang disampaikan kepada publik

Standar
PMKP.6.

Regulasi :

Definisi sentinel
Panduan Sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien.

No

URAIAN

STANDAR

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Dokumen :

Hasil Root Cause Analysis mengenai

adanya Insiden Keselamatan Pasien

Tindak lanjut atas hasil RCA

Standar
PMKP.7.

Regulasi :

Penetapan KTD yang harus di analisa

Panduan Sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien

Standar
PMKP.8.

Dokumen :

Hasil analisis KTD dan laporannya

Acuan:

PMK 1691/2011 tentang Keselamatan

Pasien
RS Nasional Keselamatan
Panduan

Regulasi RS :

Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),

Depkes
2008
Panduan Sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien
Definisi KNC

MENCAPAI DAN
MEMPERTAHANKAN
PENINGKATAN

Standar
PMKP.9.

Dokumen :

Laporan KNC
Hasil analisis dan tindak lanjutnya

Regulasi RS :

Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan
Pasien
Sakit
Laporan bulanan
danRumah
analisis

Dokumen :
Bukti-bukti
perbaikan

Standar
PMKP.10.

Standar
PMKP.11.

peningkatan mutu dan keselamatan

pasien
Tindak lanjut dan hasilnya

Regulasi RS:

Program peningkatan mutu pelayanan

rumah sakit
SK Panitia Mutu RS

Dokumen :

Laporan pelaksanaan kegiatan upaya

peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit
Bukti-bukti perbaikan/perubahan
Hasil analisis

Regulasi RS :

Program manajemen risiko

Dokumen:

Analisis FMEA dan tindak lanjutnya

Analisa risk manajemen

SUR
IEN
SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS
Ketua dan anggota
Komite/Tim/Panitia
Mutu dan Keselamatan
Pasien

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
Panitia Mutu dan
Keselamatan Pasien

Kepala unit kerja

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
Panitia Mutu dan
Keselamatan
Pasien
Seluruh
staf RS/pekerja
dalam lingkungan RS
terkait
Kepala
unit kerja
sasaran
keselamatan pasien

Pimpinan RS

Ketua dan anggota

Panitia Mutu dan
Keselamatan Pasien
Kepala unit kerja

KET.

SASARAN TELUSUR

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Pimpinan RS
Manajer SDM
Kepala unit diklat
Ketua dan anggota
panitia
mutu
dan
keselamatan pasien

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu
Kepala unit kerja

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Kepala unit kerja

KET.

SASARAN TELUSUR

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Kepala unit kerja

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Kepala unit kerja

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Kepala unit kerja

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Kepala unit kerja
Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Kepala unit kerja
Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien

Ketua dan anggota

Pimpinan
RS
panitia
keselamatan
pasien

KET.

SASARAN TELUSUR

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia keselamatan
pasien

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia keselamatan
pasien

Ketua dan anggota

panitia
Pimpinan
mutuRS
dan
keselamatan pasien

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien

KET.