LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

*Bacalah dengan teliti.

Para Pasien dan Keluarga Pasien yang sangat saya hormati,
Kami adalah tim riset/ penelitian yang berasal dari Fakultas Kedokteran Universitas
Tanjungpura Pontianak, berkosentrasi di bidang neurobehavior dan neurokognisi bermaksud
mengadakan penelitian dengan tema:
Skrining Risiko Dementia dan Alzheimer pada Pasien Dewasa Madya dan Lanjut
(Studi Survey).
Tujuan riset ini adalah sebagai skrining/ deteksi awal terhadap ada tidaknya risiko
demensia (pikun) pada pasien yang mengalami faktor risiko demensia tersebut. Studi ini bersifat
ilmiah dan digunakan untuk kepentingan ilmiah yang dapat bermanfaat bagi masyarakat
khususnya di Kalimantan Barat. Tidak ada intervensi yang akan diberikan, hanya deteksi dini
dengan cara pengisian lembar pertanyaan sesuai yang diperintahkan kepada calon responden.
Berdasarkan hal tersebut kami bermaksud meminta kesediaan para calon responden
untuk menjadi responden penelitian ini, keikutsertaan ini bersifat tidak memaksa dan identitas
Anda dirahasiakan. Jika Anda bersedia, maka Anda akan menandatangani lembar persetujuan
(Informed consent) ini dan akan menerima hak dan kewajiban dalam penelitian ini.
Hak responden adalah: identitas dirahasiakan kecuali untuk keperluan riset, seluruh
responden mendapatkan pendampingan selama proses skrining, dan dapat mengajukan
keberatan jika tidak bersedia menjadi responden. Kewajiban responden adalah: mengisi lembar
pertanyaan sesuai perintah yang tertulis.
Partisipasi Anda sangat kami hargai untuk itu kami ucapkan terima kasih.

Pontianak,
Peneliti

Ns. Arina Nurfianti, M.Kep

NIP 198508122014042001

LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

Setelah menerima penjelasan tentang tujuan dan sasaran penelitian yang disampaikan
oleh peneliti, maka dengan ini saya/ saya sebagai caregiver calon responden bersedia
untuk menjadi subjek penelitian tentang Skrining Risiko Dementia dan Alzheimer pada
Pasien Dewasa Madya dan Lanjut (Studi Survey).
Persetujuan ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Pontianak,

Maret 2016

Nama Responden/ Caregiver yang mewakili

(

Kode Responden

Alamat Rumah

KODE RESPONDEN :
TANGGAL PENGISIAN:

Assalamualaykum wr.wb
Salam sejahtera
Mohon diberikan keterangan yang sejujurnya sesuai perintah.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Jenis Kelamin
Usia Anda saat ini
Pendidikan terakhir yang diselesaikan.
Suku/ Etnis .
Riwayat dan lama pekerjaan ..
Berapakah rata-rata perkiraan durasi tidur Anda dalam semalam? .
(<=6 jam, 7 jam, >= 8 jam, atau alternative jam lain)
7. Apakah Diagnosis Penyakit saat ini?
8. Sudah berapa lama memiliki diagnosis penyakit ini?
9. Apakah pengobatan penyakit dilakukan secara teratur?
10. Apakah Anda memiliki riwayat merokok?
11. Jika Ya sudah berapa lama?

TERIMA KASIH

ANGKATLAH TANGAN KIRI ANDA

MINI-COG
Panduan
1. Minta responden untuk
memperhatikan anda, dan
minta responden
mengulang 3 variasi kata.

Instruksi
(pilih salah satu dari variasi
berikut)
Variasi 1
- Pisang
- Matahari

Justifikasi
a. Benar 3 kata
b. Benar 1-2 kata
c. Tidak satupun

Kursi

Variasi 2
- Desa
- Dapur
- Bayi
2. Mintalah responden
menggambar jam yang
menunjukkan pukul 11
lebih 10 menit pada image
lingkaran kosong sudah
tersedia
(CLOCK DRAW TEST/
CDT)

Gambarlah angka sesuai arah

jam dinding, lalu buatlah arah
jarum jam yang menunjukkan
pukul 11 lebih 10 menit (di
angka 11 &2)

a. Normal CDT
b. Abnormal CDT

3. Mintalah responden

Variasi 1
- Pisang
- Matahari
- Kursi

a. Benar 3 kata
b. Benar 1-2 kata
c. Tidak satupun

menyebutkan kembali 3
kata seperti perintah
pertama

Variasi 2
- Desa
- Dapur
- Bayi

Skoring:
Jika mampu menyebutkan 3 kata dgn benar
= Negatif Kerusakan Kognitif
Jika mampu menyebutkan 1-2 kata benar + normal CDT = Negatif Kerusakan Kognitif
Jika mampu menyebutkan 1-2 kata benar + abnormal CDT = Positif Kerusakan Kognitif
Tidak ada kata yang benar
= Positif Kerusakan Kognitif

CLOCK DRAWING TEST

Tanggal:

Universitas Tanjungpura

Universitas Tanjungpura