Anamnesis

Miofuncional
Nombre:_________________________________________________________________
ALERGIAS: ____________________
Diagnstico:
________________________________________________________________________ Edad:
_______________
1. Motivo de consulta
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________________________________________
2. Antecedentes heredofamiliares
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________________________________________
3. Tratamiento odontopeditrico
____________________________________________________________________________________________
________________________
4. Antecedentes Patolgicos
Asma

Adenoides

Rinitis
Tabique

Amigdalitis
Resfros

Dolor de
hombros
Cornetes
Sinusitis

Dolor de
Espalda
Dolor de odos
Alergias:

5. Hbitos Orales
Succin
digital
Succin
lingual

Succin labial
Lleva objetos a la
boca

Ronca

Bruxismo

Respiracin
Oral

Onicofagia

Sbana
Chupn:

6. Alteraciones del Habla

El desarrollo de Lenguaje fue dentro de los parmetros normales?

_________________________________________
______________________________________________________________________________________________
________________________
Problemas fonitricos?
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
________________________
Actualmente presenta problemas articulatorios?
_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
________________________

7. Hbitos Alimenticios
I.

Alimentacin materna: Si___ No___

Periodo:_________________________________________________________________
a) Formula: Si ___ No ___ Por qu?
____________________________________________________________________

Anamnesis Miofuncional 1

[Escriba
texto]

II.
III.
Si
N
o

b) Ablactacin: _____________________________ Alimentos:

_______________________________________________
Utensilios: Bibern:_________________ Cuchara: ____________ Popote:______________
Taza:________________
Preferencia: Alimentos solidos: _________________________
_____________________________

Salad
o

Si
No

Dulc
e

Si
No

Ctric
o

Si
N
o

Amarg
o

Si
N
o

Caldo
s

Si
N
o

Alimentos Lquidos:

Acido

IV.
ltades alimentacin:
____________________________________________________________________________

Dificu

a) Bebe lquidos entre comidas?

_________________________________________________________________________
b) Come rpido o lento?
__________________________________________________________________________________
c) Traga sin masticar adecuadamente? Si ___ No___ Realiza movimientos de cabeza?
Si __ No__
d) Hace ruidos al masticar?___________________________ Dolor al masticar?
___________________________