Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA PANCOR

No. Izin : 1938/503/PP.II.50.A8/04/2015


JL. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

KUESIONER PENILAIAN KINERJA PERAWAT


Pegawai Yg dinilai :

Penilai

:.

Jabatan

:.

Jabatan

:.

Unit Kerja

:.........

Unit Kerja

:................

Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda () pada pilihan pernyataan yang menurut bapak/ibu/saudara/i sesuai dengan kenyataan
yang bapak/ibu/saudara/i amati
Tiap pernyataan hanya mempunyai satu jawaban
Bacalah pernyataan dengan baik sebelum menjawab
Pilihan jawaban :
TP : tidak pernah, artinya pernyataan tersebut tidak pernah dilakukan sama sekali
J : jarang, artinya pernyataan tersebut jarang dilakukan (lebih sering tidak dilakukan)
S : sering, artinya pernyataan tersebut sering dilakukan (jarang tidak dilakukan)
SL
: selalu dilakukan, artinya pernyataan tersebut selalu dilakukan (tidak pernah tidak dilaukan)
No
A.
1
2
3
4
5
6
B.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

PERNYATAAN
Sikap Kerja
Datang 15 menit sebelum jadwal shift
Sering menukar jadwal jaga dengan perawat lain
Disiplin dalam bekerja
Melakukan kerjasama antar tim
Memiliki cara berkomunikasi yang baik dengan teman sejawat
Mengerjakan semua tugas yang diberikan kepala rangan
Kinerja Pelayanan
Memiliki cara berkomunikasi yang baik dengan pasien atau keluarga pasien
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien baru*
Melakukan pengkajian keperawatan
Menetapkan diagnosa keperawatan sesuai masalah yang dirumuskan
Menyusun rencana keperawatan berdasarkan data hasil kajian keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan berdasarkan SPO
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan berdasarkan tujuan
Mengutamakan keselamatan klien dalam membrikan asuhan keperawatan
Menyusun rencana pulang berdasarkan asuhan keperawatan*
Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
Mencatat semua data pasien ke dalam buku register
Melakukan tindakan keperawatan dengan cermat
Melengkapi administrasi pasien pulang*
Menanyakan identitas pasien setiap melakukan tindakan
Mendengarkan setiap keluhan pasien
Mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan
Memberikan penjelasan kepada pasien sebelum melakukan tindakan

T
P

SL

18 Melibatkan pasien/keluarga dalam melaksanakan asuhan keperawatan


19 Melaksanakan pendidikan kesehatan kepada setiap pasien yang akan pulang
20 Melakukan operan dengan penanggung jawab shift sebelumnya
21 Mengikuti setiap pertemuan yang diadakan di ruangan
22 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik
23 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan laboratorium
26 Menyiapkan pasien untuk persiapan operasi
C. Mutu Pelayanan
1
Kepatuhan terhadap SPO
2
Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
3
Melakukan pengkajian resiko pasien jatuh
4
Tidak pernah melakukan kesalahan pemberian obat
5
Kepatuhan menulis insiden ke dalam buku laporan klinis
* Tidak diisi oleh IGD
Catatan (Kekurangan dan Kelebihan Pegawai ):

Terimakasih atas partisipasi anda


Jawaban saudara turut membantu upaya peningkatan mutu layanan keperawatan kita

Diisi oleh Devisi Keperawatan


Jumlah
Interpretasi
TP
J
S
SL
Total
Akhir
(Total/1,48)