SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
T.Tanggal Lahir
Umur
Pekerjaan
Alamat

: Heza Laia (A.Desi Laia)

: Hilinam Zaua, 12 Oktober 1972
: 44 Tahun
: Petani
: Desa Hutari / Bintang Kec. Sidikalang

Nama
T. Tanggal Lahir
Umur
Pekerjaan
Alamat

: Ferlina Limbong (I.Desi)

: Binjai, 09 September 1970
: 46 Tahun
: Ibu Rumah Tangga
: Desa Hutari / Bintang Kec. Sidikalang

Dengan ini kami kedua orang tua yang namanya tertera diatas, menyatakan bahwa nama yang
tertera di bawah ini :
Nama
T. Tanggal Lahir
Umur
Pekerjaan
Alamat

: Dirmanto Laia
: Medan, 9 Oktober 1997
: 19 Tahun
: Petani
: Desa Hutari / Bintang Kec. Sidikalang

Nama
T. Tanggal Lahir
Umur
Pekerjaan
Alamat

: Junika Sianipar
: Lau Baleng, 02 Juni 1999
: 17 Tahun
: Petani
: Desa Lau Baleng, Kec. Lau Baleng Kab. Karo

Sesudah melaksanakan pemberkatan nikah di Gereja BNKP Moria Sidikalang pada tanggal
12 September 2016, kami kedua orang tua berjanji bahwa anak kami yang namanya tersebut di atas
akan mengikuti sekolah persiapan sidi di Gereja BNKP Moria Sidikalang, sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di Gereja BNKP Moria Sidikalang.
Demikian surat pernyataan ini kami perbuat tanpa paksaan dari pihak manapun, agar dapat
dipergunakan bila mana perlu.

Sidikalang, 07 September 2016

Yang membuat pernyataan
Orang Tua

Ferlina Limbong

Heza Laia